АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Галлюцинации

Галлюцинации – в любом возрасте одно из частых прояв­лений психических заболеваний. Обычно свидетельствуют о психотическом уровне патологии, хотя могут быть и у практически здоровых людей – например, так называемые гипнагогические (в момент засы­пания; при закрытых глазах) и гипнопомпические (при выходе из сна) галлюцинации.

Галлюцинации – мнимовосприятие, "восприятие без объекта". Это как бы усиленные, непроизвольно возникающие образы, представления, получающие в переживаниях, соз­нании больного свойства образов реального восприятия: их объектив­ность, независимость от воли человека, предметность, яркость, реальность; в ряде случаев внешнюю проекцию. Порою галлюцинаторные образы настолько сходны с реальными объектами восприятия, что у пациента возникают трудности в оценке их происхождения, в их дифференциации с действительным. Больные оценивают галлюцинаторные переживания некритически, подвер­гают бредовой переработке, рассматривают их как реальность (может быть, необычную). В таких случаях больные пытаются представить "доказательства" того, что им "не кажется", "не мерещится": фотогра­фируют "видения", записывают "голоса" с помощью магнитофона; при вкусовых галлюцинациях вызывают рвоту и рвотные массы приносят на "исследование", при обонятельных галлюцинациях берут "заборы воздуха на пробу" и тоже просят провести анализы. Больные ведут себя соответственно переживаемой галлюцинаторной ситуации, содер­жанию галлюцинаторных образов: защищаются, нападают, спасаются, наносят самоповреждения (галлюцинаторное возбуждение); застывают прислушиваясь к голосам, присмат­риваясь к видениям (галлюцинаторный ступор); закрывают уши руками, отплевываются, вставляют в нос "предохранительные цилиндры" и т. п.

Степень критического – некритического отношения больного к галлюцинаторным (так же как и к иллюзорным) переживаниям может быть весьма вариабельной и способна меняться в течение болезни (по мере утяжеления или послабления патологического процесса, в результате влияния терапии, каких-то внешних и внутренних обстоятельств). Здесь возможны следующие варианты (М.И. Рыбальский, 1983). Во-первых, полная сохранность критики (инсайт), понимание болезненного характера галлюцинаторных феноменов – "обмануты только чувства" по В. Х Кандинскому (1952). Во-вторых, у пациента при отсутствии сознания болезни имеется понимание того, что ему "кажется". В-третьих, критики нет во время наплыва галлюцинаций, но критика восстанавливается в их отсутствие. В-четвёртых, больной сомневается в происхождении галлюцинаторных явлений и предпринимает попытки проверки реальности переживаний; в том, что ему "кажется", "мерещится", может убедить неправдоподобное содержание галлюцинаторного образа (например, появление слона или необычного, с крыльями медведя в квартире и т. п.). В-пятых, полное отсутствие критики, инсайта – при этом "обманываются", по В.Х. Кандинскому, не только чувства, но и сознание.

Галлюцинации подразделяют по органам чувств. Чаще всего встречаются слуховые и зрительные обманы чувств. В случае слуховых галлюцинаций больные могут "слышать" как различные шумы, гудки, шорохи (элементарные слуховые галлюцинации или акоазмы), так и "голоса" (фонемы). Голоса могут иметь различные чувственные характеристики: единичные, множественные; эпизодические, постоянные; громкие, тихие, шепотные; мужские, женские, детские; знакомые, незнакомые и т. п. Обращаются к больному по имени, фамилии, по кличке: "на ты", "на Вы", говорят о нем в третьем лице. Содержание "голосов" самое различное: повторение, предвосхищение мыслей (галлюцинаторное эхо мыслей), воспоминания, угрозы, обвинения, предостережения ("не пей воду, а то отравишься"). Фантастические рассказы, повеления (императивные галлюцинации), советы, комментарии (чаще недоброжелательные), индифферентные, бессмысленные фразы ("порядок в танковых войсках", "я Константин Оксалатик, иду на Вас горой"). Голоса могут исходить отовсюду (в том числе из тела, головы), приписываются больными реальным людям, фантасти­ческим источникам (из других миров), различным техническим сред­ствам (радио, телевидению и т. п.). Могут быть музыкальные слухо­вые галлюцинация, когда больному слышится музыка, пение.

При анализе динамики слуховых словесных галлюцинаций обращает внимание не только изменчивость и разнообразие содержания, но и крайне разнообразная, причудливая, капризно-изменчивая локализация образов: голоса, воспринимаемые больными во всевозможных областях тела или пунктах внешнего пространства, нередко совершенно неожиданно, как будьто спонтанно, меняют свою проекцию. Эта «спонтанность» в изменении локализации галлюцинаторных голосов, как удается установить в целом ряде случаев, является лишь кажущейся. Во многих наблюдениях обнаруживается закономерная, подчас с эксперементальной точностью выступающая связь различных раздражителей с изменением внешней и внутренней проекции галлюцинаторных голосов (Л.К. Хохлов,1962). В одних случаях под влиянием раздражений, поступающих из болезненно изменённых внутренних органов, голоса «переселяются» из одной части тела в другую. Так, голоса, до того исходящие из головы, после обильного маточного кровотечения перемещаются внутрь живота. В результате возникновения инфекционного гепатита аналогичное перемещение их в нижнюю часть грудной клетки переживается другой пациентой, а при нарастании явлений кардиосклероза и хронического анацидного гастрита голоса меняют локализацию на область сердца и эпигастрия. Приходится наблюдать больных, которые локализуют галлюцинаторные голоса в сердцебиениях, шуме дыхания, урчании кишечника и т. д. Один из больных, с обильными сенестопатиями, сообщает: «Голос прямо в меня входит как ток электрический, по чувствам слышно, его через чувства протаскивают, он мучительно действует на меня». Обычные лечебные и диагностические манипуляции нередко выступают в качестве причины для изменения проекции галлюцинаторных образов. При парентеральном введении физиологического раствора голоса начинают звучать в месте инъекции – в бедре, а после неоднократных инъекций раствора в ткани верхних и нижних конечностей пациентка жалуется на то, что «говорят руки и ноги». Яркие переживания возникают у другой больной, которой с лечебными целями внутривенно вводилась спиртосодержащая жидкость. Вместе с обычным, сопровождающим эту процедуру чувством жжения, голоса «блуждают по телу»: «начнутся от головы, дойдут до ног, до конца, а с ног до головы, обратно – как глюкоза ходит в венах». Интерецептивно-сосудистыми раздражениями определяется, по-видимому, перестройка и локализация образов мнимовосприятий и в случаях пережатия плеча манжеткой в ходе измерения кровяного давления: «В руку пошёл сильный горячий ток – и вдруг по крови заговорил голос: я руку омертвлю». Другие лечебные и диагностические манипуляции также порою дают основания для дислокации галлюцинаторных образов. Так, вслед за желудочным зондированием в животе слышится «мяукание кошки». К подобной смене проекций приводят кинестетические раздражения. Например, слуховые образы перемещаются при мигательных движениях в веки, брови, глаза: «Получается толкание в глаза – и я уже слышу звук в глазах или бровях». Во всех вышеперечисленных наблюдениях речь идёт об изменениях внутренней проекции галлюцинаторных голосов, развивающихся в результате различных интероцептивных влияний. При этом иногда происходит смена внешней проекции на внутреннюю, т. е. превращение истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации. Перемещение локализации образов развивается и вследствие меняющегося характера раздражений, падающих на экстероцептивные анализаторные системы, отчего нередко имеет место трансформация псевдогаллюцинаций в истинные мнимовосприятия. Так, внутренние голоса могут «переселяться» в шум радиатора, дождя, пишущего пера, шуршащей бумаги и др. При отитах голоса в некоторых случаях воспринимаются в поражённом ухе. Не меньшая роль в изменении проекции слуховых образов принадлежит деятельности зрительного анализатора. Голоса из груди, живота и головы больного перемещаются в окружающие предметы, при переводе взора на них. В ряде случаев появление в поле зрения пациента реального человека или истинного галлюцинаторного образа человека служит причиной для соответствующего перемещения голоса. Источником голоса, ранее доносящегося изнутри, в этих наблюдениях становится действительный или мнимый зрительно воспринимаемый человек. Аналогичное влияние на локализацию образов мнимовосприятия оказывают кожные раздражители. Пребывание больной в постели на правом боку приводит к тому, что голоса слышатся не в голове, как обычно, а вовне в подушке соответственно правым ухом. В другом случае возникновение парестезии в верхних конечностях сопровождается сменой локализации образов: голоса начинают исходить из области этих парестезий. Воздействие зрительных и других раздражений на проекцию слуховых галлюцинаторных образов иногда столь своеобразно и сложно, что больные испытывают затруднения в описании своих болезненных переживаний и начинают относить акустические ощущения к функциям оптического или других рецепторных аппаратов. Галлюцинаторные голоса, исходящие из окружающих реальных предметов, «слышатся глазами, ртом», воспринимаются «душою, сердцем». Голоса «чувствуются душой, сердцем, сердцебиениями и мыслями своими». Весьма причудливые ощущения появляются у одного из больных после случайного ушиба ампутационной культи левого плеча: «Слышно дребезжание конечности – самой рукой, нервами её, вроде какие звуковые волны переливаются». «Всё тело говорит», – заявляет другой пациент. Поражает порою убеждённость больных в правоте описания своих переживаний при объективно, казалось бы, парадоксальном характере их: «Слышу голоса телом своим; если бы оглох, всё равно слышал бы». В этих случаях речь идёт, по мнению В.М. Бехтерева, «не о фигуральном лишь выражении, а о таких состояниях, которых больные иначе выразить не могут» (1904 г., стр. 830).

Галлюцинаторные голоса у ряда больных сопровождаются (а иногда этот феномен выступает и самостоятельно) речедвигательными галлюцинациями: мнимовосприятием "шевеления" языка – "как будто язык слова произносит, но я вслух не говорю". При этом иногда за­метно беззвучное движение губ, реже одновременно наблюдается насильственное говорение: "механически шевелю губами и произношу звуки, как придаток какой-то машины, как агрегат", "вопреки жела­нию языком выговариваются ерунда, ругательства". Речедвигательные галлюцинации – частный случай психомоторных (двигательных) галлюцинаций: возникает мнимовосприятие выполнения каких-то двигатель­ных актов, которые в действительности больными не совершатся.

Содержание и чувственная характеристика зрительных галлюцинаций столь же многообразны, как и слуховых. Зрительные галлюцина­торные образы могут быть: цветными, черно-белыми; в виде теней, плоскими, объемными; целостными или фрагментарными (например, толь­ко глаза человека); статичными и подвижными; продолжительными и кратковременными. Видятся различные предметы, объекты, животные, люди, фантастические, мистические существа (демономанические, теологические галлюцинации) – единичные и множественные, уменьшенных размеров (лилипут–галлюцинации) и огромные образы (Гулливер–галлюцинации). Возможны кинематографические, панорамические галлюцинации, галлюцинаторное видение мыслей, галлюцинации в форме "бегущих строк" (перед глазами, на стене, на потолке видятся как бы написанные буквы, слова).

Некоторые разновидности зрительных галлюцинаций отличаются большой сложностью и имеют особые обозничения.

Аутоскопическая галлюцинация (галлюцинация двойника) – видение пациентом самого себя, собственного образа ("в глазах", перед глазами, во внешней обстановке). Это нередко сочетается с расстройствами схемы тела; восприятием уменьшения собственного тела, полёта, падения и т. п. Галлюцинация двойника однажды наблюдалась у Гёте: он ехал верхом на коне и вдруг увидел самого себя, но более старого, едущим на коне по той же дороге, одетого в необычный для него костюм серый с золотом.

Висцероскопические галлюцинации – видение якобы собственных внутренних органов. Это может комбинироваться со зрительными галлюцинаторными образами другого содержания – живые существа, инородные предметы, "дырки", "пламя" в желудке и других внутренних органах. Так, например, один из больных сообщает, что с помощью волшебного зеркала видит свои внутренности, там люди играют клюшками (наблюдение А. М. Халецкого, 1969).

Более редкое явление, по сравнению со слуховыми и зрительными галлюцинациями, – галлюцинации обонятельные, вкусовые. При этом больные жалуются, что их преследуют различные, чаще неприятные за­пахи и вкусовые ощущения (при отсутствии соответствующего раздра­жителя): "самыми гадкими запахами выгоняют из коридора в палату"; "ощущение кислого на языке появляется"; "вкус сосисочек, пива напоминается" и т. п.

Тактильные (осязательные) галлюцинации проявляются мнимовосприятием постороннего давления на тело или прикосновения к нему, ощущением схватывания, укуса, прикосновением холода или тепла (температурные галлюцинации).

Висцеральные галлюцинации близки к тактильным, но образы мнимовосприятия (предметы, живые существа) локализуются внутри тела, в подкожной клетчатке, костях, внутренних органах, голове. Так, один из больных чувствовал присутствие под кожей массы глистов. Чтобы избавиться от них, он голодал, "давил" их, ударяя себя по телу утюгом.

Тактильные и висцеральные галлюцинации могут быть словесными, буквенными. Так, при разговоре о реальном у больного "на языке" возникают единичные слова, при этом он чувствует эти слова "напечатанными на языке". Или другой пример. Больному кажется, что "из воздуха" летят буквы: "они как будто ложатся на волосы и уходят в тело".

Возможны комбинированные (комплексные) галлюцинации: галлюцинаторные образы, объединенные общим содержанием, возникают одновременно в двух в более органах чувств. Так, видение чёрта больным сопровождается слышанием его угроз, восприятием прикосно­вения его лапы к телу пациента, появлением неприятного запаха ("как козлиного"). Разновидностью комплексных галлюцинаций можно считать ассоциированные (синестические) галлюцинации: галлюцинаторные образы, имею­щие близкое содержание, возникающие в разных органах чувств, соче­таются последовательно во времени. Так, больной сразу вслед за слуховой галлюцинацией ("мы на тебя сейчас напустим газ") испытывает обонятельные мнимовосприятия (неприятные запахи). Другая больная временами "внутри" слышит мужской голос: "Мы в ведьму тебя превращаем". Начинает "чувствовать и рога, и хвост, хотя их нет на самом деле, хотя их не видно".

Все описанные галлюцинаторные переживания, связанные с деятельностью различных органов чувств, подразделяются еще на истинные и ложные (псевдогаллюцинации). Истинные галлюцинаторные феномены чувственно переживаются с таким же характером объективности, предметности и действительности, как и образы реального вос­приятия. Псевдогаллюцинаторные образы воспринимаются больным как нечто насильственное, аномальное, не связанное с прежним опытом, отличное от обычных образов восприятия. В случае слуховых и зрительных псевдогаллюцинаций, в отличие от соответствующих истинных галлюцинаций, отсутствует определенная внешняя проекция: образы мнимовосприятия локализуются больными внутри тела (чаще в голове), в субъективном, воображае­мом пространстве. Образы воспринимаются по-особому: "в воображении", "в мыслях", "мозгом", "умственно", "внутренне" ("внутренним ухом", "внутренним оком"). Псевдогаллюцинации принадлежат к числу основных проявлений синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Этот синдром в развернутом виде при непомраченном сознании особенно часто наблюдается при шизоф­рении.

По условиям возникновения галлюцинации подразделяются:

Функциональные. Это всегда слуховые галлюцинации. Они имеют все признаки галлюцинаторных явлений, но появляются лишь на фоне реального звукового раздражителя, исчезают вместе с ним и обычно не смешиваются. Функциональные галлюцинации следует отличать от иллюзий, для возникновения которых тоже нужен реальный раздражитель. Однако при иллюзии патологически возникающий образ поглощает образ реального предмета, а при функциональных галлюцинациях образ мнимовосприятия переживается параллельно с реальным.

Рефлекторные галлюцинации – правильно воспринимаемые реальные раздражители сразу сопровождаются появлением сходного с ними галлюцинаторного образа; внешний раздражитель лишь провоцирует галлюцинирование, но не поддерживает его. Например, больной слышит реальную фразу, и тут же в голове начинает звучать идентичная или похожая фраза. Пациент открывает дверь ключом, и в тот же момент чувствует такой же звук и поворот ключа в области своего сердца («синдром» Кальбаума). Некоторые переживания, описанные в литературе в качестве разновидности рефлекторных галлюцинаций, не отвечают всем кри­териям галлюцинаций. В одних случаях фактически речь при этом идет об изменении наружной проекции на внутреннюю при восприятии внешних объектов. Например, больная после болезненных инъекций сульфозина начинает воспринимать реальные разговоры исходящими не извне, как на самом деле, а из места инъекций – из ягодиц. В других случаях, по существу, имеется в виду своего рода синестезия – точнее, не соощущения, а совосприятия, т. е. синестезические галлюцинации: внешнее раздражение одного какого-то органа чувств вызывает созвучного содержания галлюцинации в области другого анализатора. Скажем, описывается пациент (В. Майер-Гросс, 1924), который в состоянии мескалинового опьянения при звуках губной гармоники испытывает такое чувство, что через его тело проползают громко звучащие черви.

Частным случаем рефлекторных галлюцинаций являются рефлекторные галлюцинации в понимании В.И. Руднева (1911): при действительном слышании от окружающих какого-либо слова, фразы у больного вместо мысленных ассоциаций, как это бывает у психически здорового человека, возникает галлюцинаторный голос (он "слышит" другое слово или целую фразу). Галлюцинаторный голос как бы вступает в диалог с реальными людьми.

Гипнагогические – при засыпании, обычно при закрытых глазах. Они чаще бывают зрительными, но могут быть и слуховыми.

Гипнопомпические – в просоночном состоянии, вслед за пробуждением.

Галлюцинации Шарля Бонне (по имени известного французского натуралиста и философа из Женевы, наблюдавшего это проявление у своего 89-ти летнего деда) – галлюцинации, возникающие при снижении зрения (катаракта, отслойка сетчатки) или слуха (хронические отиты, отосклероз). Чаще отмечается зрительный вариант патологии: видение животных, птиц, людей, картин быта, природы. Галлюцинаторные образы нередко цветные; вначале единичные, плоскостные, затем множественные, подвижные, объемные, нормопсические, микропсические. Реже определяется слуховой вариант: галлюцинаторные голоса, отражающие актуальные для пациентов переживания. Галлюцинации при этом могут быть односторонними: слышатся одним ухом, видятся одним глазом. Больные могут проявлять заинтересованное отношение к возникающим галлюцинациям, но поведение большей частью спокойное; помрачения сознания не наступает, бред отсутствует, обычно сохраняется критика.

Психогенные галлюцинации – галлюцинации, связанные по содержанию с тематикой, характером психотравмирующих (психогенных) факторов. Это может быть как в структуре собственно психогенных (реактивных) психозов, так и в картине психических заболеваний другой природы (патопластика), где так или иначе участвуют психотравмирующие переживания (психоэмоциональный, психосоциальный дистресс). Выделяют ряд разновидностей психогенных галлюцинаций.

Доминантные (чаще слуховые, реже зрительные) появляются при аффективно насыщенных переживаниях, обычно в момент кульминации аффекта. Образы имеют психологически понятное содержание, связаны с фабулой психотравмы, эмоционально насыщены. Исчезают по мере ослабления аффекта.

Слуховые эйдетические галлюцинации (своего рода галлюцинаторные воспоминания актуального содержания) – повторение по типу клише реальных событий, относящихся к психотравмирующей ситуации. Например, мучительное воспроизведение похоронной музыки, рыданий.

Воображения Дюпре. Фабула зрительных галлюцинаций вытекает из длительных, детально разрабатываемых, эмоционально значимых идей. Характерна условная приятность, желательность галлюцинаторных грёз. Этот вид галлюцинаций встречается у лиц со склонностью к фантазированию и у детей.

Индуцированные галлюцинации (большей частью, зрительные) возникают по типу внушения или самовнушения (у лиц с повышенной внушаемостью, с истерическими чертами характера) под влиянием ярких рассказов другого галлюцинирующего пациента. Развиваются чаще в толпе, в условиях массивной эмоциональной охваченности (коллективные галлюцинации) – например, во время религиозных торжеств (демономанические, теологические, т. е. религиозного содержания обманы чувств: и не только галлюцинации, но и иллюзии). Индуцированные галлюцинации – по существу частный случай галлюцинаций психогенных.

Внушенные галлюцинации – галлюцинации, вызываемые в результате направленного активного внушения в гипнотическом либо в бодрствующем состоянии. Легче вызываются у лиц, склонных в данный период к галлюцинированию. Например, в латентной фазе или на исходе острых алкогольных психозов (делирий, галлюциноз) используется ряд приемов, способных спровоцировать галлюцинирование. Симптом Липмана – провоцирование зрительных галлюцинаций посредством лёгкого нажатия пальцами на глазные яблоки. Это можно сочетать со словесным внушением. Симптом Рейхардта (чистого листа) – больного просят внимательно смотреть на чистый лист бумаги, и он начинает "видеть" картинки, цифры, текст. Симптом Ашаффенбурга – больному предлагается поговорить по телефону (но отключённому), и таким путём вызываются слуховые галлюцинации. Или подобным же подходом провоцируют тактильные и зрительные галлюцинации: спрашивают, что пациент видит в углу комнаты, просят намотать на палец несуществующую нитку, перекусить её, завязать на ней узелки и т. п.

Наконец, галлюцинации классифицируются по их проекции (это касается лишь слуховых и зрительных галлюцинаторных событий). Кроме мнимовосприятий с внутренней (псевдогаллюцинации) и с внешней проекцией (истинные галлюцинации) галлюцинаторных образов, выделяют галлюцинации экстракампинные и гемианоптические.

Экстракампинные образы зрительного мнимовосприятия проецируются вне поля зрения, где-то сзади, сбоку и т. п.

Гемианоптические – тоже зрительные, возникают в поле зрения гемианопсии, чаще при поражении коркового конца зрительного анализатора (опухоль, травма, сосудистый процесс и пр.).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1510 | Нарушение авторских прав