АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эндокринная система. Сахарный диабет

Морфологическое выражение запрограммированной клеточной гибели. Процесс при котором внутренние или внешние факторы активируя генетическую программу приводят к гибели клетки её эффективному удалению из ткани. При а сохраняется целостность мембраны. Происходит дрорбление клеток образуются апоптемотозные тельца Морфологически это единичные клетки окружённые мембраной, которые тут же фагоцитируютсяч макрофагами При этом выводятся из организма дефектные клетки Апоптоз - постоянный контроль за размером клетки, При торможении апоптоза происходит накопление клеток – опухолевы рост, при активации атрофия. А- многоэтапный процесс

1 этап- приём сигнала предвестника гибели клетки, из недр самой клетки или поступающей извне. Сигнал воспринимается рецептором,, подвергается анализу, передаётся молекулам посредникам и достигает ядра. Там происходит включение программы на самоубийство путём активации летальных геном или репрессии антилетальных генов. Апоптоз связан с протеолитической активацией каскада каспаз- протеаз которые расщепдяют белки после остатков аспарагиновой кислоты. Каспазы активируются прокаспазами расщепляются антиапоптозные белки, подвергаются протеолизу ингибито ДНКазы ответственный за фрагментизацию ДНК. При апоптозе ингибитор с участием каспаз3 или 7 инактивируется и свободная ДНКаза, вызывая межнуклеосомальные разрывы храматина, ведет к образованию фрагментов ДНК. Гидролиз белков – ламинов приводит к разрушению цитоскелет, иниктивации и нарушению регуляции белков, участвующих в репарации ДНК, сплайсинге с М РНК, репликации ДНК Мишенью каспаз является АДР- рибоза- полимераза, фермент участвующий в репарации ДНК. Донором рибозы является NAD Её активность возрастает в 500 раз при связывании с участками разрыва ДНК Апоптотическая гибель клетки, сопровождается расщеплением фермента каспазами, Активация его при массивных разрывах ДНК, снижает содержание ДНК, снижается гликолиз, гипоксия, некроз клетки.

Эндокринная система. Сахарный диабет.

Сахарный диабет — это основная эндокринная пато­логия у людей пожилого и старческого возраста и встре­чается в 8-10 раз чаще, чем у молодых. Сахарный диабет возникает вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина в организме, который приводит к нарушению всех видов обмена, в первую очередь — углеводного.

Для сахарного диабета пожилой возраст является фактором риска. Большое значение в развитии сахарного диабета имеют наследственные факторы, ожирение, отмеченное у большинства больных.

У гериатрических пациентов наблюдается, как пра­вило, II тип диабета — инсулиннезависимый. Развивающиеся в процессе старения метаболические сдвиги создают предпосылки для возникновения диабета. Сахарный диабет в пожилом возрасте развивается не вследствие дефицита инсулина, а на фоне высокой секреции его, т.е. относительной инсулиновой недостаточности. Существенная роль в формировании относительной инсулиновой недостаточности принадлежит контринсулярным гормонам — АКТГ, СТГ, уровень которых в процессе старения повышается из-за повышенной активности гипоталамо-гипофизарной системы, снижению утилизации глюкозы тканями в связи с тем, что в старости падает количество инсулинорецепторов в клетках. Кроме того, в крови больных сахарным диабетом появляются антитела к инсулиновым рецепторам, в связи с чем снижается метаболический эффект инсулина.

Возникновение сахарного диабета у пожилых медленное, клиническое течение атипично и малосимптомно, что приводит к существованию латентной и легкой форм заболевания в течение нескольких лет без характерных для диабета клинических проявлений, поэтому сахарный диабет у пожилых часто диагностируется случайно и несвое­временно. Манифестация сахарного диабета происходит чаще всего на фоне психической или физической травм, простудных заболеваний, гипертонического криза, инфаркта миокарда, инсульта.

У пожилых людей часто отсутствуют основ­ные симптомы сахарного диабета:жажда, сухость во рту, похудение, полиурия. Чаще наблюдаются су­хость кожи, зуд гениталий, склонность к гипогли­кемии с дезориентацией и нарушениями речи, общая слабость и утомляемость.

Среди сосудистых поражений преобладает макроангиопатия в виде прогрессирующих атеросклеротических изменений сосудов сердца, головного мозга, нижних ко­нечностей, поэтому ишемическая болезнь сердца, облитерирующий атеросклероз ниж­них конечностей у людей пожилого возрас­та, страдающих сахарным диабетом, дают больше осложнений, течение этих заболеваний более тяжелое. Инфаркт миокарда чаще встречается среди больных сахарным диабетом.

Специфическим осложнением сахарного диабета являются микроангиопатии, которые развиваются у пожилых людей раньше, чем у молодых. Сахарный диабет занимает второе место среди причин слепоты из-за развития ретинопатии. У лиц пожилого возраста снижение остроты зрения может быть первым признаком сахарного диабета. У больных сахарным диабетом в старших возрастных группах часто отмечается диабетическая нефропатия. При сахарном диабете у пожилых имеется наклонность к развитию хронического пиелонефрита. Частота диабетической полинейропатии нарастает с увеличением возраста больных и длительности диабета. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности (по типу «носков и перчаток»), снижение или отсутствие коленных, ахилловых рефлексов.

Одним из грозных осложнений сахарного диабе­та является синдром диабетической стопы (СДС). Сестринский уход за больными с СДС имеет ряд спе­цифических особенностей. Медсестра должна научить больного и его родственников правилам такого ухода:

- обучить комплексу гимнастики для ног (сгибать и разгибать пальцы стопы, попеременно поднимать (отрывать от пола) пятку и носок, приподняв пятки, отводить их в стороны, приподняв носки, отводить их в стороны, делать стопой кру­говые (вращательные) движения сначала по, а затем против часовой стрелки, сгибать и разгибать ноги в голеностопном суставе, носками стоп писать в воздухе циф­ры. Каждое упражнение выполняется по 10 раз.

- ежедневно осматривать стопы: пальцы, ногтевые пластинки, межпальцевые промежутки, подошвен­ную поверхность; ежедневно ощупывать стопы для определения их температуры, степени чувствительности, наличия па­тологических изменений (гиперкератоз, потертости и т. д.);

- ежедневно мыть ноги теплой водой; стопы и межпальцевые промежутки промокать мяг­ким полотенцем, не допуская грубого растирания, повреждающего размокшую кожу; кожу стоп за исключением межпальцевых проме­жутков после промокания смазывать нежирными кремами;

- ногти на ногах подстригать прямо, не закругляя углы (это препятствует врастанию ногтей);

- не ходить босиком, так как из-за сниженной чув­ствительности стоп они легко подвергаются терми­ческому и механическому повреждению; не пользоваться горячими грелками для ног, не греть ноги у огня и обогревательных приборов;

- при возникновении потертостей, опрелостей, пузы­рей срочно обратиться к медицинскому работнику, не прибегая к самолечению, так как это может при­вести к осложнениям.

Рекомендации по подбору обуви:

■ обувь не должна быть тесной;

■ обувь должна быть изготовлена из мягкой натураль­ной кожи или войлока;

■ обязательно применение индивидуальных корриги­рующих стелек;

■ носить с обувью хлопчатобумажные носки без ре­зинки.

Если у больного ампутирована конечность, то план ухода включает следующие моменты:

1. Обучение пациента ходьбе на протезе и приемам са­мообслуживания.

2. Обучение больного уходу за кожей культи.

3. Разъяснение необходимости более тщательного ухо­да за другой конечностью.

4. Проведение с больным повторных бесед о необходи­мости контроля уровня сахара, соблюдения диеты и ведения соответствующего образа жизни.

5. Осуществление социально-психологической поддерж­ки больного.

6. Взаимодействие с родными и близкими больного, обучение их приемам ухода и неотложной помощи, а также разъяснение особенностей общения с больным.

Острые осложнения при сахарном диабете — это раз­витие коматозных состояний, которые протекают зна­чительно тяжелее, чем у молодых. Смертность при диа­бетической коме растет с увеличением возраста: если среди лиц 40-50 лет умирает каждый четвертый боль­ной, то старше 70 лет — каждый второй.

Основное осложнение диабета у пожилых — гипо­гликемия.

Причины развития гипогликемического состояния:

прием избыточных доз инсулина или таблетированных сахароснижающих препаратов; недостаточная калорийность пищи или пропуск в приеме пищи; интенсивная физическая нагрузка (у пожилых эта причина бывает редко).

Симптомы: чрезмерная потливость, чувство голо­да, раздражительность (в некоторых случаях даже аг­рессивность), дрожь, головокружение и головная боль, снижение концентрации внимания. Если своевременно не оказать помощь, то у больного может развиться ко­матозное состояние (гипогликемическая кома).

Тактика при гипогликемическом состоянии: уложить больного; дать выпить теплый сладкий чай или стакан фрук­тового сока с чем-то сладким (мед, шоколад, слад­кая булочка); затем обеспечить прием медленно всасывающихся углево­дов (рис, макаронные изделия и т. д.). Если у больного развилась гипогликемическая кома: внутривенное введение 20-40 мл 40% глюкозы.

Диабетический кетоацидоз. Кетоацидоз развивается сравнительно редко, однако сахарный диабет резко обостряется, вплоть до развития диабетической комы, при нарушении мозгового кровообращения, инфаркте миокарда, инфекции, интоксикации, физической или психической травме и т. п.

Этиология: лечение неадекватно низкими дозами инсулина; избыточное употребление углеводов и жиров; инфекции и интоксикации.

Жалобы. Симптоматика развивается постепенно, в течение часов и дней. Появляется или нарастает сла­бость, головная боль, снижается аппетит, усиливаются сухость во рту и жажда, появляются тошнота и рвота. Если лечение своевременно не начато, рвота становит­ся многократной, появляются боли в животе. Больной становится сонливым, развивается коматозное состояние. Кожные покровы бледные, сухие; пульс частый, гипотония; язык сухой, мягкие глазные яблоки; редкое шумное дыхание Куссмауля; запах ацетона в выдыхаемом воздухе.Больной нуждается в срочной госпитализации, так как выведение из комы проводит­ся только в условиях стационара под контролем уровня глюкозы в крови.

Лечение сахарного диабета. Лечение больных сахарным диабетом старших возрастных групп должно быть комплексным, строго индивидуализированным и основываться на следующих принципах — диетотерапия, применении меньших, чем у молодых, доз препаратов, должно включать применение гиполипидемических средств, ангиопротекторов (курантил, трентал).

Лечение больных сахарным диабетом по­жилого и старческого возраста предполагает следующие основные цели:

■ облегчить симптомы этого заболевания;

■ насколько возможно улучшить течение сопутствую­щих заболеваний и улучшить качество жизни больных.

Диета с исключением легкоусвояемых углеводов (сахар, варенье, шо­колад, мороженое, сладкие ягоды и фрукты), резким ог­раничением жиров. Питание дробное, 5-6-разовое. В рацион включаются овсяная, гречневая каши, творог, кефир, капуста, свекла, растительные жиры. У 80-90% больных пожилого и старческого возрас­та ожирение является частым спутником сахарного ди­абета. Принципиальным подходом к терапии этих боль­ных является уменьшение массы тела до «идеальной». Снижение поступ­ления энергии обеспечивается за счет ограничения уг­леводов и жиров.

Если при соблюдении диетического режима компенсация углеводного обмена не достигается, то целесообразно назначать пероральные сахароснижающие препараты: препараты сульфанилмочевины в виде монотерапии или в сочетании с бигуанидами. Использование препаратов сульфанилмочевины (гликлазид, глибенкламид, предиан) основано на стимулирующем влиянии их на секрецию эндогенного инсулина. Механизм действия бигуанидов (метформин, адебит, глюкофаж) заключается в повышении утилизации глюкозы мышечной тканью путем усиления анаэробного гликолиза, подавлении глюконеогенеза и гликолиза в печени, Бигуаниды, способствуя утилизации глюкозы, при длительном применении приводят к снижению массы тела, уровня триглицеридов и холестерина. Применение комбинированной терапии препаратами сульфанилмочевины и бигуанидами позволяет использовать минимальные дозы препаратов при максимальном сахароснижающем эффекте их.

Лечение противодиабетическими препаратами и инсулинотерапия проводятся по тем же принципам, что и у молодых, достаточно часто лицам с диабетом второ­го типа инсулин все же назначается: при наличии про­тивопоказаний к назначению бигуанидов, резистентности к пероральным сахароснижающим препаратам, склон­ности к кетоацидозу и поздних осложнениях диабета, при оперативных вмешательствах, тяжелых сопутствующих заболеваниях и т.д.

При сахарном диабете у больных пожилого и старческого возраста показано применение лекарственных растений, оказывающих сахароснижающее действие: листья и плоды черники, земляники, лавровый лист. Растения, обладающие сахароснижающими свойствами, чаще используются в виде сборов.

Необходимость подчинения жизни больного сахарным диабетом определённому лечебно-профилактическому режиму очевидна. Большинство больных это хорошо понимают и такой режим соблюдают, что и позволяет им практически нормально жить и трудиться долгие годы. Вместе с тем нормальный образ жизни и трудовой деятельности бывает иногда сопряжен с ситуациями, требующими подчас внесения изменений в уже привычный и обязательный для больного режим. В большей или меньшей мере они сказываются на течении заболевания и могут быть причиной тяжёлых его осложнений (диабетической и гипогликемической комы и др.). Если все же возникают ситуации “повышенного риска” для больного сахарным диабетом, необходимо так изменить свой повседневный лечебно-профилактический режим, чтобы предотвратить или свести к минимуму возможные отрицательные последствия.

Например: поездка (командировка, на отдых, по личным делам и др.). Особые трудности возникают у больных тяжёлой формой диабета, вводящих инсулин. Прежде всего эти трудности связаны с введением инсулина и организацией питания. В период поездки больной не должен сколько-нибудь существенно изменить обычные дозировки, вид и время введения инсулина. По возможности следует пользоваться такими видами транспорта и таким его расписанием, которые бы минимально нарушали привычный режим (избегать поездок с прибытием в пункт назначения в ночное время или отъезда в это время). При поездках на небольшие расстояния можно пользоваться железнодорожным транспортом, как наиболее стабильным или автотранспортом (особенно в летний период). При переездах на дальние расстояния предпочтение отдавать самолёту с коррекцией дозы вводимого инсулина, добавляется дополнительная подколка простого (короткого) инсулина из расчёта: 2% от суточной средней дозы, умноженное на разницу часов. Эта дополнительная подколка делается в самолёте. Оптимальный вариант поездки такой, при котором отъезд в вечернее время, а приезд в пункт назначения утром. В случае прибытия на железнодорожный или автовокзал, аэропорт целесообразно обратиться в круглосуточно работающие там медпункты и, предъявив карточку больного, самому или при помощи дежурного медицинского работника сделать себе инъекцию. Так же следует поступить, обратившись в процедурный кабинет ближайшей поликлиники, если на вокзале нет медпункта. Перед инъекцией надо убедиться в наличии поблизости работающего предприятия общественного питания. На случай отсутствия такой возможности при себе необходимо иметь заранее приготовленную еду. При поездке поездом лучше сделать утреннюю инъекцию непосредственно в нём. Для этого можно воспользоваться портативной укладкой или шприц-ручкой. Строго соблюдать правила стерильности и чистоты! Очень важно, отправляясь в любую поездку, иметь запас инсулина и игл (1-2 запасных шприца). При отсутствии чистого этилового спирта можно пользоваться продающимся в аптеке борным спиртом.

Вторая проблема - питание. Как и в обычных условиях, оно должно быть 4-5-6 -разовым и строго сочетаться по времени приема и энергетической ценности с дозировкой, максимумом и продолжительностью действия инсулина. Обязательное для больного, вводящего инсулин, правило - иметь при себе немного еды, приобретает исключительное значение и должно с особой тщательностью соблюдаться в период поездки и пребывания в других городах. Всегда иметь при себе бутерброд, печенье, вафли или несколько кусочков сахара. Без них - не выходить из дома, гостиницы! Необходимо помнить о возможности гипогликемии, которая может быстро привести к потере сознания.

Больной диабетом должен помнить, что строгое соблюдение всех указаний врача предохранит его от осложнений и улучшит течение сопутствующих заболеваний.

Заболевания щитовидной железы

Болезни щитовидной железы по частоте у больных пожилого возраста среди эндокринных заболеваний находятся на втором месте после сахарного диабета. В процессе старения в щитовидной железе происходят структурные изменения, уменьшается ее масса, нередко обнаруживаются кисты щито­видной железы.

Дата добавления: 2014-05-16 | Просмотры: 2326 | Нарушение авторских прав