АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронический холецистит (ХХ)

Это хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря.

В клинической практике выделяют:

• Хронический калькулезный холецистит – сопровождается образованием камней в желчном пузыре (ЖКБ);
• Хронический некалькулезный (бескаменный) холецистит – это хроническое воспаление желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями (нарушение образования и выделения желчи).

Этиология ХХ

Основные этиологические факторы:

- бактериальная инфекция (чаще кишечная палочка, кокки)

- заболевания печени, холедоходуоденопанкреатической зоны (Хр. панкреатит – вследствие несостоятельности, или повышенного тонуса сфинктера Одди).

- клостридиевый кишечный дисбактериоз;

- травмы области желчного пузыря и печени

Дополнительные факторы:

- застой желчи – функциональные нарушения нервно – мышечного аппарата желчного пузыря с явлениями атонии и гипотонии

- нервно – психическое перенапряжение

- не регулярный прием пищи и несбалансированное питание

- паразитарная инвазия желчевыводящих путей (описторхоз, лямблиоз)

- гиподинамия

- панкреатобилиарный рефлюкс

-наследственные факторы

- перенесенный острый холецистит

- эндогринные нарушения – ожирение, сахарный диабет, дисменорея

В этиологии хронического калькулезного холецистита большую роль играют обменные расстройства (особенно нарушение холестеринового обмена), приводящие к камнеобразованию (сахарный диабет, ожирение, подагра, атеросклероз), а также употребление большого количества животных жиров.

Патогенез ХХ

• Развитие дискинезии (нарушение моторики) желчных путей вследствие:

- дисбаланса вегетативной нервной системы (повышение тонуса n.vagus приводит к спастическому сокращению желчного пузыря (ЖП) с задержкой эвакуации желчи; преобладание тонуса симпатической нервной системы вызывает расслабление ЖП;

- дисфункции системы (холецистокинин – панкреозимин, гастрин, глюкагон, секретин стимулируют сокращение ЖП, нейротензин Р, вазоактивный интестинальный пептид, энкефалины тормозят сокращение ЖП;

- дисфункции щитовидной желез, надпочечников, половых желез.

При дискинезиях желчных путей развивается нейрогенная дистрофия слизистой оболочки и мышечного слоя ЖП, что создает основу для развития асептического воспаления и благоприятную почву для бактериального воспаления.

• Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) приводит к повышению давления в ДПК и нарушения желчеотделения, развитию дискинезии желчных путей.

- происходит заброс дуоденального содержимого в желчные пути, инфицирование желчи и развитие бактериального воспаления;

- в желчные пути забрасывается панкреатический сок с активным трипсином, что ведет к развитию ферментативного холецистита.

• Пути проникновения инфекции в ЖП:

- восходящий (из кишечника), способствует недостаточность сфинктера Одди, желудочная гипосекреция, ХНДП, дискинезия ЖП;

- нисходящий (гематогенный) – из большого круга кровообращения по печеночной артерии или из кишечника по воротной вене (при инфекциях лор-органов, стоматологических заболеваниях, кишечных инфекциях;

- лимфогенный – при аппендиците, воспалительных гинекологических заболеваниях, пневмонии и нагноительных процессах в легких.

• Развитие воспаления ЖП приводит к нарушению соотношения компонентов желчи с преобладанием литогенных веществ (холестерина, билирубина, желчных кислот), что способствует переходу некалькулезного холецистита в калькулезный.

Клиническая симптоматика

• Типичная болевая форма – у 2 / 3 больных

- тупая боль в правом подреберье;

- иррадиация в правое плечо, под правую лопатку, в спину, в область сердца;

- боль возникает через 40 – 90 минут после приема пищи, особенно жирной, жареной, после приема алкоголя, после тряской езды и поднятия тяжестей;

- боль сопровождается тошнотой, рвотой, изжогой, отрыжкой воздухом и пищей, горечью и сухостью во рту;

- при сопутствующей гиперкинетической дискинезии – приступы желчной колики.

- запоры вследствие нарушения желчеобразования, дискинезии толстой кишки.

• Атипичные формы

- кардиалгическая – длительные тупые боли в предсердечной области, аритмии – чаще экстрасистолы, возникающие после обильной езды нередко в положении лежа;

на ЭКГ – уплощение и инверсия зубца Т.

- эзофагалгическая - упорная изжога, сочетающаяся с тупой болью за грудиной после обильной еды, иногда ощущение «кома» за грудиной; боль длительная, возможна преходящая дисфагия;

- Кишечная – вздутие живота, малоинтенсивная, четко не логализованная боль по всему животу, склонность к запорам.

Данные объективного обследования

- часто ожирение

- субиктеричность кожи и склер

- ксантомы и ксантелазмы

- болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря

- положительные пальпаторные и перкуторные симптомы холецистита (Керра, Мерфи, Мюсси, Георгиевского, Ортнера, Василенко, Захарьина).

- шум трения брюшины в проекции желчного пузыря при перихолецистите.

Лабораторные данные:

- общий анализ крови – в период обострения – лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ

- биохимический анамнез крови в период обострения увеличение содержания фибриногена, С- реактивный белок, сиаловых кислот. Холестерина, возможно повышение уровня билирубина, активности трансаминаз, щелочной фосфатазы,

γ – глютамилтранспептидазы

- дуоденальное зондирование – в порции В (пузырная желчь)

кислая реакция, снижение удельного веса, хлопья слизи, много лейкоцитов, мелкого цилиндрического и широкого эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания холестерина, билирубина, С-реактивного белка, гликопротеидов;

- общий анализ мочи – возможна положительная реакция на билирубин.

Инструментальные исследования

• Холецистография:

- отсутствие тени ЖП

- нарушение концентрационной способности и двигательной функции ЖП

- деформация ЖП

- конкременты при ЖКБ

• УЗИ:

- размеры ЖП уменьшены или увеличены

- стенки уполщены (больше 3мм., деформированы)

- нарушение сокращения ЖП

- конкременты при ЖКБ

Основные принципы лечения ХХ:

• Диетотерапия:

- частые приемы небольших порций пищи (4-5 раз в день), последний прием – за 1 – 1,5 ч. до сна – для регулярного опорожнения ЖП;

- диета №5 по Певзнеру

- полноценное калорийное сбалансированное питание

- исключить холодные, острые блюда и приправы, спиртные напитки, грибные соусы, жирные жареные мясные и рыбные блюда, блины, пирожки, мороженое.

• В период ремиссии:

- желчегонные средства (лиобил, аллохол)

- препараты из лечебных трав (фламин, холосас, экстракт кукурузного рыльца)

• В период обострения:

- антибиотики: - тетрациклинового ряда (доксициклин), макролиды (кларитромицин)

- при гипермоторной дискинезии – препараты, снижающие спзм желчных протоков:

- М-холинолитики – атропин, гастроцепин, бускопак

- миогенные спазмолитики – но-шпа форте

- при гипомоторной дискинезии желчных путей:

- прокинетики – церукал, мотилиум

- активатор серотониновых рецепторов – перистил

- холекинетики – раствор MgSO₄, карловарская соль, растительные масла, яичные желтки;

- фитотерапия – желчегонный чай «Холафлюкс»;

- физиолечение - тепловые воздействия на область правого подреберья

- санаторно – курортное лечение – минеральные воды «Ессентуки №4», «Ессентуки№17», «Боржоми»;

Профилактика ХХ

• Правильный режим питания (4-5 разовое) с калорийностью, соответствующей идеальному весу с учетом возраста, пола и профессии; исключить обильный прием пищи на ночь.

- достаточное употребление жидкости – не менее 1,5 – 2 л. за день равномерно

- прием пищи в одно и тоже врем

- исключение пищевых аллергенов

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 472 | Нарушение авторских прав