АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Портокавальное шунтирование при внутрипечёночной портальной гипертензии

Прочитайте:
  1. IY. НЕйрогенные артериальные гипертензии
  2. Sd портальной гипертензии.
  3. Аортокоронарное шунтирование
  4. АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
  5. АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
  6. Артериальные гипертензии (АГ) как причина развития кардиомегалии.
  7. Безусловным признаком синдрома портальной гипертензии является обнаружение при ультразвуковом исследовании самопроизвольно образовавшихся коллатералей – анастомозов.
  8. Возраст пациента, наличие ИБС, инфарктов в анамнезе, артериальной гипертензии не могут быть противопоказанием для операции
  9. Гемодинамические гипертензии.
  10. Гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии.

Множество различных видов портокавальных анастомозов, предложенных за более чем столетнюю историю применения шунтирующих операций, разделяют на три основных типа: тотальное, селективное и парциальное шунтирование.

Рис. 8 Варианты портокавальных сосудистых анастомозов: а-"конец вбок"; б-"бок в бок"; в-"Н"-тип.

Тотальное шунтирование осуществляют с помощью сосудистых анастомозов или шунтов большого диаметра, выполняемых между нижней полой и ворот­ной, селезёночной или верхней брыжеечной венами. С его помощью достигается максимальная декомпрессия всей портальной системы, ликвидируют синдром портальной гипертензии и угрозу кровотечения из варикозных вен. Прямые портокавалъные анастомозы между воротной и нижней полой веной выполняют в виде анастомозов «конец в бок», «бок в бок» и "Н"-типа с использованием ауто-венозного или синтетического трансплантата (рис. 8).

Спленореналъные анастомозы между селезёночной и левой почечной венами также бывают трёх видов, однако наибольшее распространение при тотальном шунтировании получил проксимальный спленоренальный анастомоз с удалением селезёнки.

Мезентерикокавалъные анастомозы в настоящее время выполняют только в двух вариантах: "бок в бок" и "Н"-типа). Первый вариант технически сложен и редко выполним в связи с необходимостью преодоления большого рас­стояния между верхней брыжеечной и нижней полой веной, поэтому наибольшее распространение получил мезентерикокавальный анастомоз "Н"-типа.

При всех вышеперечисленных анастомозах прекращается антеградный кровоток по воротной вене. При боковых, проксимальном и «Н»-образных анастомозах, помимо шунтирования портальной крови, возможно ретроградное поступление крови из печени через воротную вену в анастомоз и тем самым шунтирование не только венозной, но и артериальной составляющей общего печёночного кровотока.

 

Рис.9 Дистальный спленоренальный анастомоз с сохранением селезенки.

 

Несмотря на высокий радикализм, этот тип портокавального шунтирования имеет существенные недостатки, препятствующие широкому клиническому при­менению. В раннем послеоперационном периоде высока вероятность развития острой печёночной недостаточности и энцефалопатии, которые приблизительно в четверти всех наблюдений приводят к летальному исходу. При проксималь­ном спленоренальном анастомозе актуальна проблема послеоперационного пан­креатита и гнойно-септических осложнений, связанных с удалением селезёнки, играющей важную роль в иммунологической активности организма. В отдалённом периоде 30% пациентов умирает в течение первых 2 лет после операции от про­грессирующей печёночной недостаточности, а у половины развивается тяжёлая степень хронической энцефалопатии, полностью их инвалидизирующая.

В связи с указанными обстоятельствами в последние годы наибольшее рас­пространение получило селективное и парциальное портокавальное шунтирова­ние. Селективное портокавальное шунтирование, при котором происходит избирательная декомпрессия селезёночного и гастроэзофагального бассейнов, осуществляют с помощью двух видов анастомозов: дистального спленоренального и гастрокавального. Дисталъный спленореналъный анастомоз — операция Уоррена (рис. 9), несмотря на техническую сложность его выполнения, широко рас­пространён в мире благодаря высокой эффективности в отношении кровотечений из варикозных вен, а также в связи с возможностью сохранения редуцированного воротного кровотока из-за пассажа брыжеечной крови. Для сохранения есте­ственной разобщённости желудочно-селезёночного и брыжеечного бассейнов на длительный срок во время выполнения дистального спленоренального анастомоза селезёночную вену мобилизуют по всему периметру на максимально возможном протяжении. Кроме этого, пересекают все венозные стволы, связывающие пор­тальный бассейн с желудком и селезёнкой.

Сохранение воротного кровотока в раннем послеоперационном периоде позво­ляет снизить вероятность развития острой печёночной недостаточности и энце­фалопатии. Основная причина послеоперационной летальности у этих боль­ных — панкреатит, приводящий к тромбозу анастомоза и рецидиву кровотечения из варикозных вен. Это осложнение связано с необходимостью максимальной мобилизации селезёночной вены, что чревато травмой поджелудочной железы. Именно поэтому при затруднениях, связанных с глубоким расположением селе­зёночной вены в толще поджелудочной железы, следует отказаться от проведения этой операции.

У большинства больных с дистальным спленоренальным анастомозом в отда­лённом периоде сообщение между портальным и гастролиенальным бассейном восстанавливается. Это приводит сначала к замедлению, а затем к прекращению воротного кровотока печени. Несмотря на данное обстоятельство, качество и продолжительность жизни этих больных значительно лучше, чем при исходном тотальном портокавальном шунтировании. Очевидно, что при медленной редукции воротного кровотока происходит постепенная адаптация печени к новым услови­ям кровообращения, позволяющая сохранить её удовлетворительную функцию.

Гастрокавалъный анастомоз — не только селективный, но и парциальный ана­стомоз в связи с малым диаметром анастомозируемого сосуда. Воротный крово­ток при таком шунтировании сохраняется как в ближайшем, так и в отдалённом периоде. Эта операция не получила широкого распространения в связи с частым отсутствием желудочных вен достаточного диаметра для создания адекватной декомпрессии гастроэзофагального бассейна и частым тромбированием узких анастомозов.

Парциальное портокавальное шунтирование осуществляют с помощью анастомозов "бок в бок" и "Н"-типа малого диаметра (8-10 мм), выполняе­мых с любым сосудом портальной системы, кроме воротной вены. При этом типе операции решают дилемму: с одной стороны, обеспечивают декомпрессию портальной системы, достаточную для регрессии варикоза вен и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений; с другой — сохраняют редуцированный воротный кровоток для поддержания удовлетворительной функции печени. Решение о размере шунта принимают на основании исходных данных портопечёночного кровообращения, следуя при этом принципу — чем выше портальное давление и печёночный кровоток, тем больше размер необходимого анастомо­за. Интраоперационное снижение портального давления на 25% обеспечивает регрессию варикозных вен и профилактику пищеводно-желудочных кровотече­ний в отдалённом периоде.

При выполнении парциального шунтирования перспективно использование современных синтетических протезов, так как сосудистые соустья при анастомозах "бок в бок" и "Н"-типа с аутовенозным трансплантатом имеют тенденцию к уве­личению в отдалённом периоде. Из всех вариантов парциальных портокавальных анастомозов лучшими считают спленоренальные, так как в этом случае воротный кровоток сохраняется благодаря пассажу брыжеечной крови, необходимой для поддержания удовлетворительной функции печени, что очень важно для больных с циррозом печени.


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1220 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)