АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Навязчивые состояния

Другое наименование данной формы патологии — обсессии. Но последнее время этот термин обычно употребляется в более узком смысле — для обозначения навязчивостей лишь в сфере мышления.

Навязчивости (ананказмы) — состояния, сопровождающиеся воз­никновением, помимо воли человека, ненужных, иррациональных мыслей, воспоминаний, сомнений, действий, чувств (обычно страхов, тревоги). Эти переживания чужды личности, назойливы, докучливы, неприятны, даже мучительны вплоть до терзаний (эго-дистония). Но осознание принадлежности навязчивостей личности пациента остается. Несмотря на понимание бессмысленности навязчивых явлений, они всё равно навязчиво возникают (часто в неподходящий, социально ответственный момент или в каких-то определенных ситуациях — например, при пере­ходе улицы, на высоте). Больные бессильны усилием воли избавиться от навязчивостей. Нередко чем большие устремления предпринимает пациент для избавления от них, тем интенсивнее их наплыв. Возник­новение наплыва навязчивых явлений нередко сопровождается тревож­ным настроением, двигательным беспокойством, суетливостью, непо­седливостью больных, невозможностью оставаться на одном месте, разнообразными функциональными вегетативно-соматическими нарушениями, вплоть до вегетативного криза. При развитии ярких приступооб­разных вегетативно-соматических изменений у больных могут быть паническое поведение, паническое настроение (“безумный страх”); утрачивается критика, пациенты начинают добиваться неотложной помощи, как им представляется, по жизненным показаниям — паническая атака.

Характер навязчивых явлений могут приобретать различные психические процессы: преимущественно из сферы мышления, интеллекта (обсессии и соответственно обсессивный синдром), преимущественно двигательно-волевые отправления (компульсии, они обычно выступают вместе с обсессиями — обсессивно - компульсивный синдром), преиму­щественно из сферы эмоций (может быть навязчивое чувство антипатии или стыда, но чаще навязчивые страхи — фобии, выделяют соответственно фобический синдром). Это трехчленное подразделение навязчивостей не лишено условности: любое навязчивое явление — это всегда пато­логия и мышления, и воли, и эмоций. На каком-то этапе первичным может быть одно переживание, вторичным другое; в процессе болезни места меняются, симптоматика расширяется, сужается. Феномены, относящиеся к различным психическим процессам, могут чередоваться, ин­дуцировать друг друга (“порочный круг”). Всегда навязчивое явление имеет отношение к патологи мышления (пусть вторично — при фобиях), поскольку всегда навязчивее переживание приобретает так или иначе характер и навязчивой идеи (“фиксированной идея” по устаревшей терминологии). Но те или иные психические процессы участвуют в проявлениях разных навязчивостей в неодинаковой степени. И принято говорить, с учетом этого обстоятельства, о навязчивостях отвлечённых, аффективно нейтральных; и навязчивостях образных (чувственных), сопровождаемых яркой эмоциональной реакцией. У детей навязчивые явления чаще всего протекают с выраженной эмоциональностью. И не случайно в МКБ-10 детские невротические расстройства с выраженными навязчивыми проявлениями обозначаются как эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста (F93).

Варианты обсессий (в узком значении), интеллектуально-идеаторных навязчивостей. Содержание их самое разнообразное, Р. Шейдер (1998) отмечает, что навязчивые мысли касаются следующих взаимосвязанных сфер жизнедеятельности: 1) мораль и религия; 2) агрессия; 3) загрязнение, заражение; 4) здоровье и болезнь; 5) аккуратность, стремление к симметрии; 6) половая сфера (особенно постыдные, порочащие действия).

Бесплодное мудрствование (умственная жвачка) — навязчивые рассуждения вокруг вопросов, которые банальны, не требуют решения, сопоставления предположительных, альтернативных поступков; попытки со всех сторон оценить возможные последствия несовершённых поступков. Бесконечные вопросы; “А почему это дерево растет здесь, а что было бы, если бы оно росло там-то?” “Почему у человека только две ноги, а у многих животных четыре?” “Почему он мне сказал так, а не иначе?” и пр.

Навязчивые мысли контрастного содержания. Невольно возникают мучительные мысли непристойной, циничной, кощунственной тематики — часто в особенно ответственных, социально и эмоционально значимых ситуациях, при встрече с уважаемыми людьми и т. п. Пример: богохульные мысли у глубоко верующего человека во время богослужения. Или: моло­дая женщина (преподаватель) — входит в учительскую, приходит в класс на урок, и возникают назойливые мысли, что она гомосексуалка (хотя никаких проявлений гомосексуализма у неё нет).

Навязчивые воспоминания. Назойливо вспоминаются одни и те же события, факты, нередко неприятного содержания (близость контрастным навязчивым мыслям). При этом могут помимо желания всплывать соответ­ствующие образы, тоже стереотипные — навязчивые представления.

Навязчивое припоминание, репродукция (ономатомания) — непреодолимое, нецеленаправленное, не связанное с практической необходимостью стремление вспоминать имена родных или знакомых людей, артистов, персонажей книг, фильмов, даты различных событий, дней рождения, названия предметов, трудные слова, термины и т. п. Так, у больного 65 лет, на фоне невыраженных сосудистых астено-органических изме­нений психики, возникает желание вспоминать имена и фамилии людей, с кем ему приходилось общаться в продолжение жизни, имена любимых в прошлом артистов. Обычно долго и не всегда мог вспомнить, и это доставляло беспокойство. Чтобы выйти из трудного положения, завел толстую тетрадь, в которую с помощью жены внес соответствующую информа­цию. Если возникали трудности с воспроизведением, обращался к тетради, и это облегчало состояние.

Навязчивые сомнения (болезнь сомнений, фр. délire de doutes) — назойливо, вопреки логике и разуму возникающие сомнения, переживания неуверенности в правильности выбора и правильности завершения какого-то действия. Врач постоянно испытывает сомнения в правиль­ности поставленного диагноза, выписанного рецепта; математик — в правильности решения простейшей задачи, в быту — выключены ли электроприборы, вода, заперта ли дверь. Характерна постоянная проверка и перепроверка себя. Компонентом навязчивых сомнений может быть а мблинойя — патологическая затрудненность в принятии решения.

Навязчивые действия (компульсии) — докучливое стремление совершать те или иные ненужные нецеленаправленные действия, движения. Они могут иметь характер как бы утрированных привычек, суеверий, как, например, обгрызание ногтей (онихофагия), хождение по левой стороне тротуара. Пациент во время разговора непременно что-то крутит в руках, бесцельно чертит что-то на бумаге, накручивает на пальцы пряди волос, потирает руки. Усилием воли, контролируя себя, он может и не совершать этих действий; но как только волевое усилие (активная борьба) ослабевает, действия повторяются. Или: мальчик, вызванный к доске на уроке часто совершает лишние движения головой — встряхивает. Оказывается, это стало наблюдаться после того, как долго была прическа с длинными волосами, застилавшими глаза, вынужден был поэтому встряхивать головой. Могут быть подобные навязчивости, навязчивые тики, в виде мигания, наморщивания лба, подергиваний плечами, хмыканья, шмыганья носом, покашливания и т. п. (респираторные навязчивые тики). Навязчивые тики (это психическое переживание) необходимо дифференцировать с тикозными расстройствами, носящими больше неврологический характер (в том числе с синдромом Жиль де ля Туретта).

Вариант навязчивых действий, крайне тягостных для больных (в отличие от описанных перед этим навязчивых движений) — навязчивые желания контрастного содержания. При этом возникает желание совершить недопустимое для пациента жестокое неадекватное действие, например, броситься под колеса идущего транспорта, в огонь, в воду, с высоты, непристойно выругаться, дернуть за ухо сослуживца, плюнуть в него, при виде острого предмета вооружиться им и ударить любимого ребенка или себя и т. п. Если это действительно навязчивость, а не более тяжелое переживание (скажем, психический автоматизм, импульсивный акт), больные недозволенных, опасных действий не предпринимают: они “преступники” лишь в мыслях. Это переживание сопровождается выраженной тревогой,чувством стыда, страха, ужаса, мучительными опасениями, что вдруг не сдержится, и страшное желание перейдет в действие.

Компульсивные поступки — там, где они реализуются, — нередко совершаются больными (да и здоровыми при суеверных актах) из стрем­ления снизить уровень тревоги, связанной с навязчивостью, но уменьшать таким путем тревожность удается не всегда.

Когда это в какой-то период (обычно надолго) становится для пациента необходимостью, повторяется, — навязчивые действия (сложные, простые) превращаются в своего рода защитные обряды - компульсивные ритуалы: иррациональные действия в определенном порядке, числе совершаются с целью предотвращения какого-то воображаемого несчастья, беды, с целью преодоления их (по существу с целью преодоления каких-то навязчивостей).

Выделяются по крайней мере четыре типа компульсивных ритуалов (М. Гельдер, Д. Гэт, Р. Мейо, 1977).

Во-первых, проверочные ритуалы (“тревога назад” по А. Б. Смулевичу, 2003), связанные преимущественно с безопасностью. Так, бесконечно проверяется, выключен ли газ; не причинил ли кому случайно повреждение, приведшее к тяжелым последствиям — гомицидофобия.

Во-вторых, ритуалы чистки — в виде частого мытья рук, тела, уборки дома. Так, студент первого курса юридического факультета после каждой встречи с неприятными для него людьми вслед за при­косновением к нему должен семь раз вымыть руки или всё тело; придя домой тотчас заходит в ванну и часами моется (иногда включая и ночь).

В-третьих, счётные ритуалы. Расчеты могут производиться вслух или в уме, порою каким-то особым образом. Поскольку возникают сомнения в правильности итога, счет может многократно повторяться.

Счетные ритуалы — это одна из форм проявления аритмомании (навязчивого стремления считать какие-то окружающие объекты — прохожих, курящих на улице женщин, дома, проезжающий транспорт, номера автомобилей и т. п.).

В-четвертых, ритуалы одевания и раздевания. Выполняться данная процедура должна в определенном порядке, по-особому при этом раскладывается одежда. Легко возникают сомнения, что не всё сделано надлежащим образом, в действия снова и снова повторяются.

Возможны и другие типы ритуалов, которые иногда принимают весьма сложный характер. Так, одна из больных должна повторять и переговаривать то, что говорится по радио. Другой больной: должен определенное число раз (в зависимости от события) плевать на пол или в рукав, когда вокруг случается что-то неприятное для него и т. п. Значение компульсивных ритуалов могут получать в сознании, поведении больных религиозные обряды, суеверные акты (обычно по-своему видоизменённые).

Компульсивные ритуалы (особенно при ихбесконечном повторения из-за сомнений) обычно сопровождаются навязчивой или обсессивной медлительностью. Так, очень прилежный ученик старших классов школы каждый день опаздывает на утренние занятия, так как умывание, одевание, прием пищи должны проходить в особом порядке (особым образом открывается водопроводный кран и т. д.); часто сом­невается, что порядок не выдержан, и возникает необходимость повторения процедуры.

Насколько суеверные действия здоровых людей напоминают компульсивные ритуалы больных, можно видеть из следующего описания портрета суевера, сделанного греческим писателем 4 века до нашей эры Теофрастом в сочинении “Характеры” (представлено 30 типов человечес­ких пороков): “В праздник Кружек суеверный вымоет руки, окропит себя со всех сторон святою водою и ходит целый день с лавровым листом во рту. Перебежит ему путь хорек — он прирастает к месту, пока не выскочит другой или пока не бросит через дорогу трех камней. Заметит он вдали черную змею — он призывает Сабазия; священную змею — тотчас воздвигает там жертвенник. Проходит он мимо стоящих на перекрестках изваяний богов — он брыз­жет на них из своей склянки, опустится на колени и благоговейно удаляется. Прогрызет у него мышь мучной мешок — он отправится к знахарю с вопросом, как ему быть. Посоветует тот…, отдать зашить мешок сапожнику — он не послушается, а вернется к себе и принесет умилостивительную жертву. Он делает частые очищения: его “сглазили Гекатой”… Услышит он на пути совиный крик — он дрожит, лепечет: “Афина, помилуй” — и пойдет дальше. Он не сядет на могилу, не приблизится к трупу или роженице: лучше не осквернюсь, думает он. В четвертый и седьмой день месяца он заставит домашних кипятить вино, сам уйдет, накупит миртовых ветвей, ладану, жертвенных лепешек, воротится домой и весь день украшает венками статуи Гермафродита. Приснится ему сон — он побывает и у снотолкователя, и у предсказателя, и у птицегадателя за советом, какому богу или богине воссылать ему молитвы. Он ежемесячно посещает с женой орфические таинства; если ей некогда — с кормилицей и детьми. Он усердно купается в море. Раз он увидит одного из толпящихся на перекрёстках с чесночным венком, он вымоет голову и пригласит жреца очистить его морским луком и кровью щенка; приметит сумасшедшего или припадочного — станет плевать себе на грудь”.

Фобии — обычно определяются как навязчивые страхи, как необоснованная овладевающая пациентом боязнь перед какими-то окружающими предметами, действиями, поступками, событиями, си­туациями. Практически любое явление повседневной жизни может стать содержанием навязчивости в виде фобии. И потому их множест­во — до 350 наименований (“пересчет греческих корней”). Но обозначение “навязчивый страх”, возможно, здесь не совсем точное. С точки зрения ряда психологов, страх — это реакция на реальную, известную, определенную, непосредственную угрозу. При фобиях реальной опасности нет, гипертрофированно переживается угроза воображаемая, ожидаемая; это, как и тревога — реакция на ожидаемую ситуацию, предчувствие какой-либо несуществующей, ожидаемой, предвосхищаемой беды, опасности, практически не актуальной для больного.

Исходя из сказанного, имеются основания считать, что фобии — это скорее навязчивое чувство тревоги, — тревоги невротического, непсихотического уровня (выделяют и психотическую тревогу). Фобии могут протекать с теми же яркими вегето-соматическими проявлениями, что и тревожность. Изложенное, вероятно, не бесспорно: психиатры привыкли считать, что, скажем, больные с бредом физического уничтожения испытывают резкий страх, но этот страх вызывается тоже не реальной ситуацией, а ситуацией мнимой.

Выделяют три группы фобий.

К первой группе относят агорафобию. В дословном переводе и в первоначальном значении (К. Вестфаль, 1871) — страх открытых пространств (площадей, просторных улиц). В настоящее время этот термин употребляется в более широком смысле: страх оказаться в одиночестве, в транспорте, в толпе, в очереди, на мосту, в закрытых помещениях, в местах, откуда трудно выбраться, особенно без сопро­вождения, где в нужный момент больному не будет оказана необходи­мая помощь, больной не сможет вернуться в безопасное место (в слу­чае развития, как опасается пациент, беспомощного состояния, неприят­ных проявлений болезни — обморок, потеря контроля за деятельностью мочевого пузыря, кишечника и т. п.). Агорафобия часто сочетается с паническими атаками, агорафобия впервые может возникнуть вслед за паникой.

Агорафобия (да и другие виды фобий) сопровождается избегающим, уклоняющимся поведением: пациент избегает перечисленных выше ситуа­ций, старается выходить из дома с сопровождающими, прибегает к другим методам, позволяющим справиться с агорафобической тревожностью (к примеру, запасается соответствующими медикаментами при выходе из дома, профилактически принимает их). Избегающее поведение, при резкой тяжести расстройства, может распространяться на различное число ситуаций. Circumscripta агорафобия (А. Б. Смулевич, с соавт., 1998). — избегание относится лишь к одной-двум строго определеным ситуациям. Пантагорафобия — касается любых ситуаций (в том числе одиночества в собственной квартире), в которых пациент опасается остаться без помощи.

Агорафобии близка клаустрофобия — боязнь закрытых, тесных помещений.

Вторая группа фобий — простые или специфические, изолированные фобии. Речь идёт о страхах, опасениях, которые тесно связаны с воспитанием. Почти с рождения детей приучают с осторожностью относиться к опасным для жизнедеятельности ситуациям: высота, огонь, вода, вообще стихия, темнота, резкие звуки, животные, насе­комые, змеи, острые предметы, загрязнения (мизофобия), заражение болезнями и т. п. В случаях патологии эти опасения принимают харак­тер гипертрофированного, иррационального страха. Простые фобии, за исключением нозофобий, чаще встречаются у детей, реже — у взрослых. Простые фобии иногда развиваются (особенно у детей) после просмотра фильмов – ужасов.

К простым фобиям по МКБ-10 близки и нозофобии — боязнь заболеть теми или иными опасными болезнями, которые, по представ­лениям пациента, могут катастрофически сказаться на физическом и психическом состоянии субъекта, привести к смерти (боязнь внезап­ной смерти — танатофобия). При доминировании нозофобий в картине болезни применяют обозначение — навязчивая ипохондрия (вариант ипохондрического синдрома). Частота нозофобий того или иного содержания отражает особенности реальной общей картины патологии в данной местности, в окружении больного (эгротогении), существую­щие неблагоприятные факторы, опасные для здоровья. Свой вклад здесь вносят и средства массовой информации (телевидеорадиобиблиогении), и поведение медицинских работников (ятрогении — врач, соррогении — средний медицинский работник), педагогов (дидактогении). И в настоящее время особенно часто встречаются следующие варианты нозофобий: канцерофобия, кардио­фобия, инсультофобия, диспсихофобия (маниофобия, лиссофобия — боязнь заболеть психически), спидофобия, сифилофобия, радиофобия и другие. Радиофобия стала чаще встречаться после аварии 1986 года на Чернобыльской атомной электростации. Когда в ряде стран, в том числе и у нас, возникла опасность бактериологического терроризма путем распространения возбудителей сибирской язвы, появилась антраксофобия — страх заразиться этой инфекцией. Когда в Ярославле распространились слухи о случаях бешенства у животных, стало возможным видеть больных с рабиофобией (опасение заразиться бешенством) и т. д.

Третья группа фобий — социофобии: страх стать объектом внима­ния других людей, совершить при этом порочащий, неблаговидный, затрагивающий достоинство поступок, страх перед унижением, смущением, несостоятельностью, проявленных в общественных, публичных местах, на людях (выступление перед аудиторией, ответ учащегося на занятиях, посещение ресторанов, клубов, дискотек, общественных туалетов, общение со сверстниками у подростка и т. п.). Больного волнует реакция других людей на своё поведение (в отличие от агорафобии, где для пациента главный источник беспокойства — соб­ственное самочувствие). Социофобии нередко развиваются по типу невроза ожидания неудачи (Э. Крепелин, 1904): неудачное выступление музыканта, лектора, по случайным причинам, — и начинается навязчивая боязнь выступлений перед аудиторией (палофобия или лектофобия). Социофобии могут иметь различные оттенки. Выделяют некоторые разновидности социальных фобий. Антропофобия — боязнь людей, общения с ними, особенно с незнакомыми. Гинекофобия — боязнь общения с женщинами. Демофобия (охлофобия) — боязнь толпы. И японский феномен — тайхинфобия: боязнь показаться смешным, непривлекательным значитель­ным или вышестоящим лицам.

В ряде случаев социофобии могут быть связаны с какими-то ожидаемыми неприятными нарушениями в соматической и психической сфере и смыкаться с нозофобиями (проблемность слишком жесткого подразделения навязчивостей). Больной опасается появляться на лю­дях, скажем, из-за эрейтофобии (боязни покраснения и смущения в обществе), вомитофобии (страха перед неожиданной рвотой), гидрозофобии (страха сильно вспотеть и стать источником неприятного запаха), петтофобии (боязни недержания кишечных газов), урофобии и скатофобии (боязни неодолимого позыва, соответственно к мочеиспусканию или дефекации, в неподходящих местах), инсультофобии (вдруг неожиданно в присутствии всех упадет), сифилофобии и спидофобии (из-за предосудительности), диспсихофобии (может показаться присутствующим странным, психически неполноценным).

Фобии могут выступать в различных сочетаниях (одновременно, последовательно) как друг с другом, так и с иными формами психопатологии (в зависимости от нозологии, динамики, этапа болезни). Говорят о фобофобии (порою после успешного, казалось бы, лечения фобического, тревожного расстройства): страх перед возможным возникновением нового приступа страха (особенно у больных с паническими атаками и агорафобией). Монофобия — в картине болезни об­наруживается лишь одна фобия. Полифобия — выступает несколько, множество фобий. Панфобия — генерализованный, всеобъемлющий навяз­чивый страх, боязнь всего окружающего.

Говоря в целом о навязчивых переживаниях, нужно отметить следующее.

Существуют активные и пассивные методы борьбы с навязчивостями. Активная борьба сопровождается сильным волевым усилием с веге­тативными реакциями и ухудшением настроения. Этот путь борьбы труден и, чаще всего, избегается больным. Пассивная борьба включает:

1. Избегание ситуации, в которых навязчивость обостряется. Напри­мер, переходит улицу там, где меньшее движение транспорта, если есть навязчивый страх быть сбитым машиной. Убирают, прячут нитки, иголки, гвозди, которые провоцируют навязчивые мысли о самоубийстве.

2. Проверка — проверяют и перепроверяют сделанное, если есть навязчивые мысли, опасения в неправильности или незавершенности действия.

3. Переключение — на что-то другое, более значимое, эмоциональное, существенное для больного.

Навязчивые сосотояния при ряде заболеваний занимают ведущее место в их картине. Это, прежде всего, некоторые невротические расстройства и расстройства личности, которые в МКБ-10 обозначаются следующим образом:

- генерализованное тревожное расстройство (“невроз тревоги”) F41. 1;

- эпизодическая пароксизмальная тревога (паническое расстройство, паническая тревога) F41. 0;

- тревожно-фобическое расстройство (F40): агорафобия, социофобии, специфические (изолированные, простые) фобии;

- смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41. 2;

- обсессивно-компульсивное расстройство F42;

- тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности F60. 6;

- ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности F60. 5.

Если развивается невротическое расстройство со страхом наличия какой-то болезни (нозофобия) или уродства (дисморфофобия), - в таких случаях страдание квалифицируется, по МКБ-10, как ипохондрическое расстройство (F45. 2). Но если страх заболевания возникает и повторяется в основном в ситуациях, где возможно соприкосновение с инфекцией или загрязнением, где имеет место просто страх перед медицинскими процедурами (стоматологическим кабинетом, больницей и т. п.), рекомендуется ставить диагноз специфические (изолированные) фобии (F40. 2). С нашей точки зрения, это разделение условно: речь может идти скорее не о различных формах патологии, а о разной выраженности, разных этапах в развитии одного и того же расстройства (поначалу нарушение может быть тесно связано с определённой актуальной ситуацией, затем, принимая более генерализованный характер, отрывается от неё). Н. М. Асатиани (1967) описывает три стадии в развёртывании фобического невротического состояния: в первую стадию навязчивый страх появляется лишь при непосредственном контакте с травмирующей ситуацией; во вторую стадию – ещё в преддверии, при ожидании встречи с нею; в третью стадию – уже при одном представлении о возможности данной ситуации.

У детей следует иметь в виду прежде всего:

- тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте (тревожное сепарационное расстройство, сепарационная тревога) F93. 0;

- фобическое тревожное расстройство детского возраста (уклоняющееся расстройство детского возраста) F93. 1;

- социальное тревожное расстройство детского возраста (социально-сензитивное расстройство, расстройство избегания) F93. 2;

- генерализованное тревожное расстройство детского возраста (гипер­тревожное расстройство) F93. 8.

Это может быть, далее (и у детей, и у взрослых), — органическое тревожное расстройство F06. 4 (“вторичная тревога”) — возникает в результате действия различных соматических, органических причин, интоксикаций.

Навязчивые явления определяют психический статус также в ряде случаев малопрогредиентной шизофрении (шизотипического расстройства по МКБ-10 F21) — при неврозоподобной вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобическими расстройствами (по МКБ-10 шизотипическое расстройство, псевдоневротнческая шизофрения плюс обсессивно-компульсивное расстройство). Для шизофрении характерны навязчивое явления отвлеченные (абстрактные), аффективно нейтральные. Больные по мере прогрессирования страдания начинают бороться уже не с навязчивостями, а за навязчивости, за их осуществление. Переживания полу­чают компонент сделанности (элемент синдрома Кандинского-Клерамбо), навязчивые ритуалы сближаются с кататоническими стереотипиями, приобретают символическое содержание.

Так, больной (шизотипическое расстройство, 45 лет) с 9-ти лет, после смерти бабушки, - при появлении навязчивых мыслей о смерти, при внешних обстоятельствах, напоминающих о смерти, - определённое число раз (в зависимости от ситуации) поднимает палец вверх: вверх, потому что бабушку при погребении опускали вниз, в могилу; этот жест, по представлениям пациента, может помочь избежать смерти.

Для иллюстрации навязчивых переживаний приведем самоописание своего состояния 32-летним пациентом, шофером по специальности, соматически здоровым (панфобия, панические атаки):

1. После приема даже небольшого количества еды появляется тяжесть в желудке, ощущение, что я переел, объелся, распирание в желудке, также во время еды появляется чувство беспокойства, паники. Дома принимаю пищу, в своей комнате, в положении полулежа, очень малыми дозами.

2. После еды невозможно куда-нибудь сходить, потому что во время ходьбы появляется чувство беспокойства, тревоги, паники, неприятные ощущения в голове. Кажется, что пища превратилась в неперевариемый комок и что желудок не работает.

3. Очень плохо переношу езду в транспорте, езжу только на го­лодный желудок, сразу после посадки ощущение нехватки воздуха, ноги как ватные, подкашиваются, что-то давят в области сердца, появляется сильная паника, чувство страха, что сейчас я или потеряю сознание, или умру. Прямо в транспорте принимаю 2-3 таб­летки феназепама и выхожу на ближайшей остановке, жду когда пройдет приступ. Обычно езжу в транспорте с перерывами; проеду 2-3 остановки, выхожу передохнуть, потом опять еду дальше.

4. Очень часто ближе к вечеру появляется чувство нехватки воздуха, беспричинная тревога, а днём одышка. Во время тревоги невозможно поесть.

5. Сильно раздражает любой шум, даже негромкая музыка, радио. При громкой музыке появляется чувство беспокойства, паники. Очень люблю тишину.

6. В последнее время стал сильно заикаться, из-за волнения еле-еле говорю по телефону, стараюсь ни с кем не общаться из-за заикания, а после непродолжительного разговора начинает сильно болеть живот в области пресса.

7. Несколько месяцев стоит звон в ушах, часто усиливается с сильным чувством беспокойства, паники.

8. Вечером очень часто в конце мочеиспускания, когда пузырь опорожнен не полностью, возникает очень сильная паника, я “выле­таю” из туалета и ложусь, чтобы успокоиться.

9. Часто при мытье вод душем возникает сильное чувство беспокойства, паники, много раз выходил из ванной недомытым.

10. Отрицательные эмоции надолго застревают в голове, сильно влияют на настроение и мешают приёму пищи, так как появляется тревога в области живота.

11. Чувство беспокойства, паники возникает даже после неболь­шой физической нагрузки.

12. Я заболел 7 лет назад. Сначала не знал, что со мной происходит. Много раз мне моя мать вызывала скорую помощь, так как у меня были приступы, во время которых я думал, что сейчас умру,

13. Чувство беспокойства, паники появляется и в магазинах.

14. Приступы с чувством страха за свою жизнь случаются и без причины. Так же как и в транспорте, принимаю 3-4 таблетки феназепама и таблетку валидола под язык. Приступы длятся по-разно­му от 50 минут до 1,5 — 2 часов.

И еще 12 пунктов жалоб больного.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 938 | Нарушение авторских прав