АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Уремия
Уремия («моча в крови») – фаза почечной недостаточности, характеризующаяся проявлением почечной дисфункции. Она может наблюдаться и при ОПН, а при ХПН является обязательной стадией развития болезни. Уремия характеризуется накоплением в крови веществ, которые в норме выводятся с мочой, например, мочевины и креатинина (нарушение выделительной функции), накоплением эндогенных токсинов, в большинстве случаев неидентифицированных, и нарушением всех остальных функций, в том числе гормональной. Пациент жалуется на утомляемость, плохой сон, снижение аппетита, появление тошноты и рвоты, то есть выраженные признаки интоксикации. Объективно наблюдается нарушение деятельности всех органов и систем организма (табл. 7).
При наличии симптомов уремии больному показана заместительная терапия в виде гемодиализа. Симптомы уремии появляются при снижении СКФ до 10 мл/мин (при норме 90-130 мл/мин). Основой для гемодиализа является наличие клинической симптоматики (рвота, кожный зуд, тремор, перикардит и др.). Лабораторными критериями необходимости гемодиализа могут быть:
а) повышение креатинина более 80 мг/л или 700 мкмоль/л;
б) повышение уровня калия.
Гемодиализ имитирует выделительную функцию почки. Он заключается в обмене через полупроницаемую мембрану воды, электролитов и низкомолекулярных веществ между плазмой крови и диализирующей жидкостью. Состав диализирующей жидкости подбирается в соответствии с наиболее выраженными нарушениями. Через мембрану проходит вода и небольшие молекулы, заряженные и незаряженные, преимущественно водорастворимые. Таким образом, кровь удаётся очистить от избытка калия и других ионов, водорастворимых ишемических токсинов, мочевины, креатинина и др. веществ.
Таблица 7 Нарушение функций органов и систем при ХПН.
Орган или система
| Нарушения
| Причины
| Нервная система
| Тремор, судороги, угнетение сознания (кома), периферическая сенсорная нейропатия
| Накопление уремических токсинов
| Система кроветворения
| Нормохромная нормоцитарная анемия
Геморрагический диатез
Развитие инфекций
| Снижение гемопоэтина, уремические токсины
Нарушение функции тромбоцитов уремическими токсинами
Нарушение иммунной и фагоцитарной функций лейкоцитов
| Сердечно-сосудистая система
| Гипертензия, застойная сердечная недостаточность
Атеросклероз
Перикардит
| Задержка натрия и воды, выброс ренина
Гиперлипидемия
Уремические токсины
| Костная система
| Остеодистрофия
Остеомаляция
| Гипокальциемия, гипертиреоз, метаболический ацидоз
Деминерализация кости
| Кожа и мягкие ткани
| Кальцификация мягких тканей, кожный зуд
| Гиперфосфатемия, уремические токсины
| Желудочно-кишечный тракт
| Тошнота, рвота
Кровоизлияния слизистых, кровотечение
| Уремические токсины
Нарушение функции тромбоцитов, артерио-венозные анастомозы
| Эндокринные нарушения
| Непереносимость глюкозы, резистентность к инсулину
Снижение половой функции
| Видимо, ишемические токсины
Снижение тестостерона, эстрогенов
|
Контроль за гемодиализом осуществляется по необходимым и достаточным лабораторным показателям: К+, Na+, Cl-, КОС, мочевина, креатинин, белок, глюкоза и др. Уровень уремических токсинов контролировать не удается, так как они не идентифицированы и нет доступных методов их определения. Об очищении крови от уремических токсинов косвенно судят по снижению содержания мочевины, креатинина и веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) с ОММ до 5000 Д.
Определение молекул средней массы в настоящее время широко используется для оценки синдрома эндогенной интоксикации. До сих пор неизвестно, какие же вещества конкретно отвечают за интоксикацию. Среди этих веществ называют аминокислоты, нуклеотиды, полипептиды и даже гормоны. Некоторые авторы пытаются разделить молекулы тем или иным способом и выявить токсические компоненты. Метод, предложенный Н.И. Габриэлян с соавт, наиболее простой, доступный и достаточно информативный. Он заключается в осаждении белков сыворотки крови 10% ТХУ и последующим определением поглощения света раствором в ультрафиолетовой области спектра при длине волны 254 нм. У здорового человека поглощение находится в пределах 0,3 ед. оптической плотности (ОП). Данный метод был предложен для пациентов с почечной патологией и показал хорошую корреляцию между состоянием пациента и уровнем средних молекул. Результаты научно-практической работы показали, что повышение ОП до 0,8 свидетельствует о высоком уровне интоксикации, а больше 1 - редко совместимо с жизнью.
Попытки использовать данный метод для больных с другими видами патологии, например, при патологии печени, не были столь обнадеживающими. Даже у пациентов с выраженной печеночной недостаточностью уровень МСМ редко превышал 0,6 ед. Данная ситуация становится понятной при рассмотрении основ патофизиологии. Почки - это орган, который по своей природе выделяет водорастворимые соединения. При осаждении белков ТХУ в супернатанте остаются низкомолекулярные гидрофильные вещества, т.е. те, которые могут легко выделяться здоровыми почками. При нарушении функции почек данные вещества накапливаются, вызывают интоксикацию, и по оценке лабораторных тестов поглощают свет указанной длины волны. При заболеваниях печени накапливаются, в основном, жирорастворимые вещества, которые в норме транспортируются альбумином, метаболизируются в печени и выводятся с желчью или мочой. В последнем случае печень путем конъюгации с глюкуроновой кислотой или другими соединениями переводит гидрофобные вещества, например, лекарства, аналогично билирубину в гидрофильную форму, способную выводиться с мочой. Поэтому при оценке печеночной интоксикации лучше пользоваться параллельно другими методами, например, методом определения общей и эффективной концентрации альбумина.
При заболеваниях почек бывает необходимо определять показатели кислотно-основного состояния и содержание электролитов. Данные вопросы представляют отдельную тему и выходят за рамки настоящего пособия. Однако некоторые замечания могут быть полезны.
1. У пациентов с повреждением почечной паренхимы наблюдаются различные виды метаболического (нереспираторного) ацидоза.
2. Определение концентрации ионов натрия может проводиться в сыворотке или плазме крови и разовой порции мочи.
3. Определение концентрации ионов калия может проводиться в сыворотке или плазме крови и суточной моче. Увеличение или снижение выведения калия за сутки может быть подтверждением диагноза гипер- или гипокалиемии соответственно. Иногда снижение выведения калия с мочой является более ранним диагностическим критерием гипокалиемии, чем снижение калия в сыворотке или плазме крови.
Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 1120 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
|