АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Первичная синдромальная диагностика

В клинической практике последних лет синдром острой пневмонии имеет самое широкое распространение и достигает 3% от общей заболеваемости.

Столь широкая заболеваемость пневмонией определяет необходимость постоянной готовности амбулаторной службы к ее диагностике и лечению

Инфекционная природа пневмоний не вызывает сомнений. Хорошо известно, что без возбудителя и без развития инфекционного процесса нет пневмонии. Вместе с тем, до настоящего времени пневмония как инфекционное заболевание не рассматривается и обязательной регистрации не подлежит. Такую трактовку основывают на представлениях о пневмонии как исключительно эндогенной незаразной инфекции. Соответственно больных наблюдают терапевты и педиатры, а не врачи-инфекционисты. С этим подходом к синдрому пневмонии нельзя согласиться ни с эпидемиологических, ни с клинических позиций. Прежде всего, клинический опыт подтверждает, что больные пневмонией заразны и не случайно детей, больных пневмонией, в педиатрических стационарах помещают в боксированые палаты. Вероятность заражения при пневмониях разной этиологии конечно не одинакова, но и при относительно меньшей контагиозности в определенных условиях больные пневмонией могут явиться источником заражения. Широко известны не заразные антропонозные инфекции, которые вместе с тем с полным основанием лечатся в инфекционных стационарах (ботулизм). Восприимчивость к малозаразным инфекциям напрямую зависит от специфического и неспецифического иммунитета, и любое проявление иммунодефицита приводит к возникновению инфекций, и в том числе пневмоний различной этиологии.

Оценка пневмонии как «заболевания незаразного» неправомерна и потому, что под маской банальной пневмонии могут протекать легочные формы самых разных инфекций, и в том числе очень заразных (сибирская язва, чума, туляремия и др.). Их позднее распознавание, госпитализация больных не по назначению эпидемиологически недопустимы и скажутся на результатах лечением больных.

Наконец, только на основании оценки пневмонии как инфекционного заболевания может быть разработана и реализована стратегия ее комплексной терапии.

В клинической практике пневмонию до настоящего времени продолжают рассматривать как единую нозологическую форму. Тяжесть ее течения, прогноз, система ухода и лечения оценивается исключительно на основе клинико-морфологических признаков без учета этиологии. Такая тактика, возникшая в доантибиотиковую эру, на современном этапе не выдерживает критики.

Приходится учитывать, что пневмонию могут вызывать самые разные возбудители: чаще всего пневмококки, микоплазмы, реже стафилококки, стрептококки, клебсиеллы. Соответственно, программа этиотропной терапии пневмонии разной этиологии не может быть стандартной. Постановка предварительного нозологического диагноза пневмонии на догоспитальном этапе призвана служить критерием обоснования выбора адекватного антибиотика, наиболее эффективного при предполагаемой инфекции.

Частые ошибки в диагностике пневмонии в значительной мере связаны с недооценкой тяжести состояния больных и неправильной оценкой состояния бронхолегочной системы. Ставится диагноз острого бронхита или ОРЗ, забывая, что в начальном периоде признаки пневмонии далеко неочевидны.

Синдром острой пневмонии складывается из сочетания 3 признаков

А. Воспаления легких;

Б. Острой дыхательной недостаточности;

В. Проявлений генерализованного инфекционного процесса:

Начало болезни, как правило, острое. Рано возникает и быстро прогрессирует кашель. С 3-4 дня регистрируется продуктивный кашель с отделением мокроты, необильный, слизистый или слизисто-гнойный. Характерны ощущения одышки и боли в грудной клетке. При осмотре обращается на себя внимание центральный цианоз с сероватым оттенком кожи. С большим постоянством регистрируется тахипноэ, которое может достигать от 20 до 28 в минуту.

Наблюдается отставание в акте дыхания грудной клетки на пораженной стороне, и больные принимают вынужденные положение, ложась на больной бок.

Первостепенное диагностическое значение имеют результаты исследования легких. На фоне жесткого дыхания выявляется очаговая симптоматика - сначала укорочение перкуторного звука, а затем и мелкопузырные хрипы и крепитация на вдохе. В зоне воспалительного очага усиливается голосовое дрожание, иногда предшествуя перкуторным признакам уплотнения легких.

Выразительность клинических проявлений в значительной мере зависит от размеров воспалительных очагов и глубины их залегания. При мелкоочаговой пневмонии, особенно с локализацией очагов глубже 4см от поверхности легких, перкуторные изменения незначительны или отсутствуют. Очаги бывают одиночными или множественными, локализуются в одном или обеих легких.

Физическое исследование легких, если состояние больного позволяет, проводят в положении сидя или стоя, тяжелых больных в положении лежа на боку, сначала на одном, затем на другом.

Развитие общего инфекционного процесса характеризуется интоксикацией и лихорадкой. Оба синдрома могут иметь разную степень выраженности. Лихорадка неправильного или ремитирующего типа с суточным колебанием температуры более 1 градуса, с познабливанием и потливостью. Реже регистрируется постоянная лихорадка. Пульс соответствует лихорадке. Интоксикация характеризуется снижением физической и психической активности, болями различной интенсивности и локализации, нарушением сна. Подтверждением развития генерализованного инфекционного процесса служат воспалительные изменения крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево и чуть позже ускорение СОЭ.

При пневмониях переход от синдромального диагноза к предварительному нозологическому большей частью затруднен отсутствием рабочей классификации, приемлемой для ФАП, здравпунктов и поликлиник.

Современная классификация делит все пневмонии на очаговую, долевую и атипичную (интерстициальную), не учитывая этиологии, но с другой стороны этиологическая диагностика требует обязательного бактериологического исследования, что в условиях ФАП практически невозможно.

Более реален учет клинических критериев, дополняемых бактериоскопией мазков мокроты, окрашенных по Граму, что позволяет отграничить грам. (+) (пневмо-, стрепто- и стафилококки) или грам. (-) (клебсиелла, синегнойная палочка, бактероиды), что уже само по себе высоко информативно. Мокроту собирают утром натощак после тщательного полоскания рта, по 3-5 мл в стерильную посуду и направляют в бактериологическую лабораторию.

Но нужно учитывать, что не все больные в состоянии продуктивно откашлять мокроту и результат исследования все же носит ориентировочный характер, т.к. флора может быть и из ротовой полости.

Прогностически наиболее ответственен диагноз пневмококковой пневмонии и деструктивной стафилококковой пневмонии, т.к. этим обоим вариантам присуще тяжелое течение инфекционного процесса с угрозой летального исхода.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1261 | Нарушение авторских прав