АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патофизиология уремии

Токсичность сыворотки больных с уремией была доказана во множестве экспериментов. Этот факт побудил исследователей искать уремические токсины, ответственные за клинические проявления ХПН. На роль таких токсинов лучше всего подходят продукты белкового обмена: в отличие от конечных продуктов жирового и углеводного обмена (СО₂ и Н₂О), которые выводятся через легкие и кожу, эти вещества могут быть удалены только почками. Хотя целый ряд токсинов действительно был найден, их вклад в генез уремии точно неизвестен.

Уремические токсины:

1. Продукты белкового обмена – мочевина (80% от общего количества экскретируемого азота), креатинин, гуанидин, креатин и др.

2. Продукты обмена нуклеиновых кислот – ураты и гипоураты.

3. Продукты обмена ароматических аминокислот – триптофан, тирозин, фенилаланин, гуанидин, янтарная кислота

4. Другие азотистые соединения – фенолы, индолы, бензоаты и др.

Важную роль в патогенезе уремии играют средние молекулы – пептиды с молекулярной массой 500 – 12000. Многие из них представляют собой цитокины и метаболизируются в почках.

Уровень мочевины не всегда соответствует тяжести ХПН и ее нельзя считать основным уремическим токсином, хотя она и способствует потере аппетита, недомоганию тошноте и головной боли. Ряд пептидных гормонов (паратиреоидный гормон (ПТГ), инсулин, глюкагон, пролактин) накапливаются как из-за нарушения почечного метаболизма, так и из-за повышения секреции. Среди этих гормонов наиболее «токсичен» ПТГ, который повышает уровень кальция в клетках различных органов и тканей.

Нарушение водного баланса имеет важное значение в развитии кли­ники ХПН. Механизм этих нарушений включает анатомическое повреждение мозгового слоя почки, снижение чувствительности собирательных трубочек к вазопрессину, развитие осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Уцелевшие нефроны функционируют в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны вывести в минуту значительно больше растворимых веществ, чем нормальные нефроны, для чего им необходимо увеличить объем выводимой мочи. Поэтому уже на ранних стадиях ХПН нарушается способность почек к концентрации мочи, развивается полиурия, теряется нормальный ритм выведения мочи, появляется никтурия. Постепенно снижается относительная плотность мочи, развивают­ся изостенурия, затем гипостенурия. В полиурической фазе разви­ваются симптомы дегидратации. В дальнейшем теряется способность почки к разведению мочи, в терминальном периоде количество мочи резко уменьшается.

Терморегуляция. В экспериментах на животных показано, что введение мочи, мочевины и других уремических токсинов вызывает гипотермию за счет снижения теплопродукции; такой же эффект дает нефрэктомия. Поскольку значительная часть тепла вырабатывается при активном транспорте натрия и калия, подавление этого процесса уремическими токсинами, вероятно, и обусловливает характерную для ХПН гипотермию. С началом диализа температура обычно нормализуется.

Углеводный обмен. У большинства больных с ХПН выявляет нарушение толерантности к глюкозе при нормальном или слегка повышенном уровне глюкозы натощак. Выраженная гипергликемия и кетоацидоз редки; специального лечения обычно не требуется. С другой стороны, уровень инсулина (натощак и после приема глюкозы) при ХПН повышен (поскольку значительная часть инсулина разрушается в почках), а реакция на его в/в введение ослаблена. Все это свидетельствует о том, что нарушение толерантности к глюкозе при ХПН обусловлено главным образом инсулино-резистентностью. У больных с инсулинозависимым сахарным диабетом потребность в инсулине при ХПН обычно снижается, отчасти из-за замедленного выведения инсулина, отчасти из-за малой калорийности питания.

Нарушения водно-электролитного баланса КЩР.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 698 | Нарушение авторских прав