АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И ОКОЛОПРЯМОКИШЕЧНОЙ КЛЕТЧАТКИ

При лечении пиелонефрита в послеродовом периоде препаратами выбора могут быть фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.), высокоэффективные в отношении практически всех видов возбудителей инфекции мочеполовой системы, обладающие низкой токсичностью, хорошей переносимостью для больных, возможностью применения внутрь и парентерально (с временным прекращением грудного вскармливания).

В период лактации возможно назначение цефалоспоринов (цефаклор, цефтрибутен), нитрофурантоина (фурадонин), фурагина, гентамицина, азтреонама, практически не проникающих в грудное молоко.

Антибактериальная терапия беременным с острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита) должна проводиться в стационаре и начинаться с внутривенного или внутримышечного введения препаратов с последующим переходом на прием внутрь. Общая продолжительность лечения не менее 14 дней.

При развитии острого пиелонефрита, если состояние больной тяжелое и существует угроза для жизни, лечение начинают сразу после взятия мочи для посева препаратами широкого спектра действия, эффективными против наиболее частых возбудителей пиелонефрита.

Препараты выбора:

• ампициллин внутримышечно, внутрь по 500 мг 4 раза в сутки (ампициллин не показан при угрозе выкидыша);

• амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3—4 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки;

• цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1 г 2 раза в сутки;

• цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1 г 1 раз в сутки;

• цефуроксим внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза сутки.

Альтернативные препараты:

• азтреонам внутривенно по 1 г 1 раз в сутки;

• гентамицин внутривенно или внутримышечно по 3,0—5,0 мг/кг в сутки.

Длительность терапии не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее внутрь).

При лечении тяжелого и осложненного пиелонефрита в послеродовом периоде используют следующие антибиотики.

Препараты выбора:

• амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки;

• левофлоксацин внутривенно, внутрь по 500 мг 1 раз в сутки;

• офлоксацин внутривенно, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки;

• пефлоксацин внутривенно, внутрь по 400 мг 2 раза в сутки;

• ципрофлоксацин внутривенно, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки.

Альтернативные препараты:

• гентамицин внутривенно или внутримышечно по 3,0—5,0 мг/кг в сутки;

• тикарциллин/клавуланат внутривенно по 3,2 г 3 раза в сутки;

• тиенам внутримышечно по 500 мг 2 раза в сутки;

• цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 2—3 раза в сутки;

• цефтазидим внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 2—3 раза в сутки;

• цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 1 раз в сутки.

При лечении пиелонефрита в период лактации проводят антибиотикотерапию. Препараты выбора:

• цефаклор внутрь по 250 мг 3 раза в сутки;

• цефтибутен внутрь по 400 мг 1 раз в сутки;

• фурадонин (нитрофурантоин) внутрь по 100 мг 3 раза в сутки.

Альтернативные препараты:

• азтреонам внутривенно по 1 г 1 раз в сутки;

• гентамицин внутривенно, внутримышечно по 3,0—5,0 мг/кг в сутки.

Эффективность препаратов может быть оценена уже через 48 ч от начала терапии. При менее тяжелом состоянии назначение антимикробных препаратов имеет смысл отсрочить до получения данных о чувствительности возбудителя к определенным антибиотикам.

Лечение острого пиелонефрита (или обострения хронического) должно быть длительным (не менее 3 нед), при проведении терапии только в течение 2 нед частота рецидивов достигает 60 % [Шехтман М. М., 1996].

Критерием излеченности пиелонефрита- беременных и родильниц служат исчезновение клинических признаков болезни, изменений лабораторных показателей при трехкратном исследовании, отсутствие бактериурии через 5—7 дней после отмены антибактериальных средств. С увеличением срока беременности возрастает роль механического фактора в развитии обструкции мочевых путей, в связи с этим применяют позиционную терапию, при необходимости дренирование почки специальным мочеточниковым катетером-стентом. По показаниям назначают инфузионную, спазмолитическую, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, проводят хирургическое лечение. Острый и обострившийся пиелонефрит не являются показаниями к прерыванию беременности при неосложненном течении заболевания, отсутствии тяжелой артериальной гипертензии. При нарушении функции почек, присоединении тяжелой формы гестоза, плохо поддающейся терапии производят прерывание беременности как в I, так и во II триместре или досрочное родоразрешение [Гуртовой Б. Л. и др., 2004].

Профилактика гестационного пиелонефрита. Направлена на выявление ранних признаков заболевания и предупреждение его обострений. Профилактическое назначение антибиотиков у беременных следует признать необоснованным, поскольку риск осложнений терапии для матери и плода значительно превышает потенциальную пользу, в связи с чем для профилактики обострений инфекций мочевыводящих путей у беременных применяют фитотерапию (брусничный лист, клюквенный и брусничный морс, толокнянка и др.). В последнее время широко используют комбинированный препарат растительного происхождения канефрон, обладающий спазмолитическим, противовоспалительным и диуретическим эффектами. Его назначают по 2 драже (или по 50 капель) 3 раза в день после еды в течение 2—3 нед после прекращения антибактериальной терапии. В дальнейшем для профилактики обострений до окончания беременности препарат назначают в течение недели ежемесячно. Показано обильное питье до 1,5—2 л жидкости в день (при отсутствии отеков).

В течение всей беременности необходимо динамическое наблюдение с исследованием мочи (цитологическое, бактериологическое по показаниям) не реже одного раза в 14 дней, раннее выявление нарушений уродинамики, своевременное назначение необходимой терапии.

3. Острая почечная недостаточность.

ОПН является угрожающим жизни осложнением беременности. На долю беременных приходится 15—20 % всех случаев ОПН, которая, как правило, осложняет вторую половину беременности или послеродовый период.

ОПН определяют как резкое падение функции почек, сопровождающееся в 80 % случаев олигурией. Предложенные критерии для ОПН включают повышение креатинина сыворотки крови по крайней мере на 40 мкмоль/л в сутки. Абсолютным критерием является олигурия — снижение диуреза менее 400 мл/сут [Brezis и др., 1986].

В 60-е годы XX в. частота ОПН составляла 0,5 на 1000 беременностей, в настоящее время в большинстве стран Европы и США не превышает 1 на 20 000 родов и составляет менее 10 % от всех случаев ОПН, хотя в странах Азии эта доля остается высокой — от 15 до 20 %. Изменилась и частота летальных исходов от ОПН среди беременных; смертность, достигавшая ранее 56 %, снизилась до 10 %. Согласно Всемирной организации здравоохранения, основной причиной ОПН (до 40 %) в развивающихся странах остается септический аборт (бактериемический и гемолитический шок). Более половины случаев ОПН беременных, кроме септического аборта, связаны с развитием тяжелых форм гестоза (преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром), профузными акушерскими кровотечениями (преждевременная отслойка плаценты, гипотоническое маточное кровотечение). В 3—5 % случаев ОПН обусловлена гестационным пиелонефритом, в 15— 20 % — внутриутробной смертью плода, эмболией околоплодными водами и другими причинами. В 10—15 % случаев ОПН наблюдается в раннем послеродовом периоде (гемолитикоуремический синдром, сепсис, трансфузионные осложнения).

У беременных могут развиваться все формы ОПН: преренальная (гиповолемическая), ренальная (при канальцевом или кортикальном некрозе), постренальная (вследствие обструктивных причин).

ОПН обычно развивается у женщин при вазоконстрикции и гиповолемии. Способствуют уменьшению ОЦК гипогидратация вследствие диареи, рвота, кровопотери, назначение салуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, отечный синдром различного генеза. Следствием резкого уменьшения ОЦК является нарушение почечного кровообращения.

Беременные женщины особенно чувствительны к снижению объема жидкости, что может приводить к развитию так называемой функциональной почечной недостаточности (преренальной), для которой характерно быстрое восстановление диуреза после восполнения ОЦП.

Морфологической основой ОПН, связанной с беременностью, являются: острый канальцевый некроз, наиболее характерный для преэклампсии и/или HELLP-синдрома, микроангиопатия, лежащая в основе гемолитикоуремического синдрома и двусторонний кортикальный некроз, развивающийся при любом из этих осложнений беременности. На долю беременности приходится до 57—68 % от всех случаев двустороннего кортикального некроза. Выраженность почечной недостаточности зависит от степени сосудистых повреждений и наличия ишемии. Показано, что ишемия и/или вазоконстрикция в корковом веществе почки вызывает прямое повреждение клеток проксимальных отделов канальцев и особенно чувствительных к гипоксии и ишемии клеток восходящей толстой части петли Генле. Повреждение канальцев значительно увеличивается при снижении простациклина и оксида азота или избыточного содержания эндотелина — факторов эндотелиальной дисфункции, лежащих в основе большинства осложнений беременности. Так, после преждевременной отслойки плаценты немедленно возникает вазоконстрикция, при ее продолжительности более часа развивается очаговый, а затем диффузный канальцевый некроз. Дальнейшее сохранение вазоконстрикции приводит к развитию двустороннего кортикального некроза (до 36 %, по данным К. S. Chugh и соавт., 1994). Повреждение коркового вещества почки развивается и при тяжелых вариантах нефропатии беременных, протекающих с ДВС-синдромом. В этом случае причиной поражения почек является тромбоз капилляров клубочков с образованием очаговых инфарктов или тотального некроза коркового вещества почек. При тяжелом ДВС-синдроме, протекающем с массивным гемолизом, может развиться обструкция почечных канальцев молекулами гемоглобина.

Редкой причиной ОПН, вызванной воспалением почечной ткани при остром пиелонефрите беременных, являются и осложняющие острый пиелонефрит бактериемический шок, апостематозный нефрит. Бактериемический шок может быть обусловлен назначением антибактериальной терапии при пиелонефрите без предшествующего восстановления пассажа мочи; как правило, вызван грамотрицательной флорой. ОПН быстро нарастает на фоне коллапса, гипотермии, прекоматозного состояния, нередко присоединяется ДВС-синдром. При этом сосудистый коллапс усугубляется острой надпочечниковой недостаточностью (за счет кровоизлияния в надпочечники), что может привести к острому канальцевому некрозу. В диагностике бактериемического шока важное значение имеет установление окклюзии мочевых путей (конкремент, некротизированный сосочек и т. д.). В этом случае лечение начинают с восстановления оттока мочи с помощью катетера или нефростомы, после чего переходят на антибактериальную терапию. Дополнительным фактором, способствующим ухудшение функции почек, может быть лекарственная нефротоксичность препаратов.

Для нефропатии беременных более характерна преренальная форма и канальцевый некроз.

Преренальная форма. При преренальной (гиповолемической) ОПН изменения в анализах мочи часто отсутствуют, может быть повышенное число гиалиновых и зернистых цилиндров; характерна олигурия со снижением натрийуреза (концентрация натрия в моче менее 10 ммоль/л), увеличение осмолярности мочи, отношение креатинина мочи к креатинину плазмы свыше 10. Азотовыделительная функция почек относительно сохранена. Восстановлению почечных функций способствует быстрое восполнение объема крови.

Ренальная форма ОПН. Острый канальцевый некроз проявляется резкой олигурией и мочевым синдромом (безболевая микрогематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия). Относительная плотность мочи и концентрация в ней креатинина резко снижены, экскреция натрия увеличена. Быстро присоединяется азотемия. При УЗИ размеры почек не уменьшены. Канальцевый некроз чаще полностью или частично обратим.

Варианты нефропатии беременных, протекающие с ДВС-синдромом (HELLP-синдром, острая жировая печень, гемолитически-уремический синдром), ряд акушерских осложнений (внутриутробная смерть плода, эмболия околоплодными водами, грамотрицательный сепсис) могут осложняться наиболее тяжелой ренальной формой ОПН — кортикальным некрозом (до 30 % случаев ОПН, обусловленной беременностью). Появляются интенсивные боли в поясничной области, лихорадка с нейтрофильным лейкоцитозом, макрогематурия с протеинурией (нередко высокой), олигурия, быстро переходящая в анурию. При анурии, сохраняющейся более 15—20 дней, несмотря на проводимую терапию, диагноз кортикального некроза очевиден. Артериальное давление умеренно повышено, в последующем может присоединиться злокачественная гипертония. Диагностическое значение имеют быстрое уменьшение размеров почек и кальциноз коркового вещества при ультразвуковом сканировании и КТ. Кортикальный некроз нередко заканчивается сморщиванием почек и уремией. Высокая смертность (до 61 %, по данным К. S. Chugh и соавт., 1994) при кортикальном некрозе может быть связана с такими осложнениями, как септицемия, отек легкого, желудочно-кишечное кровотечение, с развитием не только почечной, но и полиорганной недостаточностью в связи с обширными некрозами во многих органах — печени, надпочечниках, селезенке, легких, поджелудочной железе, матке.

Постренальная форма ОПН. Частота обструкции мочевого тракта, приводящая к ОПН у беременных, страдающих двусторонним нефролитиазом или камнями единственной почки, практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Клиническая картина характеризуется болями в поясничной области и/или макрогематурией, нередко с признаками мочевой инфекции. Предпочтительным диагностическим методом является УЗИ почек, при котором выявляют дилатацию, нередко и камни. Для устранения обструкции используют мочеточниковые стенты, чрескожную нефростомию. К крайне редким причинам ОПН беременных относят сдавление мочеточников увеличенной маткой, что наблюдается при беременности двойней, многоводии.

Описаны случаи острой мочекислой блокады канальцев почек как причин ОПН у беременных (в этих случаях уровень мочевой кислоты в сыворотке крови превышал 700 мкмоль/л). Гидратация, ощелачивание и форсированный диурез с маннитолом способствуют восстановлению почечных функций [Alexopoulos E. et al., 1992].

ОПН у беременных может быть обусловлена заболеваниями, не связанными с беременностью, среди них отмечают острый гломерулонефрит, ХГН, интерстициальный нефрит, волчаночный нефрит, васкулиты, возникновение и обострение которых нередко наблюдается у беременных. В этих ситуациях иногда используют биопсию почек для уточнения диагноза и выбора терапевтической тактики лечения.

Лечение ОПН. Лечение ОПН у беременных проводят по принципам лечения ОПН, однако имеются некоторые особенности. Прежде всего необходимо исключить наличие скрытого маточного кровотечения, являющегося триггерным или провоцирующим фактором ОПН, устранить гемодинамические нарушения с учетом патофизиологических механизмов, выявить причину и решить вопрос о показаниях к немедленному родоразрешению.

При достаточном гестационном сроке (свыше 30—34 нед) рекомендуется быстрое родоразрешение, позволяющее исключить замедление роста или внутриутробную смерть плода и улучшающее дальнейший прогноз для матери.

При развитии преэклампсии, HELLP-синдрома вне зависимости от гестационного возраста плода единственным средством, предотвращающим прогрессирование заболевания, приводящего к смерти матери, является родоразрешение. В ситуациях, не угрожающих жизни матери, возможно продолжение беременности [Beaufils M., 1998].

При преренальной ОПН необходимо прежде всего ликвидировать гиповолемию — восстановить внутрисосудистый объем жидкости путем вливания изотонического раствора хлорида натрия, плазмы, крупномолекулярных декстранов, альбумина; устранить водно-электролитные нарушения, гипопротеинемию. Не использовать препараты, которые могут поддерживать гиповолемию (диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты).

При остром канальцевом некрозе беременных лечение направлено на борьбу с ишемией (восстановление кровоснабжения почек), поддержание баланса жидкости и электролитов, ликвидацию инфекции. При отсутствии эффекта допустимо проведение гемодиализа, перитонеального диализа. Рекомендуется осуществлять такой режим диализа, при котором уровень мочевины крови не превышает 20 ммоль/л и не нарушается маточно-плацентарное кровообращение.

На ранней стадии кортикального некроза используют терапию, включающую антикоагулянты (гепарин, антитромбин III), антиагреганты (курантил), обменные переливания нативной или свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта применяют гемодиализ.

При развитии обструктивной ОПН необходимы восстановление пассажа мочи, по показаниям — массивная антибактериальная, детоксикационная терапия (гестационном пиелонефрите), борьба с сосудистой недостаточностью при осложнении бактериемическим шоком.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И ОКОЛОПРЯМОКИШЕЧНОЙ КЛЕТЧАТКИ.

Предметом колопроктологии являются заболевания прямой, ободочной кишки и околопрямокишечной клетчатки, которые являются распространенными. На долю заболеваний прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки приходится до 60-80% больных. Многие патологические процессы в них носят распространенный характер, Что затрудняет диагностику, лечение и профилактику рецидива заболеваний.

Эти обстоятельства, новые представления о патогенезе воспалительных, дегенеративных заболеваний прямой, ободочной кишки и наметившиеся новые подходы к лечению, возможности использования современной лечебной технологии в колопроктологии определяют значимость этой патологии в современной медицине.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 736 | Нарушение авторских прав