 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Больные, у которых консервативная терапия не купировала явления критической ишемии, а по сосудистому статусу есть возможности для реконструктивной сосудистойБольные, у которых консервативная терапия не купировала явления критической ишемии, а по сосудистому статусу есть возможности для реконструктивной сосудистой операции, оперируются в плановом порядке, При проходимости хотя бы одной артерии голени проводят бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование. Сложен вопрос реваскуляризации голени и стопы при окклюзии всех артерий голени. Выполнение их реконструкции невозможно. Производят паллиативные операции, направленные на улучшение регионарного кровотока на пораженной конечности - поясничную симпатэктомию. При окклюзии всех артерий голени и перфузионном давлении на подколенной артерии 90 мм. рт. ст. или более выполняют реваскуляризирующую остеотрепанацию (РОТ). При отсутствии тяжелой ишемии конечности возможно выполнение аутогемоэкстравазации голени. Существуют две категории показаний к оперативному лечению диабетической стопы: - септическая диабетическая стопа без ишемии; - септическая диабетическая стопа с ишемией. А. Септическая диабетическая стопа без ишемии. При сепсисе стопы в отсутствии ишемии имеются очаговые признаки инфекции (язвы с целлюлитом, артритом, остеомиелитом, субплантарный абсцесс) в сочетании с общепатологическими симптомами повышением температуры, нарушением обмена глюкозы. Кровоснабжение диабетической стопы считается нормальным, если плече-лодыжечный индекс (ПЛИ) находится в интервале от 0,9 до 1,5 и/или пальпируется нормальная пульсация артерий стопы, а двухфазный доплеровский сигнал свидетельствует о ненарушенном артериальном кровотоке. Принципы лечения септических поражений стопы в сочетании сишемией или без нее заключается в следующем: - санация с ампутацией пальцев или без ампутации; - внутривенное введение антибиотиков широкого профиля. Однако септические осложнения, даже при интактном артериальном кровоснабжении, могут легко привести к ишемии. Подробно эта корреляция отображена на рисунках 2-3 и в таблицах
Рис. 2. Схема изъязвления диабетической стопы.
Рис. 3. Дополнительный механизм развития гангрены.
1. Тромбоз пальцевых артерий. Даже при нормальном кровообращении стопы инфицированная язва пальцев ног может вызвать гангрену. Это связано с тяжелым отеком, который приводит к тромбозу пальцевых артерий. 2. Компартмент-синдром и ишемия. В инфицированной язве, локализованной на подошвенной поверхности стопы, развиваются следующие патофизиологические и анатомические изменения. В норме анатомическое строение стопы включает три отделакомпартмента: медиальный, простирающийся от пятки до большого пальца и содержащий внутренние мышцы стопы; центральный, содержащий все внутренние мышцы II-IV пальцев; и латеральный, для внутренних мышц V пальца. Эти части разделены друг от друга межмышечными перегородками, внутри отсеков проходят нервно-сосудистые пучки. При развитии септических осложнений инфицированной язвы на подошвенной поверхности стопы внутри отдела развивается отек. Дополнительным патогенетическим фактором является нарушение метаболизма глюкозы, приводящее к преобладанию сорбитолового пути и усилению отека внутри компартмента. Б. Септическая стопа с ишемией. Второй категорией неотложных хирургических вмешательств являются операции по поводу гнойно-некротических осложнений сишемией стопы. Диагноз ишемии основывается на отсутствии или слабости пульсации артерий стопы, монофазном допплеровском сигнале, ПЛИ меньше 0,6 и/или плече-болылеберцовом индексе меньше 0,4 или наличии несдавливаемых артерий голени из-за медиакальциноза (склероз Менкебенга). Принципы лечения в этом случае те же - адекватная санация, внутривенная антибиотикотерапия, неинвазивная сосудистая диагностика и ангиография перед или в первые сутки после операции. После санации раны вероятность заживления определяется с помощью неинвазивного тестирования. Давление в лодыжке, в пальцевых артериях и Тс РО2 позволяют определить вероятность заживления раны. В случае прогрессирующей ишемии и/или задержки заживления раны, для предотвращения ампутации необходимо провести агрессивную реваскуляризацию стопы. Ангиография и/или дуппплексное сканирование дают адекватную информацию. Процедуры реваскуляризации обычно требуют восстановления притока и/или оттока крови, обычно с использованием сочетания эндоваскулярной и открытой оперативной техники. Эндоваскулярные вмешательства на сосудах бедра и голени дают менее благоприятные результаты в отношении двухлетней проходимости сосудов. Проходимость сосудов варьирует обычно от 55% через месяц после вмешательства до 34% через год. Почти у 40% пациентов с ишемией проходимая подколенная артерия доступна в качестве трансплантата для шунтирования пальцевых артерий. Для периферических сосудистых реконструкций (шунтирование голени-стопы) предпочтительнее сосудистые аутотрансплантаты. Согласно литературным данным, 2 летняя проходимость шунтов голени-стопы составляет 70% с сохранностью конечности в 80%. Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 573 | Нарушение авторских прав |
