Подпеченочная желтуха
Обусловлена нарушением оттока желчи вследствие механического препятствия во внепеченочных желчевыводящих путях:
· камнем при ЖКБ
· опухолью головки поджелудочной железы
· стриктуры протоков.
Происходит регургитация желчи в синусоидах. Характерен оливковый оттенок кожи. В крови повышается уровень прямого билирубина, стеркобилин в кале отсутствует, кал светлый; в моче нет уробилиногена, но много прямого билирубина – моча темная.
При ультразвуковом исследовании выявляется причина желтухи камень в желчном протоке, опухоль.
Синдром холестаза – это клинико-лабораторный симптомокомплекс, обусловленный недостаточным выделением всех или основных компонентов желчи.
Формы холестаза:
· парциальный – уменьшается объем секретируемой желчи, нарушается выведение всех ее компонентов.
· диссоциированный – задерживаются только отдельные компоненты; выведение билирубина может быть нормальным, соответственно холестаз не является аналогом желтух
· тотальный холестаз – нарушается поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.
В зависимости от морфологического уровня, на котором происходит нарушение выделения желчи, холестаз бывает:
· внутрипеченочный
· внепеченочный
Патогенетические механизмы внутрипеченочного холестаза:
· нарушение образования желчных кислот из холестерина в гладкой эндоплазматической сети гепатоцитов с задержкой их выделения в желчные капилляры – интралобулярный холестаз. Бывает при гепатитах, холестазе беременных
· нарушение оттока желчи вследствии обструктивно-воспалительных процессов в портальных полях – экстралобулярный холестаз - при гранулематозах, саркоидозе, туберкулезе печени, лимфогранулематозе, первичном билиарном циррозе.
· повышение проницаемости желчных капилляров, что ведет к потере жидкости, сгущению желчи, образованию желчных тромбов, регургитации желчи в синусоиды, бывает при вирусных, медикаментозных гепатитов.
· повышение проницаемости мембран гепатоцитов с регургитацией желчи в синусоиды, затем – в кровоток – при гепатитах.
· разрывы желчных капилляров вследствие некроза печеночных клеток с последующей регургитацией желчи в синусоиды при циррозах печени.
Внепеченочный холестаз
Обусловлен нарушением оттока желчи вследствие механического препятствия во внепеченочных желчных протоках.
Возможные причины:
· конкременты при ЖКБ
· сдавление протоков опухолью, увеличенным лимфоузлом в области ворот печени
· острый и хронический панкреатит
· опухоль головки поджелудочной железы
· заболевания ДПК – стеноз сфинктера, стеноз и опухоль большого дуоденального соска, опухоль и дивертикулы.
Клинические проявления синдрома холестаза могут быть представлены несколькими симптомокомплексами.
- Симптомы, обусловленные избыточным поступлением желчи в кровь.
- кожный зуд, чаще ночью, после ванны; на коже следы расчесов
- желтуха
- на коже – ксантомы и ксантелазмы
- -проявления токсического воздействия компонентов желчи на органы и ткани:
-Брадикардия, гипотония
-Язвы в желудочно-кишечном тракте
Почечная недостаточность – гепаторенальная анурия
- Симптомы, связанные с уменьшением поступления желчи в кишечник:
· нарушение переваривания жиров (жировая диспепсия)
· нарушение всасывания жирорастворимых витаминов – гиповитаминоз К – геморрагический синдром
· гиповитаминоз Д – оссалгии, остеопороз, спонтанные переломы.
3. Симптомы, обусловленные токсическим воздействием компонентов желчи на гепатоциты – признаки печеночно-клеточной недостаточности.
Лабораторная диагностика синдрома холестаза
· повышение содержания в сыворотке крови компонентов желчи:
- холестерина
- фосфолипидов
- β-липопротеидов
- прямого билирубина
- желчных кислот
· повышение уровня ферментов маркеров холестаза:
- щелочной фосфатазы
- 5-нуклеотиды
- лейцинаминопептидазы
- γ-глутамилтрансферазы
Инструментальная диагностика
Ее цель – определение причины холестаза, уровня препятствия оттоку желчи:
· УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы
· холангиография – инфузионная или ретроградная эндоскопическая
· эзофагогастродуоденоскопия для выявления заболевания ДПК
· компьютерная томография печени, поджелудочной железы для диагностики опухолей
· лапароскопия с биопсией – для верификации заболеваний печени.
Синдром портальной гипертензии – это симптомокомплекс, обусловленный повышением давлением в бассейне воротной вены, вследствие нарушения кровотока различного происхождения и локализации в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вены.
В зависимости от уровня васкулярного блока в портальной системе портальная гипертензия бывает:
· предпеченочная – при локализации препятствия кровотока в стволе воротнйо вены и ее крупных ветвях (тромбозы, аневризмы, пилефлебит).
· постпеченочная – при локализации препятствия во внебрюшинных отделах печеночных вен или в нижней полой вене выше места впадения в нее печеночных вен – болезнь Бадда – Киари, констриктивный перикардито, тромбоз и сдавление нижней полой вены.
Эти формы портальной гипертензии встречаются редко, диагностируются при ангиографическом исследовании манометрии.
Внитрипеченочная форма портальной гипертензии наиболее распространена.
Она обусловлена препятствием кровотоку в самой печени на уровне внутрипеченочных разветвлений обратной вены.
Смешанная форма – нарушение кровотока локализовано и в печени, и во внепеченочных отделах воротной вены и печеночных вен.
Внутрипеченочная портальная гипертензия возникает при циррозе печени, опухолях, альвеококкозе печени. Она обусловлена повышением гидромеханического сопротивления в системе воротной вены вследствие сдавления и деформации сосудов узлами регенераций, опухолью или кистой.
Клинико – патогенетические механизмы портальной гипертензии, развитие коллатерального кровообращения по порто – кавальным анастомозам:
· между портальными сосудами и верхней полой вены в области пищеводно-желудочных сплетений возникает варикозное расширение вен пищевода;
· между воротной веной и нижней полой вены в области геморроидальных сплетений возникают геморроидальные кровоизлияния;
· в области околопупочных вен – расширение вен передней брюшной стенки – «голова Медузы»;
· нарушение венозного оттока из органов ЖКТ приводит к их венозному полнокровию, что проявляется симптомами желудочной и кишечной диспепсии;
· нарушение венозного оттока из селезенки при водит к ее полнокровию, что проявляется спленомегалией, а в последующем повышением функции – гиперспленизмом;
· вследствие застоя крови в портальной системе происходит повышенная транссудация жидкости через порозные стенки синусоидов в пространство Диссе, а далее в систему нижней полой вены большой круг кровообращения и частично в брюшную полость – формируется асцит.
Асцит возникает также вследствие:
· снижения онкотического давления плазмы крови из-за печеночной недостаточности, что приводит к повышенной транссудации жидкости из сосудистого русла; в условиях повышения ОЦК этот процесс более выражен;
· активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы из-за снижения сердечного выброса (несмотря на повышение ОЦК с сердцу возвращается мало крови).
· коллатеральное кровообращение приводит к тому, что продукты метаболизма, всасываясь из кишечника, поступают в системный кровоток, минуя печень, что приводит к их токсическому воздействию на ЦНС – шунтовый вариант печеночной энцефалопатии.
Для постпеченочной формы портальной гипертензии характерно:
· раннее развитие асцита, резистентного к лечению диуретиками;
· боль в правом подреберье;
· выраженная гепатомегалия;
· небольшое увеличение селезенки.
Клинические симптомы предпеченочной портальной гипертензии:
· спленомегалия выражен, гиперспленизм;
· печень обычно не увеличена;
· медленное развитие
Таким образом, клиническими критериями синдрома портальной гипертензии являются:
· асцит
· спленомегалия
· кровотечения из варикозно расширенных коллатералей (пищеводные, геморроидальные).
· шунтовая печеночная энцефалопатия
Инструментальная диагностика портальной гипертензии:
· УЗИ – увеличение диаметра воротной и селезеночной вен;
· методы измерения давления в системе воротной вены –
манометрия: спленоманометрия, гепатоманометрия, портоманометрия. Метод инвазивный, производится пункция органа или сосуда при портальной гипертензии. Регистрируется высокое давление, можно определить уровень васкулярного блока.
· рентгенконтрастные методы: ангиография – портогепатография - контрастное вещество вводят через катетер в воротную вену; регистрируется васкулярный блок, расширение и извитость вен портальной системы, ретроградный ток контраста по анастомозам;
· выявление признаков коллатерального кровотока:
- эзофагогастроскопия – варикозно расширенные вены пищевода;
- ректороманоскопия – варикозно расширенные геморроидальные узлы;
· радионуклидные исследлования – оценивают печеночный кровоток по клиренсу коллоидных препаратов, мочевины, радионуклидами- при портальной гипертензии кровоток снижен.
Лабораторная диагностика: специфических критериев нет.
Возможна анемия при пищеводных, геморроидальных кровопетерях.
Синдром гепатоспленомегалии (гепатолиенальный синдром) –
это состояние, характеризующееся увеличением печени и селезенки.
Причины сочетанных поражений печени и селезенки:
- единство ретикулогистоцитарного аппарата этих органов, при его гиперплазии происходит содружественное увеличение печени и селезенки;
- связь обоих органов с системой воротной вены;
- общность иннервации органов и путей лимфооттока.
Диагностическое значение гепатолиенального синдрома:
· острые и диффузные поражения печени
· врожденные и приобретенные дефекты сосудов портальной системы
· болезни нарушения обмена вещеста
· системные заболевания крови
· хронические инфекции и паразитарные заболевания
· болезни сердечно – сосудистой системы
В 90 % случаев гепатолиенальный синдром обусловлен патологией печени.
Увеличение печени (гепатомегалия) – наиболее частый физикальный симптом заболеваний печени.
Причины гепатомегалии:
· дистрофия гепатоцитов – при гепатозах
· лимфомакрофагальная инфильтрация – при гепатитах
· развитие узлов регенерации и фиброза - при циррозах
· застой крови при сердечной недостаточности, флебите печеночных венконстриктивном перикардите
· внутри- и внепеченочный холестаз
· очаговые поражения печени – опухоли, кисты, абсцессы.
Клиническая характеристика гепатомегалии при заболеваниях печени:
Жалобы больного – ощущение тяжести, иногда боль постоянного поющего харагтера в правом подреберье, усиливающаяся при сотрясении органа (бег, тряская езда). Боль обусловлена растяжением капсулы печени.
Осмотр живота: при выраженной гепатомегалии может быть видно опухолевое образование в правом подреберье и собственно эпигастрии, смещающееся при дыхании.
Пальпация печени: край печени пальпируется на 2 и более см. ниже правой реберной дуги, при заболеваниях печени он заостряется.
Таблица. Интерпретация результатов пальпации печени.
Изменения
| Причины
|
Выраженное уплотнение печени
|
- Рак печени
- Цирроз печени
- Хронические гепатиты
|
Крупная бугристость поверхности и края печени
|
- Рак печени
- Эхинококкоз печени
- Специфическое поражение печени
|
Резка болезненность при пальпации
|
1. Значительное и быстрое растяжение капсулы печени (сердечная недостаточность, заболевания внутрипеченочных желчных путей с холестазом.
- Переход активного воспалительного процесса в печени на серозный покров органа (острые или обострение хронических гепатитов с явлениями перигепатита.
|
При перкуссии печени выявляется увеличение ее размеров.
При аускультации – в правом подреберье – шум трения брюшины при перигепатите.
Увеличение селезенки (спленомегалия) при заболеваниях печени чаще всего обусловлено портальной гипертензией при циррозе печени. Умеренная спленомегалия может быть при гепатитах.
Клинические проявления:
Жалобы – ощущение тяжести, тупая боль в левом подреберье из-за растяжения капсулы селезенки.
Осмотр живота – при выраженной спленомегалии – опухолевое образование в левом подреберье, смещаемое при дыхании.
Пальпация селезенки – край пальпируется ниже левой реберной дуги, заострен, плотная консистенция, болезненность при перисплените. Аускультация – в левом подреберье шум трения брюшины при периспленизме.
Часто увеличение селезенки сопровождается гиперспленизмом – усилением и извращением пормальной функции селезенки по удалению разрушенных тромбоцитов, гранулоцитов и эритроцитов, регуляции кроветворной функции костного мозга, а также повышением образования антител к разрушенным форменным элементам крови.
Гиперспленизм характерен для:
· цирроза печени
· хронического аутоиммунного гепатита
· болезни накопления
· гранулематозов (саркоидоз, лимфогрануломатоз)
· паразитарные поражения
· диффузные заболевания соединительной ткани.
Клинические проявления гиперспленизма:
· анемический синдром
· геморрагический синдром (тромбоцитарный тип кровоточивости)
· спленомегалия
Лабораторная диагностика гиперспленизма
В анализе крови:
· анемия - чаще нормоцитарная
· ретикулоцитоз, анизоцитоз
· тромбоцитопения
· лейкопения нейтропенией и лимфоцитопенией
В стернальном пунктате:
· гиперплазия костного мозга с преобладатием незрелых предшественников эритроцитов и тромбоцитов.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 460 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|