АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Подпеченочная желтуха

Прочитайте:
  1. Гепатит. Желтуха
  2. Доношенная новорожденная, физиологическая желтуха.
  3. ЖЕЛТУХА
  4. ЖЕЛТУХА
  5. Желтуха
  6. Желтуха
  7. Желтуха
  8. ЖЕЛТУХА
  9. ЖЕЛТУХА
  10. Желтуха

Обусловлена нарушением оттока желчи вследствие механического препятствия во внепеченочных желчевыводящих путях:

· камнем при ЖКБ

· опухолью головки поджелудочной железы

· стриктуры протоков.

Происходит регургитация желчи в синусоидах. Характерен оливковый оттенок кожи. В крови повышается уровень прямого билирубина, стеркобилин в кале отсутствует, кал светлый; в моче нет уробилиногена, но много прямого билирубина – моча темная.

При ультразвуковом исследовании выявляется причина желтухи камень в желчном протоке, опухоль.

Синдром холестаза – это клинико-лабораторный симптомокомплекс, обусловленный недостаточным выделением всех или основных компонентов желчи.

Формы холестаза:

· парциальный – уменьшается объем секретируемой желчи, нарушается выведение всех ее компонентов.

· диссоциированный – задерживаются только отдельные компоненты; выведение билирубина может быть нормальным, соответственно холестаз не является аналогом желтух

· тотальный холестаз – нарушается поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.

В зависимости от морфологического уровня, на котором происходит нарушение выделения желчи, холестаз бывает:

· внутрипеченочный

· внепеченочный

Патогенетические механизмы внутрипеченочного холестаза:

· нарушение образования желчных кислот из холестерина в гладкой эндоплазматической сети гепатоцитов с задержкой их выделения в желчные капилляры – интралобулярный холестаз. Бывает при гепатитах, холестазе беременных

· нарушение оттока желчи вследствии обструктивно-воспалительных процессов в портальных полях – экстралобулярный холестаз - при гранулематозах, саркоидозе, туберкулезе печени, лимфогранулематозе, первичном билиарном циррозе.

· повышение проницаемости желчных капилляров, что ведет к потере жидкости, сгущению желчи, образованию желчных тромбов, регургитации желчи в синусоиды, бывает при вирусных, медикаментозных гепатитов.

· повышение проницаемости мембран гепатоцитов с регургитацией желчи в синусоиды, затем – в кровоток – при гепатитах.

· разрывы желчных капилляров вследствие некроза печеночных клеток с последующей регургитацией желчи в синусоиды при циррозах печени.

Внепеченочный холестаз

Обусловлен нарушением оттока желчи вследствие механического препятствия во внепеченочных желчных протоках.

Возможные причины:

· конкременты при ЖКБ

· сдавление протоков опухолью, увеличенным лимфоузлом в области ворот печени

· острый и хронический панкреатит

· опухоль головки поджелудочной железы

· заболевания ДПК – стеноз сфинктера, стеноз и опухоль большого дуоденального соска, опухоль и дивертикулы.

Клинические проявления синдрома холестаза могут быть представлены несколькими симптомокомплексами.

  1. Симптомы, обусловленные избыточным поступлением желчи в кровь.
    • кожный зуд, чаще ночью, после ванны; на коже следы расчесов
    • желтуха
    • на коже – ксантомы и ксантелазмы
    • -проявления токсического воздействия компонентов желчи на органы и ткани:

-Брадикардия, гипотония

-Язвы в желудочно-кишечном тракте

Почечная недостаточность – гепаторенальная анурия

  1. Симптомы, связанные с уменьшением поступления желчи в кишечник:

· нарушение переваривания жиров (жировая диспепсия)

· нарушение всасывания жирорастворимых витаминов – гиповитаминоз К – геморрагический синдром

· гиповитаминоз Д – оссалгии, остеопороз, спонтанные переломы.

3. Симптомы, обусловленные токсическим воздействием компонентов желчи на гепатоциты – признаки печеночно-клеточной недостаточности.

Лабораторная диагностика синдрома холестаза

· повышение содержания в сыворотке крови компонентов желчи:

- холестерина

- фосфолипидов

- β-липопротеидов

- прямого билирубина

- желчных кислот

· повышение уровня ферментов маркеров холестаза:

- щелочной фосфатазы

- 5-нуклеотиды

- лейцинаминопептидазы

- γ-глутамилтрансферазы

Инструментальная диагностика

Ее цель – определение причины холестаза, уровня препятствия оттоку желчи:

· УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы

· холангиография – инфузионная или ретроградная эндоскопическая

· эзофагогастродуоденоскопия для выявления заболевания ДПК

· компьютерная томография печени, поджелудочной железы для диагностики опухолей

· лапароскопия с биопсией – для верификации заболеваний печени.

Синдром портальной гипертензии – это симптомокомплекс, обусловленный повышением давлением в бассейне воротной вены, вследствие нарушения кровотока различного происхождения и локализации в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вены.

В зависимости от уровня васкулярного блока в портальной системе портальная гипертензия бывает:

· предпеченочная – при локализации препятствия кровотока в стволе воротнйо вены и ее крупных ветвях (тромбозы, аневризмы, пилефлебит).

· постпеченочная – при локализации препятствия во внебрюшинных отделах печеночных вен или в нижней полой вене выше места впадения в нее печеночных вен – болезнь Бадда – Киари, констриктивный перикардито, тромбоз и сдавление нижней полой вены.

Эти формы портальной гипертензии встречаются редко, диагностируются при ангиографическом исследовании манометрии.

Внитрипеченочная форма портальной гипертензии наиболее распространена.

Она обусловлена препятствием кровотоку в самой печени на уровне внутрипеченочных разветвлений обратной вены.

Смешанная форма – нарушение кровотока локализовано и в печени, и во внепеченочных отделах воротной вены и печеночных вен.

Внутрипеченочная портальная гипертензия возникает при циррозе печени, опухолях, альвеококкозе печени. Она обусловлена повышением гидромеханического сопротивления в системе воротной вены вследствие сдавления и деформации сосудов узлами регенераций, опухолью или кистой.

Клинико – патогенетические механизмы портальной гипертензии, развитие коллатерального кровообращения по порто – кавальным анастомозам:

· между портальными сосудами и верхней полой вены в области пищеводно-желудочных сплетений возникает варикозное расширение вен пищевода;

· между воротной веной и нижней полой вены в области геморроидальных сплетений возникают геморроидальные кровоизлияния;

· в области околопупочных вен – расширение вен передней брюшной стенки – «голова Медузы»;

· нарушение венозного оттока из органов ЖКТ приводит к их венозному полнокровию, что проявляется симптомами желудочной и кишечной диспепсии;

· нарушение венозного оттока из селезенки при водит к ее полнокровию, что проявляется спленомегалией, а в последующем повышением функции – гиперспленизмом;

· вследствие застоя крови в портальной системе происходит повышенная транссудация жидкости через порозные стенки синусоидов в пространство Диссе, а далее в систему нижней полой вены большой круг кровообращения и частично в брюшную полость – формируется асцит.

Асцит возникает также вследствие:

· снижения онкотического давления плазмы крови из-за печеночной недостаточности, что приводит к повышенной транссудации жидкости из сосудистого русла; в условиях повышения ОЦК этот процесс более выражен;

· активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы из-за снижения сердечного выброса (несмотря на повышение ОЦК с сердцу возвращается мало крови).

· коллатеральное кровообращение приводит к тому, что продукты метаболизма, всасываясь из кишечника, поступают в системный кровоток, минуя печень, что приводит к их токсическому воздействию на ЦНС – шунтовый вариант печеночной энцефалопатии.

Для постпеченочной формы портальной гипертензии характерно:

· раннее развитие асцита, резистентного к лечению диуретиками;

· боль в правом подреберье;

· выраженная гепатомегалия;

· небольшое увеличение селезенки.

Клинические симптомы предпеченочной портальной гипертензии:

· спленомегалия выражен, гиперспленизм;

· печень обычно не увеличена;

· медленное развитие

Таким образом, клиническими критериями синдрома портальной гипертензии являются:

· асцит

· спленомегалия

· кровотечения из варикозно расширенных коллатералей (пищеводные, геморроидальные).

· шунтовая печеночная энцефалопатия

Инструментальная диагностика портальной гипертензии:

· УЗИ – увеличение диаметра воротной и селезеночной вен;

· методы измерения давления в системе воротной вены –

манометрия: спленоманометрия, гепатоманометрия, портоманометрия. Метод инвазивный, производится пункция органа или сосуда при портальной гипертензии. Регистрируется высокое давление, можно определить уровень васкулярного блока.

· рентгенконтрастные методы: ангиография – портогепатография - контрастное вещество вводят через катетер в воротную вену; регистрируется васкулярный блок, расширение и извитость вен портальной системы, ретроградный ток контраста по анастомозам;

· выявление признаков коллатерального кровотока:

- эзофагогастроскопия – варикозно расширенные вены пищевода;

- ректороманоскопия – варикозно расширенные геморроидальные узлы;

· радионуклидные исследлования – оценивают печеночный кровоток по клиренсу коллоидных препаратов, мочевины, радионуклидами- при портальной гипертензии кровоток снижен.

Лабораторная диагностика: специфических критериев нет.

Возможна анемия при пищеводных, геморроидальных кровопетерях.

Синдром гепатоспленомегалии (гепатолиенальный синдром)

это состояние, характеризующееся увеличением печени и селезенки.

Причины сочетанных поражений печени и селезенки:

  • единство ретикулогистоцитарного аппарата этих органов, при его гиперплазии происходит содружественное увеличение печени и селезенки;
  • связь обоих органов с системой воротной вены;
  • общность иннервации органов и путей лимфооттока.

Диагностическое значение гепатолиенального синдрома:

· острые и диффузные поражения печени

· врожденные и приобретенные дефекты сосудов портальной системы

· болезни нарушения обмена вещеста

· системные заболевания крови

· хронические инфекции и паразитарные заболевания

· болезни сердечно – сосудистой системы

В 90 % случаев гепатолиенальный синдром обусловлен патологией печени.

Увеличение печени (гепатомегалия) – наиболее частый физикальный симптом заболеваний печени.

Причины гепатомегалии:

· дистрофия гепатоцитов – при гепатозах

· лимфомакрофагальная инфильтрация – при гепатитах

· развитие узлов регенерации и фиброза - при циррозах

· застой крови при сердечной недостаточности, флебите печеночных венконстриктивном перикардите

· внутри- и внепеченочный холестаз

· очаговые поражения печени – опухоли, кисты, абсцессы.

Клиническая характеристика гепатомегалии при заболеваниях печени:

Жалобы больного – ощущение тяжести, иногда боль постоянного поющего харагтера в правом подреберье, усиливающаяся при сотрясении органа (бег, тряская езда). Боль обусловлена растяжением капсулы печени.

Осмотр живота: при выраженной гепатомегалии может быть видно опухолевое образование в правом подреберье и собственно эпигастрии, смещающееся при дыхании.

Пальпация печени: край печени пальпируется на 2 и более см. ниже правой реберной дуги, при заболеваниях печени он заостряется.

 

Таблица. Интерпретация результатов пальпации печени.

 

Изменения Причины
  Выраженное уплотнение печени  
  1. Рак печени
  2. Цирроз печени
  3. Хронические гепатиты
 
  Крупная бугристость поверхности и края печени  
  1. Рак печени
  2. Эхинококкоз печени
  3. Специфическое поражение печени
 
  Резка болезненность при пальпации   1. Значительное и быстрое растяжение капсулы печени (сердечная недостаточность, заболевания внутрипеченочных желчных путей с холестазом.  
  1. Переход активного воспалительного процесса в печени на серозный покров органа (острые или обострение хронических гепатитов с явлениями перигепатита.
 

 

При перкуссии печени выявляется увеличение ее размеров.

При аускультации – в правом подреберье – шум трения брюшины при перигепатите.

Увеличение селезенки (спленомегалия) при заболеваниях печени чаще всего обусловлено портальной гипертензией при циррозе печени. Умеренная спленомегалия может быть при гепатитах.

Клинические проявления:

Жалобы – ощущение тяжести, тупая боль в левом подреберье из-за растяжения капсулы селезенки.

Осмотр живота – при выраженной спленомегалии – опухолевое образование в левом подреберье, смещаемое при дыхании.

Пальпация селезенки – край пальпируется ниже левой реберной дуги, заострен, плотная консистенция, болезненность при перисплените.
Аускультация – в левом подреберье шум трения брюшины при периспленизме.

Часто увеличение селезенки сопровождается гиперспленизмом – усилением и извращением пормальной функции селезенки по удалению разрушенных тромбоцитов, гранулоцитов и эритроцитов, регуляции кроветворной функции костного мозга, а также повышением образования антител к разрушенным форменным элементам крови.

Гиперспленизм характерен для:

· цирроза печени

· хронического аутоиммунного гепатита

· болезни накопления

· гранулематозов (саркоидоз, лимфогрануломатоз)

· паразитарные поражения

· диффузные заболевания соединительной ткани.

Клинические проявления гиперспленизма:

· анемический синдром

· геморрагический синдром (тромбоцитарный тип кровоточивости)

· спленомегалия

Лабораторная диагностика гиперспленизма

В анализе крови:

· анемия - чаще нормоцитарная

· ретикулоцитоз, анизоцитоз

· тромбоцитопения

· лейкопения нейтропенией и лимфоцитопенией

В стернальном пунктате:

· гиперплазия костного мозга с преобладатием незрелых предшественников эритроцитов и тромбоцитов.


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 454 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.011 сек.)