АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Белок в моче

Определение белка в моче является одним из наиболее важных показателей при диагностике заболеваний почек. Этот параметр определяется в любой лаборатории, однако именно с ним возникает наибольшее количество сложностей.

У каждого человека в любое время суток выделяется небольшое количество белка. Установлено, что за сутки с мочой выделяется от 50 до 150 мг белка (0,05-0,15 г/сутки). Больше белка выделяется в дневное время, особенно при наличии физической нагрузки, меньше - в ночное время в спокойном состоянии. Выделение белка связано с работой нефрона, так как белки фильтруются в клубочках, затем реабсорбируются в канальцах. При всем совершенстве механизма реабсорбции почки не в состоянии вернуть из мочи профильтрованные вещества полностью. Небольшое количество обязательно остается в моче. Следовательно, все соединения, которые находятся в моче, в просвет канальцев попадают из плазмы крои. Все вещества, которые попали в фильтрат, обязательно присутствуют в конечной моче, но иногда в таком малом количестве, что обычными химическими методами не определяется. К таким веществам относятся белок, глюкоза, аминокислоты и некоторые другие. Кроме того, незначительное количество белка выделяется в мочу клетками почечного эпителия.

Белок мочи здорового человека состоит из:

А). Белков, которые не реабсорбировались (40% составляет альбумин).

Б). Белка мочевого тракта (Тамма-Хоргфалля).

В). Некоторых других белков.

Фильтрация белков ограничена ОММ (< 70000 Д), формой молекулы и наличием отрицательного заряда. Альбумин (ОММ 65000 Д), который составляет около половины белков плазмы крови, в моче составляет мизерную часть, так как фильтруется не более 1% альбумина. Низкое содержание альбумина в первичной моче связано с тем, что альбумин практически не фильтруется из-за наличия отрицательного заряда молекулы и отрицательного заряда базальной мембраны, которые взаимно отталкиваются. При минимальных повреждениях клубочков на начальных стадиях заболевания почек (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, гломерулонефрит и др.), снижается отрицательность зарядамембраны, что сопровождается увеличением фильтрации альбумина. У пациента возникает микроальбуминурия, которая является информативным тестом для выявления начальной стадии заболевания почек. В частности, по материалам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определение микроальбумина является обязательным тестом для пациентов с сахарным диабетом

Другие белки фильтруются в соответствии с ОММ, которая не должна превышать 70000 Д. Следовательно, через почечный фильтр проходят легкие цепи иммуноглобулинов (ОММ 17000 Д), миоглобин (17000 Д), гемоглобин (68000 Д), альфа-амилаза (48000 Д) и др. Попавшие в первичную мочу белки почти полностью реабсорбируются путем пиноцитоза, и только незначительная часть остается и выделяется с мочой.

В России принято за следы принимать количество белка, равное 0,033г/л. Эта величина спорная, установлена такими методами, которые не позволяют гарантировать степень точности до 3-го знака после запятой. В ряде стран за следы белка принимают значение, равное 0,1 г/л. Если уровень белка превышает допустимое значение, у пациента выявляют протеинурию (Табл.11).

Различают два основных вида протеинурий.

1. Функциональную, не связанную с органическим поражением тех или иных органов.

2. Органическую, связанную со структурным или метаболическим поражением тех или иных органов.

Органическая протеинурия разделяется на:

2.1 Преренальную протеинурию, связанную с избытком низкомолекулярного белка в плазме крови.

2.2 Ренальную протеинурию, обусловленную заболеваниями почек.

2.3 Постренальную протеинурию, сопровождающую воспалительные заболевания мочевыводящих путей (МВП), половых органов или вызванную нарушением оттока мочи.

Примером функциональной протеинурии может служить протеинурия напряжения, например, при тяжелой физической работе, протеинурия при гипертермии, ортостатическая протеинурия, связанная с изменением положения тела. При протеинурии при гипертермии анализ необходимо повторить после нормализации температуры тела. Ортостатическая протеинурия, которая встречается часто в подростковомвозрасте, нуждается в наблюдении, так как в 15-20% случаев она может быть связана с анатомическими или гистологическими аномалиями почек.

Органическая протеинурия связана не только с заболеваниями почек. Так, при преренальной протеинурии повышение белка в моче обусловлено увеличением его фильтрации из-за повышенного содержания низкомолекулярного белка в плазме крови. Например, при миеломной болезни в плазме крови накапливается большое количество легких цепей иммуноглобулинов с ОММ 17 000 Д, которые легко проходят в мочу. При синдроме длительного раздавливания фильтруется низкомолекулярный миоглобин, который скапливается в канальцах, создавая механическое препятствие оттоку мочи, а затем может вызывать острый некроз канальцев. Постренальная протеинурия наблюдается при цистите, закупорке мочеточника опухолью, некоторых заболеваниях половых органов и т.д.

Ренальная протеинурия связана с заболеваниями почек. Она может быть связана с повышением фильтрации белка (клубочковая), с нарушением реабсорбции белка (канальцевая), или с тем и другим одновременно (смешанная). Наиболее выражена клубочковая протеинурия. Так, при ОПН содержание белка в моче кратковременно может превышать уровень белка в плазме крови (норма белка в плазме крови примерно 65-85 г/л).

Табл.13 Виды протеинурий.

В зависимости от количества выделяемого за сутки белка различают

умеренную протеинурию до 1 г/сутки,

среднюю протеинурию до 3 г/сутки,

выраженную протеинурию более 3 г/сутки.

Если количество выделяемого белка превышает 3,5 г/сутки, у пациента диагностируется нефротический синдром, т.е. синдром, который характеризуется выраженной протеинурией, гипопротеинемией, гиперлипидемией и отеками. Первые два признака являются обязательными. Гипопротеинемия обусловлена протеинурией - потерей белка через почки. Снижение уровня белка, особенно альбумина, в плазме крови приводит к снижению онкотического давления и задержке воды в тканях, или, другими словами, отекам. Отеки при нефротическом синдроме относятся к разряду безбелковых. Причина гиперлипидемии окончательно не установлена. Одним из предположений является повышение содержания липидов как компенсация снижения белка.

Причинами нефротического синдрома (НС) могут быть:

1. Заболевания почек (гломерулонефриты, липоидный нефроз, нефропатия беременных и др.).

2. Общие системные заболевания с периодическим течением (амилоидоз, красная системная волчанка, ревматизм, серповидно-клеточная анемия, сахарный диабет и др.).

3. Инфекции (сифилис, малярия, туберкулез и др.).

4. Токсические агенты (тяжелые металлы, противоэпилептические препараты и др.).

5. Аллергические влияния (змеиный яд, вакцинация, введение сывороток).

6. Нарушение кровообращения (крайне редко).

НС может встречаться у лиц любого возраста, но чаще он наблюдается у детей до 5 лет и у взрослых до 35 лет. Количество выделяемого белка может колебаться от 3,5-6 до 20-50 г/сутки. От того, какой белок выделяется - низкомолекулярный или высокомолекулярный, зависит прогноз заболевания. Если с мочой выделяется низкомолекулярный белок, например, альбумин, прогноз заболевания благоприятен, и протеинурию классифицируют как селективную (избирательную). Это значит, что почки фильтруют тот белок, который легко проходит через почечный фильтр. Если с мочой выделяется высокомолекулярный белок, например, альфа-2-макроглобулин, иммуноглобулины, прогноз заболевания неблагоприятен, и протеинурию классифицируют как неселективную. Это значит, что почки фильтруют любой белок, избирательность почечного фильтра нарушена.

Для оценки селективности протеинурии обычно используют клиренсовые методы и электрофорез белков. В нашей стране чаще проводят электрофорез белков мочи параллельно с электрофорезом белков сыворотки крови. Как правило, электрофореграмма белков мочи дополняет электрофореграмму сыворотки крови. Электрофорез белков мочи - трудоемкая и длительная процедура, так как включает этапы диализа мочи, концентрирования мочи и непосредственно электрофореза белков мочи и сыворотки крови. В настоящее время появились приборы для электрофореза белков мочи, которые позволяют провести разделение фракций без диализа и концентрирования. Это высокочувствительные тесты, позволяющие выявить гломерулярную, тубулярную и смешанную протеинурии. Кроме того, с помощью электрофореза можно определелить белок Бенц-Джонса, который встречается при миеломной болезни и аналогичных заболеваниях. Другие методы определения данного белка не унифицированы.

Глюкоза в моче. Определение глюкозы в моче относится к разряду обязательного химического исследования. Глюкоза, являясь низкомолекулярным водорастворимым соединением, легко фильтруется в клубочках, затем реабсорбируется в канальцах. Фильтрация глюкозы в неповрежденном клубочке практически ничем не лимитируется. Реабсорбция относится к разряду сложных процессов. Она зависит от наличия энергии (АТФ), активности ферментов, ионного состава и т.д. Поэтому реабсорбция глюкозы ограничена возможностями канальцевого аппарата. У здорового человека способность канальцев реабсорбировать глюкозу значительно выше, чем количество ее поступления, поэтому практически вся глюкоза возвращается в кровь. Как указывалось ранее, несмотря на уникальность и совершенство нефрона, полностью реабсорбировать глюкозу, как и другие вещества, почка не может, поэтому в моче любого человека глюкоза присутствует, но уровень ее очень мал и примерно составляет 0,1-0,8 ммоль/л и не более 2,78 ммоль/сутки. Физиологический уровень глюкозы в моче не определяется обычными лабораторными методами, поэтому тесты дают отрицательный результат.

Появление определяемой глюкозы в моче может быть связано

n с повышением уровня глюкозы в крови (гипергликемией),

n со снижением реабсорбции глюкозы в почках.

Нормальный уровень глюкозы в крови натощак составляет примерно 3,5-6 ммоль/л. Уровень глюкозы зависит от возраста (повышается), метода определения и от биологического материала, в котором проводится исследование. Так, в сыворотке и плазме крови содержание глюкозы на 8-10% выше, чем при определении в цельной крови. У пациента на смешанном питании содержание глюкозы в крови после приема пищи повышается, достигая максимума примерно через час. Однако при нормальном потреблении глюкозы печенью, мышцами и другими органами он обычно не повышается более, чем в 1,7-1,8 раза и не превышает уровня 9-10 ммоль/л. При повышении уровня глюкозы в крови ее фильтрация также увеличивается, но реабсорбционной мощности почек достаточно для возвращения профильтровавшейся глюкозы в кровь, поэтому уровень глюкозы в моче остается нормальным и обычными методами не определяется. При более высоком содержании глюкозы в крови (гипергликемии) она также легко фильтруется, но энергетических или ферментативных возможностей почек становится недостаточно, чтобы вернуть глюкозу в кровь. Глюкоза появляется в моче и определяется обычными лабораторными методами. У пациента наблюдается глюкозурия. Предельный уровень глюкозы в крови, при котором она появляется в моче, называется почечным порогом для глюкозы, а глюкоза - пороговой величиной. Почечный порог для глюкозы индивидуален. У ребенка он выше: 10,5-12,5 ммоль/л, у взрослого человека - 9-10 ммоль/л. У ряда больных сахарным диабетом почечный порог значительно повышается, и глюкоза в моче не всегда определяется при повышенных значениях глюкозы в крови. Так как глюкоза относится к осмотически активным веществам, она в моче действует как осмотический диуретик, увеличивая объем выделяемой жидкости. Для пациентов с глюкозурией характерна полиурия.

Гипергликемия выше почечного порога всегда вызывает глюкозурию, независимо от этиологии. Следовательно, панкреатические гипергликемии (сахарный диабет, панкреатит), и внепанкреатические гипергликемии (алимнтарная, нервная, гормональная, при заболеваниях печени), сопровождаются глюкозурией. Алиментарная (пищевая) гипергликемия возникает после приема одномоментно более 100 г глюкозы.

Практика показывает, что часто забывают о другом виде глюкозурии, связанном со снижением реабсорбции глюкозы в канальцах, так называемой почечной (ренальной) глюкозурии. При врожденном (первичном) или приобретенном в результате органического поражения почек (вторичном) нарушении работы ферментных систем, или, реже, недостатке химической энергии способность почек реабсорбировать глюкозу снижается, что выражается уменьшением почечного порога для глюкозы и появлением глюкозы в моче при нормальном или низком уровне глюкозы в крови. По литературным данным, почечный порог может снижаться до 6-0,8 ммоль/л. Так как уровень глюкозы в крови определяется поступлением глюкозы с пищей, потреблением глюкозы тканями и выделением глюкозы почками, резкое снижение почечного порога приводит к значительному выделению глюкозы с мочой и снижению уровня глюкозы в крови. Таким образом, глюкозурия может быть причиной гипогликемии (Табл.12).

Таблица 14 Основные причины гипер- и гипогликемий и глюкозурии.

Кетоновые тела. Кетоновые тела образуются в печени из продуктов липолиза и кетогенных аминокислот, а также как побочные продукты при b-окислении жирных кислот. Кетоновые тела поступают в кровь, а затем фильтруются в мочу. За сутки выделяется 20 -50 мг кетоновых тел. (Табл.13).

Табл.15 Содержание кетоновых тел в крови и моче.

Повышение уровня кетоновых тел наблюдается при ряде заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ, особенно обмена липидов. Так, уровень ацетоуксусной кислоты повышается при диабетическом кетоацидозе, избыточном введении инсулина, длительном голодании, строгом ограничении углеводов в диете, при упорной рвоте, после наркоза, при повышении уровня метаболизма (лихорадка, тиреотоксикоз), беременности, стрессе. Некоторые лекарственные препараты (цистеин, леводопа и др) могут приводить к ложноположительным результатам.

b-оксимасляная кислота повышается при алкогольном кетоацидозе, молочнокислом ацидозе, шоке, болезнях печени, инфекциях, отравлении фенформинами и салицилатами. Высокий уровень b-оксимасляной кислоты, наблюдаемый при диабетическом кетоацидозе, снижается при его лечении инсулином на фоне роста концентрации ацетоуксусной кислоты. Определение b-оксимасляной кислоты - более надежный тест в мониторинге лечения больных диабетическим кетоацидозом, но для ее определения нужно использовать ферментный метод, который доступен не каждой лаборатории.

Уровень ацетона повышается при диабетическом и голодном кетоацидозе, истощении, строгом ограничении углеводов, отравлении изопропанолом. Пробой Легаля ацетон определяется, но с более низкой чувствительностью, рекомендуемым методом является газожидкостная хроматография.

При диабетическом кетоацидозе появление кетоновых тел сочетается с наличием глюкозы в моче. У пациентов с выраженной алкогольной интоксикацией проба Легаля может быть отрицательной, так как кетоновые тела представлены, в основном, b-оксимасляной кислотой, которая данной пробой не определяется.

Желчные пигменты. К желчным пигментам, определяемым в моче, относится билирубин и уробилиноиды или уробилиновые тела. Билирубин образуется при расщеплении гема в клетках ретикуло-гистеоцитарной системы и называется свободным билирубином. Он не дает прямой реакции с диазосмеью, поэтому принятое название билирубина - непрямой билирубин. Непрямой билирубин является токсичным жирорастворимым веществом, которое легко проходит в те органы и ткани, которые наиболее проницаемы для гидрофобных веществ, а именно: в нервные клетки и жировую ткань. Через почечный фильтр, проницаемый только для гидрофильных соединений, непрямой билирубин не проходит. Исключение составляют новорожденные дети до 7-10 дневного возраста, почки которых в ряде случаев могут пропускать непрямой билирубин. В печени к непрямому билирубину присоединяется глюкуроновая кислота, которая меняет свойства билирубина: он становится гидрофильный и теряет свою токсичность. Билирубин с глюкукуроновой кислотой называется конъюгировангным, он выделяется в желчь, а так как дает прямую реакцию с диазосмесью называется прямым билирубином. Прямой билирубин проходит через почечный фильтр. Обычная концентрация билирубина в крови очень мала (менее 21 мкмоль/л), а прямой билирубин может составлять от 0 до 25% общего билирубина. Так как через почки фильтруется только прямой билирубин, которого в крови ничтожное количество, в моче билирубин практически отсутствует. Повышение уровня прямого билирубина в крови выше почечного порога приводит к появлению прямого билирубина в моче. Моча приобретает «цвет пива». Все заболевания, сопровождающиеся ростом прямого билирубина, вызывают появление билирубина в моче. К таким заболеваниям относятся механическая и паренхиматозная желтухи, синдромы Дабина-Джонсона и Ротора.

Уробилиноиды являются продуктами превращения билирубина в желчевыводящих путях или кишечнике под действием кишечной флоры. Известно 4 уробилиноида, но на практике приходится встречаться с двумя: уробилиногеном и стеркобилиногеном. Уробилиноген образуется в желчевыводящих путях, всасывается в кишечнике и с кровью воротной вены возвращается в печень, где разрушается до пирролов. У здорового человека уробилиноген не попадает в общую систему кровообращения, отсутствует в крови и, соответственно, в моче. Повышение уровня уробилиногена в крови и моче наблюдается при заболеваниях печени, например, гепатитах, и некоторых наследственных билирубинемиях (синдромы Дабина-Джонсона и Ротора). Стеркобилиноген, образующийся в кишечнике, частично всасывается через геморроидальные вены в кровь и выделяется с мочой. Примерный уровень стеркобилиногена в моче составляет 5-17 мкмоль/л. Основная масса неокрашенного стеркобилиногена в прямой кишке под действием кислорода воздуха превращается в окрашенный стеркобилин и обеспечивает нормальный цвет кала. При холестазах нарушается поступление желчи в кишечник и содержание стеркобилиногена снижается вплоть до полного отсутствия в кале (ахоличный кал) и моче. При гемолитических желтухах, сопровождающихся избыточным выделением билирубина в желчь, уровень стеркобилиногена и в кале, и в моче повышается.

Уробилиноид, определяемый в моче, называют часто уробилиногеном, так как он выделяется с мочой, хотя по химической структуре это стеркобилиноген. Для разделения уробилиноидов необходима высокоэффективная жидкостная хроматография, которая недоступна обычным клинико-диагностическим лабораториям. Те методы, которые реально используются, не позволяют разделить уробилиноиды по химической структуре и определяют их суммарное количество.

Прямой билирубин, выделяемый почками, окрашивает мочу в «цвет пива». Уробилиноиды могут при большом количестве придать красноватый оттенок моче, но, как правило, заметного изменения окраски не наблюдается. Для появления красноватой окраски необходимо

- выделение стеркобилиногена в количествах, превышающих в десятки раз значения нормы, например, при гемолизе, связанном с переливанием несовместимой крови,

- моча должна несколько часов постоять на воздухе, чтобы неокрашенный стеркобилиноген под действием кислорода воздуха превратился в окрашенный стеркобилин.

Анализ мочи на желчные пигменты подразумевает два исследования: определение билирубина и уробилиноидов, при этом уробилиноиды мочу окрашивают редко. Сочетание билирубина и уробилиноидов в моче может быть самое разное в зависимости от природы заболевания Во многих лечебных учреждениях существует тенденция отождествлять анализ мочи на желчные пигменты с анализом мочи на билирубин. Примеры, приведенные в таблице 14, помогут понять это заблуждение.

Табл. 16 Билирубин и уробилиноиды в моче при некоторых видах патологии.

Примечание: N - норма, + - определяется, ­ - повышено.

Гемоглобин. Гемоглобин относится к группе гемопротеидов и состоит из содержащего железо гема и белка глобина. При естественном разрушении эритроцитов в плазму крови поступает небольшое количество гемоглобина, не превышающее 40 мг/л. Так как гемоглобин имеет ОММ 68000 Д, он проходит через почечный фильтр. В плазме крови соединяется с белком гаптогобином, что увеличивает ОММ до 160-320 кД и ограничивает фильтрацию гемоглобина.

При внутрисосудистом гемолизе различного генеза и превышении содержания свободного гемоглобина в плазме крови резервной способности его связывания гаптоглобином, он накапливается в плазме крови и фильтруется в мочу.

У таких пациентов и плазма крови, и моча приобретают красную окраску, а в моче могут обнаруживаться свободный гемосидерин. Гемоглобин в моче может также появиться из разрушенных или измененных (потерявших гемоглобин) эритроцитов.

Миоглобин. Миоглобин также относится к группе гемопротеидов и состоит из содержащего железо гема и белка глобина. Миоглобин содержится в скелетных мышцах и миокарде, а его функция состоит в депонировании кислорода. У здорового человека уровень миоглобина очень низкий. При повреждении мышечной ткани миоглобин поступает в кровь (миоглобинемия), а из крови - в мочу (миоглобинурия). ОММ миоглобина всего 17000 Д, поэтому он легко фильтруется в клубочках. Миоглобин в моче выявляется, если его концентрация в крови достигает уровня 9-12 мкмоль/л (20-25 мг%). Миоглобинурия может быть идеопатическая, связанная с ишемией или размозжением мышечной ткани (инфаркт, тромбоз, синдром длительного раздавливания), токсическая (укус змеи, осы, корень цикуты), маршевая, рбусловленная охлаждением и позиционным давлением и др. Массивная миоглобинурия приводит к закупорке миоглобином просвета канальцев, к остросу некрозу канальцев и ОПН. Моча у пациентов с выраженной миоглобинурией имеет красный цвет, который через 2-3 часа переходит в бурый, реакция резко кислая, выявляется протеинурия и часто цилиндрурия. При миоглобинуриях плазма крови не окрашена (Табл).

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 1367 | Нарушение авторских прав