АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Под сердечной недостаточностью подразумевается неспособность системы кровообращения обеспечить органы достаточным количеством крови в покое и при физической

Прочитайте:
  1. B Острая сердечная недостаточность
  2. E Острая почечная недостаточность
  3. E Сердечная недостаточность
  4. I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
  5. III. Сердечная недостаточность, понятие, формы, патофизиологические механизмы развития
  6. IV. Недостаточность 17альфа-гидроксилазы
  7. O Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, чувствительная к глюкортикостероидам, в/в иммуноглобулину или плазмаферезу.
  8. XII. Хроническая форма сердечная недостаточность, понятие, причины, механизмы развития
  9. А. Дыхательная недостаточность.
  10. А. Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)

Под сердечной недостаточностью подразумевается неспособность системы кровообращения обеспечить органы достаточным количеством крови в покое и при физической нагрузке. Это синдром, обусловленный нарушением насосной функции одного или обоих желудочков. Развивается сердечная недостаточность при любых заболевания сердца, нарушающих его насосную функцию.

Причины разнообразны (Мухарлямов Н.М., 1978 г.):

1. Поражение мышцы сердца (миокардиальная недостаточность):

а) первичная (миокардиты, дилатационные кардиомиопатии);

б) вторичная (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипо- или гипертиреоз, поражение сердца при диффузных заболеваниях соединительной ткани, токсикоаллергические поражения миокарда);

2.Гемодинамическая перегрузка сердечной мышцы:

а) давлением (стенозы устья митрального, трехстворчатого клапана, устья аорты и легочной артерии, гипертония малого или большого
круга кровообращения);

б) объемом (недостаточность клапанов сердца);

в) комбинированная (сложные пороки сердца).

3.Нарушение диастолического наполнения желудочков (слипчивый перикардит, рестриктивные кардиомнопатии).

В настоящее время используется классификация хронической сердечной недостаточности (ОССН,2002) в основе которой лежат классификация сердечной недостаточности по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935г.) и Нью-йоркская классификация.

Стадии ХСН (несмотря на лечение могут ухудшаться)

1 ст. Начальная стадия заболевания сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

2 А ст. Клинически выраженная стадия поражения сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца.

2Б ст. Тяжелая стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

3 ст. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, почек, головного мозга) Финальное ремоделирование органов.

Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения в сторону улучшения или ухудшения):

1 ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая нагрузка не сопровождается быстрой утомляемостью, одышкой и сердцебиением. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой или замедлением востановления сил.

2 ФК. Незначительно ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая нагрузка сопровождается быстрой утомляемостью, одышкой и сердцебиением.

3 ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая нагрузка меньшей интенсивности по сравнению с привычной сопровождается быстрой утомляемостью, одышкой и сердцебиением.

4 ФК. Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

 

Жалобы. При развернутой клинической картине больные предъявляют жалобы на сердцебиение, нарушение ритма, цианоз, одышку, ночные приступы удушья, отеки ног, увеличение живота, тяжесть в правом подреберье, тошноту, снижение аппетита, метеоризм, запоры, уменьшение выделения мочи, причем моча выделяется преимущественно ночью, плохой сон, утомляемость.

Осмотр. Вынужденное положение – ортопноэ. Акроцианоз, субиктеричность склер, кожа сухая, тургор снижен. Отеки ног, асцит. Виден положительный венный пульс, нередко пульсация в эпигастрии.

Пальпация. Наличие отеков на нижних конечностях и передней брюшной стенке подтверждается появлением "ямок" при надавливании пальцами. Диффузное ослабление голосового дрожания. Верхушечный толчок смещен влево, разлитая пульсация в области сердца. Печень увеличена, плотная, безболезненная.

Перкуссия. Над легкими в нижне-боковых отделах возможно притупление перкуторного звука за счет застоя в малом круге кровообращения. Границы относительной сердечной тупости смещены во все стороны ("бычье сердце"). Увеличена площадь абсолютной тупости сердца. В отлогих частях живота появляется притупление (асцит). Размеры печени по Курлову увеличены.

При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, застойные хрипы, преимущественно в нижних отделах (мелкопузырчатые, незвонкие). Тоны сердца глухие, нередко аритмичные, тахикардия, ритм «галопа», систолические шумы из-за относительной недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов. Акцент и раздвоение II-ого тона на легочной артерии.

Лабораторно-инструментальные данные не являются определяющими в диагностике сердечной недостаточности!

Наиболее часто применяются в настоящее время:

  1. эхокардиографическое исследование для выявления изменения объёмов камер сердца, толщины их стенок, минутного и ударного объёмов сердца, скорости кровотока, сократительной способности миокарда;
  2. для выявления функционального класса сердечной недостаточности применяется тест с 6-минутной ходьбой;
  3. исследование гемодинамики при выполнении нагрузочных проб (проба Мастера, велоэргометрия, тредмил, чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий, cтpecc-эхокардиография);
  4. ЭКГ - неспецифические изменения, свидетельствующие о глубоком повреждении миокарда, коронарного кровообращения, нарушениях ритма и проводимости;
  5. холтеровское мониторирование ЭКГ, регистрирующее состояние
    миокарда, безболевую ишемию, нарушения ритма;
  6. тетраполярная реография (минутный, ударный объем сердца и общее периферическое сопротивление);
  7. рентгенологическое исследование легких для уточнения состояния малого круга кровообращения и степени увеличения камер сердца с помощью контрастированного пищевода;
  8. аортокоронарография для определения возможности реваскуляризации миокарда;
  9. катетеризация полостей сердца для определения давления в
    полостях сердца и легочной артерии, для забора газов крови, взятия
    биоптата эндомиокарда;
  10. радиоизотопная сцинтиграфия для оценки функции левого желудочка и выявления нарушений перфузии миокарда с помощью радиоактивного технеция99;
  11. компьютерная томография и магнитно-резонансная томография для получения точной информации о структуре сердца.

Дополнительно можно исследовать электролиты крови (калий, натрий, кальций), кислотно-щелочное равновесие, уровень ренина и альдостерона плазмы, белки крови, так как при сердечной недостаточности выявляется гипокалимия, гипонатриемия, гиперкальциемия, метаболический алкалоз, увеличение активности ренин-ангиотензин-альдостеронивой системы, гипопротеинемия.

Лечение предполагает решение трудной задачи:

1) симптоматическое улучшение;

2) повышение качества жизни;

3) улучшение прогноза (продление жизни).

Лечение должно быть постоянным, регулярно контролируемым. Кроме ограничения физических нагрузок и диеты (ограничение жидкости до 1-2 л в день, потребление продуктов, богатых калием - курага, творог, печеный картофель) необходима медикаментозная терапия, включающая, на современном этапе знаний, следующие группы препаратов:

1) диуретики, в первую очередь петлевые, чтобы устранить задержку избытка жидкости (лазикс, фуросемид). Подбор дозы и способ введения (внутривенно или через рот) определяется в процессе клинического наблюдения;

2) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента показаны всем больным, так как они замедляют прогрессирование сердечной недостаточности, блокируя не только циркулирующие, но и тканевые нейрогуморальные системы, замедляя процессы ремоделирования желудочков и устраняя эндотелиальную дисфункцию сосудов. "Золотым" стандартом здесь является каптоприл, стартовая доза которого 6, 25 мг 2-3 раза в день, а оптимальная через 1 -2 недели 25 мг 3 раза в день;

3) сердечные гликозиды при синусовом ритме не назначают, так как они не улучшают прогноза больных с сердечной недостаточностью. Оправдано применение сердечных гликозидов при мерцательной аритмии в невысоких дозах (до 0, 25 мг в сутки дигоксина);

4) нитраты применяются только в комплексном лечении при наличии тяжелой стенокардии у больных с сердечной недостаточностью на почве ИБС или дилатационной кардиомиопатии, а при ревматических пороках не применяются вообще. Отмечается хороший эффект при сочетании венозного вазодилатора нитросорбида с артериальным (гидралазин) в среднесуточных дозировках;

4) b-блокаторы, как "золотой" стандарт 90-х годов, при применение которых в традиционной терапии сердечной недостаточности резко уменьшилась смертность и возросла длительность жизни, что связано с "миокардиальной" разгрузкой, разрывом порочного нейрогуморального крута. Лечение начинают с очень малых доз препарата (1/4 минимальной терапевтической), с последующим очень медленным увеличением в течение нескольких недель. Хорошо себя зарекомендовали метапролол, карведилол, соталол;

5) из антиаритмических препаратов хороший эффект дает амиодарон (кордарон);

6) аспирин в дозе 0,125 г во время еды применяется как дезагрегант при фибрилляции предсердий;

7) при лечении терминальной стадии сердечной недостаточности улучшают состояние преднизолон, дофамин, добутрекс;

8) трансплантация сердца является идеальным методом лечения сердечной недостаточности, который дает очень хорошие отдаленные результаты. Однако из-за ограниченного числа доноров такое лечение может проводиться у небольшой части сравнительно молодых больных.

 


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 645 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)