АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Синдром печеночной недостаточности (ПН)

Прочитайте:
  1. Cимптомы и синдромы заболеваний, проявляющихся на слизистой оболочке полости рта.
  2. E Дискинезия желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу при недостаточности сфинктеров желчевыводящих путей
  3. E Эпилептический синдром
  4. E. Шегрен синдромында
  5. F) недостаточности клапанов сердца
  6. F50-F59 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
  7. F59 Неуточненные поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.
  8. Hellp-синдром
  9. HELLP-синдром и жировой гепатоз печени.
  10. HELLP-синдром.

Это комплекс метаболических нарушений, обусловленных недостаточностью функций печени.

 

Таб. Клинико – патогенетические механизмы синдрома ПН.

 

Характер функциональных нарушений печени Клинические проявления
- Нарушение синтеза альбуминов - гипоонкотические отеки - кахексия (страдает анаболизм)
- Нарушение обмена билирубина - желтуха
- Нарушение синтеза факторов свертывания крови - геморрагический синдром
- Снижение детоксицирующей функции печени - почечная недостаточность - тахикардия, гипотония - печеночная энцефалопатия - печеночный (сладковатый) запах
- Снижение катаболизма эстрогенов   - дисменорея, бесплодие, импотенция, гинекомастия, пальмарная эритема, малиновый язык, сосудистые звездочки.

 

По течению различают:

· острую (фульминантную) ПН

· хроническую ПН

Острая ПН развивается вследствие массивного некроза гепатоцитов при вирусных поражениях печени (вирусы гепатита, цитомегаловирусы, коксаки, кори), лекарственных и токсических поражениях печени.

Хроническая ПН развивается при циррозе печени, после операции портосистемного шунтирования.

Ведущим проявлением ПН является печеночная энцефалопатия (ПЭ)

ПЭ – это комплекс часто обратимых в начальной стадии и необратимых в конечной стадии психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью.

В основе ПЭ лежит токсическое действие на головной мозг метаболитов в норме обезвреживаемых печенью, прежде всего азотистых соединений (аммиак, ароматические аминокислоты).

Патогенетические формы ПЭ:

  1. Эндогенная (печеночно-клеточная, паренхиматозная) – обусловлена тяжелым поражением паренхимы печени; имеет неблагоприятный прогноз.
  2. Экзогенная (портосистемная, шунтовая) – обусловлена поступлением из воротной вены в общий кровоток богатой токсинами крови по венозным анастомозам при относительно сохраненной функции паренхимы печени; сравнительно благоприятный прогноз.
  3. Смешанная – имеют место оба механизма, наиболее распространенная при циррозе печени.

Факторы, способствующие развитию ПЭ при ПН (триггерные факторы)

    • Чрезмерное употребление алкоголя и гепатотоксичных, церебротоксичных лекарств (седативные, снотворные, анальгетики, туберкулостатичческие препараты).
    • Наркоз, операции, в том числе наложение портокавального анастомоза
    • Острые инфекционные заболевания и обострения хронических
    • Пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения
    • Перегрузка пищевым животным белком
    • Парацентез с эвакуацией большого количества жидкости
    • Нерациональное применение диуретиков
    • Метаболический алкалоз
    • Почечная недостаточность

Клинические проявления ПЭ:

включают комплекс интеллектуально-мнестических, поведенческих и нейромышечных нарушений.

- На развитие ПЭ у больного с ПН указывает появление поведенческих изменений – эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, тоска, апатия, эйфория, больные совершают бессмысленные поступки (больной пытался одеть брюки через голову), периодически возникают делириозные состояния с судорогами и моторным возбуждением, приступами агрессии. Появляется неопрятность, фамильярность по отношению к окружающим. Снижаются умственные способности, замедляется мышление. Появляется нарушение равновесия (атаксия), речи (дизартрия), стереотипные движения (постоянно поправляет галстук).

Нервно-мышечные нарушения

- ухудшение почерка (дисграфия), хлопающий тремор (астериксис) – быстрые сгибательные-разгибательные движения в лучезапястных суставах.

Выраженность нарушений определяет стадию ПЭ

Стадия Состояние сознания Интеллектуальный статус Поведение Нейромышечные функции
0 - латентная Не изменено Снижаются концентрация внимания, память, (выявляются при целенаправленном исследовании). Не изменено Увеличивается время выполнения психометрических тестов.
  Дезориентация. Нарушение ритма сна (сонливость днем, бессонница ночью. Снижение логического мышления, внимания, способности к счету. Депрессия, гиперрефлексия, эйфория. Тремор, нарушение речи, дизартрия, беспокойство.
  Сомноленция Дезориентация, нарушена способность к счету. Апатия или агрессия, неадекватная реакция на внешние раздражители Выраженная дизартрия, гипертонус мышц.
  Сопор Дезориентация в пространстве, амнезия Делирий, примитивные реакции (сосательный, хоботковый рефлекс) Выражен астериксис, нистагм, ригидность мышц.
  Кома - - Атония мышц, арефлексия, отсутствие реакции на боль.

 

При объективном исследовании:

· нарушение сознания

· печеночный запах от больного

· желтушность кожи

· кровоизлияния на коже

· учащенное глубокое дыхание

· тахикардия, гипотония, аускультативно - преждевременное появление 2го тона – «стук дятла» при печеночной коме.

· характерные изменения в неврологическом статусе - выявляются при осмотре неврологом.

Дополнительные методы исследования:

1. Психометрические тесты

- тест связи чисел

задача больного соединить числа по порядку от 1 до 25 как можно быстрее. Время более 30с. Расценивается как патология

- тест почерка – просят больного написать свою фамилию, имя – выявляют дисграфию.

 

2. Электроэнцефалография (ЭЭГ)

неравномерность α-ритма, устойчивые тетта и дельта волны.

3.Лабораторная диагностика

Проявления синдрома ПН.

Выявляется снижение содержания в крови веществ, синтезируемых гепатоцитами:

- альбумина

- холестерина

- протромбина (снижение протромбинового индекса)

- фибриногена.

Основные принципы лечении ПЭ:

1.Базисные мероприятия

· Элиминация этиологического фактора заболевания печени – по возможности:

- исключение алкоголя при алкогольных циррозах

- дифференцированная противовирусная терапия при вирусных циррозах

· Элиминация триггерных и отягощающих факторов ПЭ:

- остановка кровотечения

- коррекция гиповолемии

-поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса

- ликвидация инфекции и т.д.

· Санация кишечника – для удаления азотистых соединений:

- очистительные клизмы

- слабительные

· Диета:

- ограничение белка

- адекватное поступление жиров, витаминов и микроэлементов

2. Медикаментозная терапия

1) Препараты, улучшающие образование и всасывание азотистых соединений в кишечнике:

-антибиотики – подавляют аммониегенную кишечную микрофлору – неомицин, рифаксимин, ципрофлоксацин.

- лактулоза (дюфалак) – подавляет аммониегенную флору, препятствует всасыванию аммиака в кишечнике.

2) Препараты, обезвреживающие уже всасавшиеся метаболиты:

- орницетин, глютаминовая кислота

3) препараты, улучшающие функцию печени – эссенциале

4) препараты, усиливающие метаболизм аммиака – L-орнитин, аспартат.

5) Дезинтоксикационная терапия:

- в/в нат. Растворы глюкозы с витамином, электролитические растворы – 2,5 – 3 л/сут.


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 495 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)