АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 3. Когнитивная психотерапия

Когнитивная психотерапия

Теория

Когнитивная психотерапия – психотерапевтический метод, разработанный Аароном Беком (Beck A., 1967) и основанный на отработке оптимальных приемов оценивания и самооценивания поведенческих стереотипов. В качестве основы данного метода выступило утверждение, что познание является главной детерминантой возникновения тех или иных эмоций, которые, в свою очередь, определяют смысл целостного поведения. При этом возникновение психических нарушений (первоначально – депрессивных состояний) объяснялось прежде всего за счет неправильно построенного самопознания. Ответы на вопросы «каким я вижу себя?», «какое будущее меня ожидает?» и «каков окружающий мир?» пациентом даются неадекватно. Например, депрессивный больной видит себя как ни к чему не годное и ничего не стоящее существо, а его будущее предстает перед ним как нескончаемая череда мучений. Такие оценки не соответствуют действительности, но пациент старательно избегает всех возможностей их проверить, боясь наткнуться на реальное подтверждение своих опасений. В соответствии с этим в рамках когнитивной психотерапии перед пациентом ставится цель – понять, что именно используемые им обычно суждения («автоматические мысли») определяют его болезненное состояние, и научиться правильным способам познания, отработав их на практике. Процедура данного метода включает в себя три этапа. На этапе логического анализа пациент получает критерии обнаружения ошибок суждений, возникающих в аффектогенных ситуациях. На этапе эмпирического анализа – отрабатывает приемы соотнесения элементов объективной ситуации с тем, как он ее воспринимает. На этапе прагматического анализа – строит оптимальное осознание собственных действий. Возникнув в клинике депрессивных заболеваний, данный метод получил широкое применение и в терапии других типов неврозов.

Рационально-эмотивная терапия – форма когнитивной психотерапии, разработанная Альбертом Эллисом (Ellis, 1962) и основанная на устранении иррациональных суждений пациента, страдающего неврозом. В качестве философской установки в данном методе было реализовано положение об ответственности самого человека за свою судьбу, а как теоретическое обоснование была предложена модель «опосредования» (так называемая «АВС-теория»). В соответствии с ней определенное негативное качество эмоций (фрустрация, разочарование) или поведения (С) пробуждается к жизни не непосредственно каким-либо событием (А), а лишь опосредствованно, через систему интерпретаций или верований (В). Целью психотерапевтической работы в соответствии с этим ставилось обнаружение и устранение системы патогенетических интерпретаций, приводящих к нарушению эмоциональных и поведенческих реакций. Было описано около десяти наиболее существенных иррациональных суждений, при помощи которых пациент может описывать окружающий его мир и самого себя и постоянное воспроизведение которых (в виде «порочного круга») приводит к тем или иным нарушениям. С помощью логических рассуждений и убеждений пациент должен осознать систему своих оценок мира и себя в нем, устранить в них иррациональный компонент и, обратившись к принципу реальности, приобрести новый опыт, основанный на открытости по отношению к другим, к своей индивидуальности, к своим творческим потенциям.

По вопросу о происхождении когнитивной психотерапии мнения расходятся. И Эллис, и Бек отмечали то влияние, которое оказали на развитие их когнитивных подходов психотерапевтические модели, предложенные в свое время Альфредом Адлером и Карен Хорни. Некоторые считают, что когнитивные подходы берут свое начало в поведенческой психотерапии.

В начале 60-х годов ХХ века Аарон Бек опубликовал результаты собственных исследований депрессии. Проверяя фрейдовскую модель депрессии как гнева, направленного на себя, автор сделал вывод, что суть депрессии – искаженные когнитивные процессы, а именно внутреннее ощущение безнадежности. Эта безнадежность является результатом неправильных обобщений пациентом своего жизненного опыта. Дальнейшие исследования показали, что определенные психопатологические состояния (фобии, тревога, гипоманиакальные расстройства, ипохондрия, нервная анорексия, суицидальное поведение и т. п.) являются формами проявления нарушенных когнитивных процессов. Следовательно, пациенты страдают от собственных мыслей. Поэтому в терапии следует изменить неадаптивные мысли, т. е. те, которые лежат в основе психопатологических проявлений. Таким образом, мишенью когнитивной терапии являются неправильные когнитивные образования – неадаптивные мысли, убеждения и образы.

Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на самого себя и собственные проблемы. Отказавшись от представлений о себе как о беспомощном порождении биохимических реакций, слепых импульсов или автоматических рефлексов, человек получает возможность увидеть в себе существо, не только склонное рождать ошибочные идеи, но и способное отучиться от них или исправить их. Только определив и исправив ошибки собственного мышления, человек может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.

Главная концепция когнитивной терапии состоит в том, что решающим фактором для выживания организма является переработка информации. Мы не смогли бы выжить, если бы у нас не было функционального аппарата для приема информации из окружающей среды, ее обработки и планирования действий на основе имеющейся информации.

При различных психопатологических состояниях (тревога, депрессия, мания, параноидное состояние, обсессивно-компульсивный невроз и др.) на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение. Это предубеждение специфично для различных психопатологических расстройств. Другими словами, мышление пациентов тенденциозно. Так, депрессивный пациент из информации, предоставляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения, а у тревожного пациента имеется сдвиг в направлении тем опасности.

Этим когнитивным сдвигам способствуют специфические позиции (основные убеждения), которые побуждают людей в определенных жизненных ситуациях тенденциозно интерпретировать свой опыт. Например, человек, для которого идея возможности внезапной смерти имеет особое значение, может, пережив угрожающий его жизни эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигналы наступающей смерти, и тогда у него разовьются приступы тревоги.

Когнитивный сдвиг можно представить как компьютерную программу. Каждое расстройство имеет свою специфическую программу. Программа диктует вид вводимой информации, определяет способ переработки информации и результирующее поведение. При тревожных расстройствах, например, активируется «программа выживания»: индивид из потока информации выбирает «сигналы опасности» и блокирует «сигналы безопасности». Результирующее поведение будет состоять в том, что он будет чрезмерно реагировать на относительно незначительные стимулы как на сильную угрозу и будет отвечать их избеганием.

Активированная программа ответственна за когнитивный сдвиг в переработке информации. Нормальная программа обработки правильно отобранных и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной программой», «депрессивной программой», «панической программой» и т. д. Когда это происходит, индивид испытывает симптомы тревоги, депрессии или паники.

Личность формируется «схемами», или когнитивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы начинают формироваться в детстве на основе личного опыта и идентификации с другими значимыми людьми. Человек формирует концепции о себе, о других, о том, как функционирует мир. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций.

Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными. Схемы являются устойчивыми когнитивными структурами, которые становятся активными, когда они включаются специфическими стимулами, стрессорами или обстоятельствами.

У пациентов с пограничными личностными расстройствами имеются так называемые ранние негативные схемы, ранние негативные ядерные убеждения. Например, «Со мной происходит что-то неладное», «Люди должны поддерживать меня и не должны критиковать меня, не соглашаться со мной или неправильно понимать меня». При наличии таких убеждений у этих людей легко возникают эмоциональные расстройства.

Другое частое убеждение было названо Беком «условным предположением». Такие предположения, или позиции, начинаются с «если». Вот два условных предположения, часто отмечаемых у пациентов, склонных к депрессии: «Если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не будет уважать меня»; «Если человек не любит меня, значит, я недостоин любви». Такие люди могут функционировать относительно хорошо до тех пор, пока они не испытают серию поражений или отвержений. После этого они начинают считать, что никто не уважает их или что они недостойны любви. В большинстве случаев такие убеждения можно рассеять в краткосрочной терапии, однако если они составляют ядро убеждений, то требуется более длительное лечение.

В терапевтическом изменении взаимодействуют когнитивный, эмоциональный и поведенческий каналы, однако когнитивная терапия подчеркивает ведущую роль когниций в возникновении и поддержании терапевтических изменений.

Когнитивные изменения происходят на трех уровнях: 1) в произвольном мышлении; 2) в непрерывном, или автоматическом, мышлении; 3) в предположениях (убеждениях). Каждый уровень отличается от предыдущего своей доступностью для анализа и стабильностью.

Наиболее доступны для анализа и наименее стабильны произвольные мысли, потому что их можно вызвать по желанию и они временны. На следующем уровне – автоматические мысли, которые предшествуют эмоциональным и поведенческим реакциям. Автоматические мысли более стабильны и менее доступны, чем произвольные, но можно научить пациентов распознавать и контролировать их. Автоматические мысли возникают на основе предположений (убеждений), которые составляют третий уровень. Убеждения могут быть очень стабильными и не осознаваться пациентами. Терапия стремится к идентификации этих убеждений и противодействию их эффектам.

Рассмотрим подробнее автоматические мысли и лежащие в их основе предположения (убеждения).

Автоматические мысли — это мысли, которые появляются спонтанно и вызываются различными обстоятельствами. Эти мысли находятся между событием или стимулом и эмоциональными и поведенческими реакциями индивида.

Пациенты не осознают автоматических мыслей полностью. До тех пор пока пациента не научат сосредоточиваться на автоматических мыслях, они по большей части проскальзывают незамеченными.

Автоматические мысли, о которых сообщают пациенты, имеют ряд общих характеристик. Они конкретны и раздельны. Они возникают в стенографическом виде. Кроме того, они не являются результатом обдумывания, рассуждения или рефлексии. Здесь отсутствует логическая последовательность этапов, как при мышлении, ориентированном на цель, или при решении задачи. Мысли просто «приходят», словно рефлекторно. Они относительно автономны, т. е. пациент не прилагает усилий, чтобы их вызвать, и их сложно «выключить», особенно в тяжелых случаях.

Автоматические мысли воспринимаются как правдоподобные. Пациенты воспринимают их как бесспорные, не проверяя их логичность или реалистичность. Несомненно, что многие из этих мыслей реалистичны. Однако пациент часто склонен верить в нереалистичные мысли, даже если сделал вывод об их необоснованности при обсуждении с терапевтом. То, сколько раз внешний опыт опровергал эти мысли, значения не имеет, они непрерывно возникают у пациента вплоть до его выздоровления.

Предположения или убеждения. Как уже отмечалось, автоматические мысли возникают на основе предположений или убеждений. Бек называет эти когниции «правилами». В качестве синонимов он употребляет и такие определения, как «позиции», «идеи», «концепции» и «конструкции».

Когнитивные искажения – это систематические ошибки в суждениях. Они возникают на основе дисфункциональных убеждений, внедренных в когнитивные схемы, и легко обнаруживаются при анализе автоматических мыслей.

Ниже приводится список наиболее распространенных когнитивных искажений, а также определение и примеры для каждого из них.

Чувствительность: простые, невинные эмоции, которые бывают у каждого, превращаются в ужасающие, всеохватывающие, психиатрические крайности.

● «Я должен быть подавлен, потому что мне грустно после отпуска».

● «Нервничать опасно».

Сверхобобщение: отдельные примеры, относящиеся к какой-либо категории, считаются представляющими всю категорию в целом.

● «Я хуже Майка, потому что он всегда побеждает меня в бадминтон».

● «Тот, кто не может писать без ошибок, дурак».

Персонализация: случайные события воспринимаются как персональная угроза.

● «Я сломал ногу, потому что бог наказывает меня за мои прошлые грехи».

● «Всему, что происходит с человеком, есть свои причины».

Антропоморфизм: приписывание человеческих характеристик неодушевленным объектам.

● «Машина отказывалась двигаться с места».

● «Гром гневно грохотал».

Увековечивание: превращение кратковременных явлений в долговременные.

● «Я всегда буду бояться».

● «Я никогда не буду счастлив».

Поиск виновного: поиск того, кого можно обвинить, когда что-то не ладится (других или себя).

● «В том, что наш брак длился недолго, виноват мой супруг (или я)».

● «Все преступники обязаны плохим родителям».

Патологизирование: выученная реакция называется клиентами заболеванием.

● «Тот, кто все время тревожится, действительно болен».

● «Гиперагрессивность – это патология».

Перфекционизм: подбор для себя и других высших из теоретически возможных стандартов, даже если никто не в состоянии их достичь, и последующее использование их в качестве общей мерки для определения ценности личности.

● «Я не должен делать ошибок вообще».

● «Я должен быть во всем лучше всех».

Дихотомическое мышление: оценка понятий, которые в действительности располагаются в континууме, как взаимоисключающих вариантов (также называется мышлением по типу «все или ничего», «или плохо, или хорошо»).

● «Аборт – это либо правильно, либо неправильно».

● «В этом мире ты или победитель, или проигравший».

«Ужастификация»: для каждого события предвидится наихудший из возможных исходов.

● «Эта боль в моей ноге означает, что у меня рак».

● «Муж задерживается, наверное, завел интрижку».

Долженствование: превращение «хочу» в «должен», «обязан», «надо».

● «Я должен ее вернуть».

● «Чтобы стать счастливой, я обязана стать великой актрисой».

Претензии на титул: притязания на исключительные привилегии без реальных к тому оснований («синдром непризнанного принца»).

● «Я не должен мириться со всеми мелочными вещами, которыми меня вынуждают заниматься на работе».

● «Почему я должен стоять в очереди в аэропорту, как все остальные»?

Психологизирование: для всех событий подыскиваются психологические причины, а все другие игнорируются.

● «Я ударился о стол, потому что пытался навредить себе».

● «Больное плечо, должно быть, вызвало мою подсознательную тревогу».

● «Вы одиноки, потому что боитесь жениться».

Неэкономные рассуждения: предпочтение простым объяснениям более сложных.

● «Тебе не нравится, когда я тебя критикую, потому что с отцом у тебя были отношения типа „любовь – ненависть“, а все мужчины представляют для тебя фигуру отца».

● «Ты просто переносишь на меня свою подавленную детскую жестокость».

Материализация абстрактного: предположение о том, что та или иная абстракция (например, личностные черты, коэффициент умственного развития, шизофрения) обозначает реальную, конкретную сущность.

● «Ему не хватает смелости».

● «Он по своей сути ленив».

● «У меня расшатались нервы».

Гомоцентрическая ошибка: предположение о том, что человеческая раса – божьи любимцы.

● «Бог создал эту планету для людей».

● «Солнце вращается вокруг Земли».

Эгоцентрическая ошибка: вывод о том, что раз ты являешься центром собственного мира, то ты центр всех других миров.

● «Я должен получить от жизни все, что я хочу».

● «Мир должен быть справедливым».

Субъективная ошибка: вера в то, что ты являешься причиной поведения и эмоций других людей.

● «Я сожалею о том, что вызвал твою депрессию».

● «Я делаю своего мужа несчастным».

Скользкий скат: предположение о том, что то, что верно в одном случае, будет верно и во всех последующих.

● «Если девушка, которую я полюбил, меня отвергла, значит, я не заслуживаю ничьей любви».

Априорное мышление: выведение фактов из принципов (дедукция) вместо выведения принципов из фактов (индукция).

● «У женщин меньше зубов, чем у мужчин, потому что у них меньше челюсти» (Аристотель).

● «Таяние снега не вызовет поднятия вод Нила, так как в районе экватора слишком жарко для снега» (Платон).

● «Когда люди любезны с тобой, значит, они пытаются что-то получить».

Преувеличение силы: попытки разрешить все проблемы, разровняв их, как бульдозером.

● «Когда путь становится трудным, тверже становится шаг».

● «Алкоголизм можно победить одной только силой воли».

Возможности, равные вероятностям: если событие возможно, значит, оно вероятно.

● «Если что-то плохое может произойти, то оно неизбежно».

● «Я должен побеспокоиться, чтобы не заработать болезнь от растений».

Эпизодическое доказательство: мнение о том, что одно случайное событие может служить доказательством более широкой закономерности.

● «Я знаю одного человека, который…»

Аргументация «к человеку»: нападение на оппонента, а не на его аргументы, «критика источников» или «указание на чужие ошибки».

● «Чтобы давать мне советы, вам нужно было быть там и делать это».

● «Вы не можете понимать то, о чем говорите, потому что у вас нет высшего образования».

Преклонение перед авторитетами: утверждение истинности чего-либо только на том основании, что так говорит авторитетное лицо, апелляция к авторитетам. «Фрейд говорил… Скиннер говорил… Эллис говорит… Бек говорит… Мак-Маллан говорит…»

● «Известный профессор З. А. Умник уверен в том, что…»

● «Четверо из пяти наших докторов утверждают…»

Конкуренция: суждение о собственной ценности исключительно путем сравнения себя с другими людьми.

● «Я не искусен в этом, потому что есть множество людей, которые делают это лучше меня».

● «Победа – это все».

Мистицизм: объяснение физических явлений метафизическим или эзотерическим образом.

● «Воспоминания о прошлых жизнях, полученные при гипнозе возрастной регрессии, являются доказательством предшествующей жизни».

● «Внетелесные переживания доказывают то, что жизнь продолжается после смерти».

Корреляции, равные причинным связям: предположение о том, что если две переменные коррелируют, то одна является причиной другой.

● «Подсознательный гнев на себя является причиной любой депрессии».

● «Самолеты порождают страх, потому что страх появляется у меня только в самолетах».

● «Гром вызывает молнию».

Игнорирование опровергающих доводов: предположение о том, что все, что нужно для доказательства теории, – это подтверждающие ее доводы. (В действительности этого недостаточно, необходимо показать, что аргументы в пользу теории сильнее аргументов против нее).

● «Поскольку в психологических исследованиях некоторые субъекты показали высокий коэффициент успешности поиска, экстрасенсорное восприятие можно считать доказанным».

● «Поскольку ингибиторы моноамина оксидазы, трициклики и алпразолам снижают некоторые панические реакции клиентов, все панические расстройства имеют исключительно биологическую основу и психотерапия любого рода оказывается ненужной».

Сверхсоциализированное мышление: излишне конформные по отношению к своей культуре люди бездумно и некритично принимают превалирующие социальные установки и основные убеждения, характерные для их культуры. Этот вид ошибок называется «аргументация ad populum» и подразумевает вынесение суждений, апеллирующих к распространенным общественным предрассудкам.

● «Место женщины – в доме».

● «Права она или нет, но это моя страна».

● «Брак должен длиться до тех пор, пока смерть не разлучит нас».

Уверенность в своей праведности: убежденность в том, что хорошие намерения важнее конечных результатов.

● «Но я всего лишь хотел вам помочь».

● «Экстремизм в борьбе за свободу не порок».

● «Жестокость добродетельна, если она нацелена на искоренение несправедливости».

Уход в сторону: замена предмета обсуждения на неуместный, не относящийся к делу разговор с целью маскировки слабости собственной позиции. Эти стратегии больше известны как «отвлекающие маневры».

● Нечестные вопросы. Внезапно задать серию вопросов так, что оппонент вынужден отвечать на них, и прекратить аргументацию. «Почему вы критикуете меня за опоздание? У вас был трудный день? Почему это так важно для вас? У вас опять семейные проблемы? Вы обращались к доктору по этому поводу? Что еще вас на самом деле сердит?»

● Указание на чужие недостатки: «Если вы обвиняете меня в том, что я толстая, то что делает этот утягивающий пояс вокруг вашей талии?»

● Археологические обвинения. Раскапывание прошлых грехов. «Вы сказали, что я был груб на прошлой вечеринке. А что вы скажете о новогоднем празднике, когда вы чуть не заставили меня умереть со стыда?»

● Эмоциональный язык. Попытки вывести другого человека из себя при помощи эмоционально перегруженных фраз. «Ты такой дурак, урод и тупица, что вряд ли имеешь хоть малейшее представление о чем-либо, черт возьми!»

● Подход «дзюдо». Излишнее соглашательство с недовольством другого человека, так что тот вынужден забрать его обратно. «Ты права! Я был недобр с тобой и жесток. И ты имеешь полное право так сердиться. У меня действительно трудный характер. Я не представляю, как ты со мной уживаешься».

● Приступ ярости. Попытка увести людей в сторону, рассердившись на них. Большинство людей отреагируют на гнев и бросят свои позиции. «Да как ты смеешь меня критиковать! У тебя нет никакого права на это!»

● Невинное неведение. Полное отрицание того, что вообще есть какие-либо проблемы. «Не имею понятия, о чем ты говоришь. Я ничего не пил весь вечер».

Предупрежденное несогласие: перефразирование чьей-либо точки зрения таким образом, что не согласиться с ней было бы сложно или стыдно.

● «Каждый должен знать, что…»

● «Любой дурак может понять…»

● «Это очевидно для всех, у кого есть мозги, что…»

● «Поскольку ты ничего об этом не знаешь, понятно, что…»

Испытанное и верное: утверждение о том, что убеждение верно просто потому, что представляет традиционные взгляды (похоже на сверхсоциализированное мышление, но апеллирует к традиции, а не к тому, что популярно на данный момент).

● «Что было хорошо для моего отца, то хорошо и для меня».

● «Коней на переправе не меняют».

Впечатлить большими цифрами: предположение о том, что мысль верна, если многие люди в нее верят.

● «Пятьдесят миллионов американцев не могут ошибаться!»

● «Консультации не помогают, потому что я могу назвать десять человек, которые ходили к психотерапевту, и ни одному не стало лучше».

Решенный вопрос: предложение, которое звучит так, как будто оно использует причинно-следственные связи, но на самом деле просто перефразирует суждение в другой форме (вид тавтологии, при которой любое утверждение понимается как само собой разумеющееся).

● «Я не летаю самолетами, потому что я трус» (в определение «труса» входит избегание тех или иных вещей без особой необходимости).

● «Все, кто так сильно тревожится, должно быть, сумасшедшие» (в определение «сумасшедшего» попадает любой человек, которым владеют неконтролируемые эмоции).

Апелляция к незнанию: предположение о том, что если ты не понимаешь что-либо, то и никто не сможет этого понять.

● «Не могу себе уяснить, почему я впадаю в депрессию. Это, должно быть, злой рок».

● «Вся эта ерунда с обусловливанием – такая чушь. Все, что нужно для преодоления страхов, – это взять быка за рога и проявить немного силы воли и смелости».

Аарон Бек говорит об автоматических мыслях в связи с тем, что они возникают сами по себе, непроизвольно. Автоматические мысли могут быть неосознанными и, как правило, не осознаются. Это совершенно не значит, что мысли находятся в пространстве фрейдовского бессознательного (вытеснены, подавлены). Поясняя эту мысль, Бек проводит аналогию с человеком, который не в силах заснуть. Он может не осознавать, что его состояние вызывается неприятными звуками вроде громкого тиканья часов или шума транспорта. Не будучи подготовленным, человек может не заметить автоматических мыслей. Поэтому одним из важнейших шагов в когнитивной терапии является выявление (идентификация) пациентом собственных автоматических мыслей. Пациент может сообщить множество ситуаций, при которых у него возникает необъяснимая тревога. Она становится понятной лишь тогда, когда пациент восстанавливает мысли, возникающие в ответ на психотравмирующие ситуации.

Автоматическая мысль может быть мало осознаваемой в связи с ее быстротечностью. Кроме того, эго-синтонность этой мысли, т. е. переживание пациентом этой мысли как собственной (не чуждой, не вложенной), делает эту мысль очевидной. Очевидность автоматических мыслей и их слабая осознанность делают их труднодоступными для терапии. Автоматические мысли «лежат» на более глубоких убеждениях, в которых и находятся их корни. Негативные убеждения могут быть генерализованными («Я совершенно никчемный человек») и условными («Если я не первый, то я никто», «Если кому-либо я не нравлюсь, то я не достоин любви»).

Автоматические мысли искажают реальность, что делает их дезадаптивными. Психотерапия включает четыре этапа.

Первый этап – идентификация (опознание) неадаптивных мыслей. С этой целью используется несколько техник. Техника сосредоточения на мыслях, возникающих в реальных психотравмирующих ситуациях (наблюдение in vivo). В имагинальной технике (наблюдение in vitro) пациента просят воссоздать ситуацию психотравмы в терапевтическом сеансе за счет воспоминания (воображения). При этом пациента просят наблюдать за возникающими автоматическими мыслями. Техника вопросов состоит в подготовке вопросов таким образом, что пациент продвигается к глубинным плохо осознаваемым неадаптивным убеждениям. Бек указал, что сократический диалог – предпочитаемый метод в когнитивной психотерапии. В рамках этого метода терапевт задает такие вопросы, которые позволяют пациенту, во-первых, прояснить или определить собственную проблему и, во-вторых, идентифицировать (прояснить) собственные неадаптивные мысли, убеждения и образы.

Второй этап – отдаление неадаптивных мыслей. Суть этапа состоит в том, что пациент должен стать в объективную позицию по отношению к собственным мыслям, т. е. отдалиться от них. На первом этапе неадаптивная мысль выявлена, например: «Я слаб и беспомощен», и пациент теперь понимает, что эта мысль есть, что она мешает, вызывает эмоциональные и поведенческие проблемы. На втором этапе терапии пациент должен усомниться в проблеме, сделать ее гипотезой, посмотреть на нее со стороны. Призывы терапевта мыслить конструктивно обычно не помогают. Отстранение подразумевает 3 компонента:

1) осознание автоматичности «плохой» мысли, ее самопроизвольности, «вложенности», чуждости для Я;

2) осознание того, что «плохая» мысль неадаптивна, т. е. вызывает страдание;

3) возникновение сомнения в истинности неадаптивной мысли, например, в мысли «Быть счастливым – значит быть во всем первым».

Третий этап – проверка истинности неадаптивной мысли. Суть этапа состоит в том, что психотерапевт побуждает пациента к проверке обоснованности неадаптивной мысли. С этой целью используются как когнитивные, так и поведенческие техники. Если проверка пациентом собственных неадаптивных мыслей показывает, что они необоснованны, беспочвенны, не опираются на объективную реальность, то возникает реальная возможность избавиться от этих мыслей. Пациент начинает понимать, что указанные мысли связаны с особенностями его характера, воспитания, а не с реальными характеристиками среды, ситуации. После этого пациент сменяет неадаптивные убеждения на адаптивные.

В этой замене неадаптивных мыслей адаптивными и состоит суть четвертого этапа.

Каждый человек имеет предрасположенность, уязвимость к определенным психотравмирующим ситуациям, к так называемым «местам наименьшего сопротивления». Эта уязвимость, по Беку, связана с личностной структурой. Личность же, по его мнению, представляет собой совокупность когнитивных схем, формирующихся по ходу жизни в индивидуальном опыте в связи с научением и идентификацией со значимыми людьми. Каждое расстройство имеет собственное типичное когнитивное содержание. Бек указывает, что когнитивные профили депрессии, тревоги и других расстройств существенно различны и требуют совершенно разных терапевтических подходов. Это одно из отличий когнитивной терапии от рационально-эмотивной психотерапии Эллиса.

Когнитивная модель депрессии. Бек описывает такую когнитивную триаду при депрессии:

1. Негативное представление о себе. Депрессивный индивид воспринимает себя как неприспособленного, никчемного, отверженного.

2. Негативный взгляд на мир. Депрессивный индивид убежден в том, что мир предъявляет чрезмерные требования к человеку и воздвигает непреодолимые барьеры на пути к достижению целей. Мир лишен удовольствия и удовлетворения.

3. Нигилистический взгляд на будущее. Депрессивный индивид убежден в том, что переживаемые им трудности непреодолимы. Эта безнадежность нередко приводит его к суицидным мыслям.

Когнитивная модель тревожных расстройств. В мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, т. е. он предполагает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей.

Восприятие опасности тревожным пациентом основано на ложных предположениях или оно чрезмерно, в то время как нормальная реакция основана на более точной оценке риска и размеров опасности. Кроме того, нормальные индивиды могут контролировать свое восприятие, используя логику и очевидность. Тревожные индивиды испытывают трудность в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности. Таким образом, в случаях тревоги когнитивное содержание вращается вокруг темы опасности и индивид склонен преувеличивать вероятность вреда и уменьшать свою способность к совладанию с проблемой.

Мания. Предубежденное мышление маниакального пациента противоположно мышлению депрессивного. Такие индивиды избирательно воспринимают преимущества всякого жизненного опыта, блокируя негативный опыт или интерпретируя его как позитивный и нереалистично ожидая благоприятных результатов от различных предприятий. Преувеличение способностей, достоинств и достижений приводит к чувству эйфории. Постоянная стимуляция, идущая от завышенной самооценки и чрезмерно оптимистических ожиданий, обеспечивает огромные источники энергии и вовлекает маниакального пациента в постоянную деятельность, направленную на достижение цели.

Когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом как признак неминуемой катастрофы. Главной чертой людей с паническими расстройствами является наличие убеждения в том, что их жизненно важные системы – сердечно-сосудистая, дыхательная, центральная нервная – потерпят крах. Из-за своего страха они постоянно прислушиваются к внутренним ощущениям и поэтому замечают и преувеличивают ощущения, которые проходят незамеченными у других людей.

Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный дефицит: они не способны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.

Пациенты, у которых был один или несколько приступов паники в конкретной ситуации, начинают избегать этих ситуаций. Предчувствие такого приступа запускает множество вегетативных симптомов, которые затем неправильно интерпретируются как признаки неминуемого несчастья (сердечного приступа, потери сознания, удушья). Это может привести к полному разворачиванию панического приступа. У пациентов с паническим расстройством часто развивается агорафобия. В конце концов, они не покидают своего дома или так ограничивают свою деятельность, что не могут отходить далеко от дома и нуждаются в сопровождающем.

Когнитивная модель фобии. При фобиях имеется предчувствие физического или психологического ущерба в специфических ситуациях. Если пациент в состоянии избежать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попадет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симптомы тревоги.

Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении пациента об особых пагубных свойствах этих ситуаций. Так, пациент с фобией тоннелей испытывает страх перед крушением в тоннеле и собственной смертью от удушья; другого пациента будет ужасать возможность наступления острого, смертельно опасного заболевания, если ему вовремя не окажут помощь.

При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуациях, на экзамене или публичном выступлении. Поведенческие и физиологические реакции на потенциальную «опасность» (отвержение, недооценка, неудача) могут мешать функционированию пациента до такой степени, что способны вызывать как раз то, чего он боится.

Когнитивная модель параноидных состояний. Параноидный индивид приписывает другим людям предубежденное отношение к себе. Его преднамеренно оскорбляют, вмешиваются в его дела, критикуют. В отличие от депрессивных пациентов, которые считают, что предполагаемые оскорбления или отвержение справедливы, параноидные пациенты считают, что другие люди третируют их несправедливо.

В отличие от депрессивных пациентов параноидные не отличаются низкой самооценкой. Они больше озабочены несправедливостью предполагаемых нападок и вторжений, чем действительными потерями.

Когнитивная модель обсессий и компульсий. Обсессивные пациенты подвергают сомнению ситуации, которые большинством людей считаются безопасными. Сомнение обычно касается ситуаций, которые в принципе могут стать опасными. Обсессивные пациенты постоянно сомневаются, совершили ли они действие, необходимое для безопасности (например, выключили ли газовую плиту, заперли ли на ночь дверь). Они могут бояться заражения микробами, и никакое разубеждение не устраняет страха.

Главная их черта – чувство ответственности и убеждение, что они ответственны за совершение действия, которое может повредить им и их близким.

Компульсивные пациенты предпринимают попытки уменьшить чрезмерные сомнения, выполняя ритуалы, предназначенные для нейтрализации и предупреждения несчастья. Компульсивное мытье рук, например, основывается на убеждении пациента, что он не устранил всю грязь со своего тела.

Когнитивная модель истерии. При истерии пациент убежден, что у него имеется соматическое расстройство. Так как воображаемое расстройство не смертельно, он склонен принимать его без особой тревоги. Пациенты, страдающие фобией, по существу, являются «сенсорными фантастами», т. е. они воображают себе какую-то болезнь, а затем испытывают сенсорное ощущение как доказательство, подтверждающее наличие этой болезни. Пациент, как правило, ощущает сенсорные или моторные аномалии, которые соответствуют его ошибочному представлению об органической патологии.

Когнитивная модель нервной анорексии. Нервная анорексия и булимия представляют собой констелляции дезадаптивных убеждений, которые вращаются вокруг одного центрального предположения: «Вес и форма моего тела определяют мою ценность и мою социальную приемлемость». Вокруг этого предположения вращаются, например, такие убеждения: «Я буду безобразной, если буду больше весить», «Единственная вещь в моей жизни, которую я могу контролировать, – это мой вес» и «Если я не буду голодать, я начну полнеть, а это катастрофа!».

Пациенты с нервной анорексией обнаруживают типичное искажение в переработке информации. Они неправильно интерпретируют симптомы наполнения желудка после приема пищи как признаки того, что они полнеют. Кроме того, они неправильно воспринимают свой образ в зеркале или на фотографии как более объемный, чем есть на самом деле.

Когнитивная модель расстройств личности. В основе нарушений личности лежат генетическая предрасположенность и полученный опыт научения. Каждое расстройство личности характеризуется базисным убеждением и соответствующей поведенческой стратегией. Описание базисных убеждений («схем») и поведенческих стратегий при различных типах личности приведено в таблице:

При каждом расстройстве личности можно обнаружить как чрезмерно развитые, так и слаборазвитые стратегии. Например, при параноидном расстройстве «недоверие» является чрезмерно развитой стратегией, а «доверие» – слаборазвитой. Дисфункциональные схемы, характерные для расстройств личности, являются чрезвычайно стойкими, поэтому когнитивное реструктурирование занимает у этих пациентов больше времени и предполагает более глубокое исследование происхождения схем, чем у пациентов с эмоциональными нарушениями.

Целями когнитивной терапии являются: исправление ошибочной переработки информации и помощь пациентам в модификации убеждений, которые поддерживают неадаптивное поведение и эмоции. Когнитивная терапия вначале нацелена на снятие симптома, включая проблемное поведение и логические искажения, но ее конечной целью является устранение систематических предубеждений в мышлении.

Когнитивная терапия предназначена для того, чтобы:

● контролировать дисфункциональные (иррациональные) мысли;

● осознавать связи между когнициями, аффектами и поведением;

● изучать аргументы «за» и «против» дисфункциональных автоматических мыслей;

● заменять дисфункциональные автоматические мысли более реалистическими интерпретациями;

● идентифицировать и изменять убеждения, которые предрасполагают к искажению опыта.

Когнитивная терапия является подходом, центрированным на настоящем. Она директивна, активна, ориентирована на проблему.

Бек отмечал, что когнитивный подход наиболее пригоден для людей со способностью к интроспекции и к рассуждениям о своих мыслях и фантазиях. Применять когнитивную терапию можно тогда, когда проблемы могут быть достаточно четко очерченными и имеются когнитивные искажения. Когнитивная терапия – это не способ личностного роста. Не рекомендуется использовать когнитивную терапию в качестве единственного средства при психотической депрессии и вообще при психозах.

Когнитивная терапия показана тем пациентам, которые могут фокусироваться на собственных автоматических мыслях, при наличии достаточной воли к выздоровлению. Этот вид психотерапии, как и многие другие, рассчитан на «психологического» клиента, т. е. психически утонченного, способного к рефлексии и желающего ею заниматься. Когнитивная терапия может быть показана тогда, когда пациент берет на себя ответственность за опознание связей эмоций и за изменение мыслей.

Факторами, затрудняющими реализацию когнитивной терапии, являются:

● негативные убеждения о когнитивной терапии и терапевте;

● высокий уровень тревоги у пациента;

● отсутствие согласия в целях терапии;

● «грубость» психической организации пациента, его неспособность к рефлексии, к организации психотерапии как исследовательского процесса;

● психическая неадекватность (продуктивный психопатологический процесс – галлюцинации и т. п.).

Первоначально когнитивная терапия использовалась в индивидуальной форме, теперь она используется в семейной терапии и терапии супружеских пар, а также в групповой форме. Она может применяться в сочетании с фармакотерапией в амбулаторных и стационарных условиях.

Когнитивная терапия широко используется для лечения эмоциональных расстройств и униполярной депрессии. Исследования по сравнению эффективности когнитивной терапии и терапии антидепрессантами (Beck et al., 1979) показали, что когнитивная терапия имеет лучшие или, по крайней мере, такие же результаты, как терапия антидепрессантами. Катамнестические исследования длительностью от трех месяцев до двух лет показали, что отдаленные результаты лечения при когнитивной терапии лучше, чем при фармакологическом лечении.

Когнитивная терапия является терапией выбора в тех случаях, когда пациент отказывается от лекарств и предпочитает психологическое лечение. Она является терапией выбора также в тех случаях, когда антидепрессанты оказывают нежелательные побочные эффекты или когда их применение не дает желаемого результата.

Когнитивная терапия не рекомендуется как единственное средство при лечении биполярных аффективных расстройств или психотической депрессии. Она также не применяется как единственная терапия при лечении шизофрении и других психозов.

Другим направлением когнитивной терапии является рационально-эмотивная терапия (РЭТ), которая рассматривает когниции и эмоции интегративно: в норме мышление включает чувства и в некоторой степени диктуется ими, а чувства включают когниции. Кроме того, Эллис подчеркивает, что мышление и эмоции взаимодействуют с поведением: люди обычно действуют на основе мыслей и эмоций, а их действия влияют на мысли и чувства. Следовательно, РЭТ, по определению Эллиса, – это «когнитивно-аффективная бихевиористская теория и практика психотерапии».

Эллис разделяет когниции на «холодные», «теплые» и «горячие». Холодные когниции являются описательными и предполагают наличие относительно слабого чувства или его отсутствие. Теплые и горячие когниции являются оценочными. Теплые когниции – это предпочтительные мысли или рациональные установки. Они включают в себя оценку холодных когниций, влияют на чувства, как слабые, так и сильные, и порождают такие чувства. Горячие когниции содержат резкие, или «высокие», оценочные мысли и обычно предполагают наличие сильных или очень сильных чувств. В рационально-эмотивной терапии предполагается, что дескриптивные когниции обязательно связаны с оценочными когнициями связями разной степени жесткости. С точки зрения РЭТ не объективные события сами по себе вызывают у нас позитивные или негативные эмоции, а наше внутреннее восприятие их, их оценка. Мы чувствуем то, что думаем по поводу воспринятого.

Расстройства в эмоциональной сфере являются результатом нарушений в когнитивной сфере. Эти нарушения в когнитивной сфере Эллис назвал иррациональными установками. Иррациональная установка является центральным понятием рационально-эмотивного подхода. Этим термином Эллис называет установки, которые:

● затрудняют достижение жизненных целей;

● наносят ущерб социальной группе, в которую включен человек;

● являются ригидными и догматическими;

● нереалистичны и противоречат фактам;

● нелогичны и противоречивы.

В рационально-эмотивной психотерапии считается, что люди чаще всего теряют душевное равновесие в силу того, что к своим рациональным убеждениям («я предпочел бы», «я желал бы») добавляют иррациональные убеждения («я обязательно должен») и приказания самим себе. В рационально-эмотивной психотерапии считается, что цель эффективной психотерапии заключается в использовании когнитивных, эмотивных и поведенческих методов, для того чтобы ясно показать клиентам, что:

● в основном они сами создают свои нарушения с помощью догматических «должен» и «обязан»;

● они могут активно оспорить и преодолеть свои императивы, ставя их под сомнение научно обоснованным образом;

● они могут в корне изменить философию своей жизни, используя мощные методы для признания и проработки таких подрывных чувств;

● они могут настойчиво и упорно действовать против этих иррациональных убеждений.

Эллис выделяет 4 группы иррациональных установок, которые наиболее часто создают проблемы у пациентов.

1. Установки долженствования. Некоторые люди убеждены в том, что в мире существуют некие универсальные установки (принципы), которые, несмотря ни на что, должны быть реализованы. Например, «мир должен быть справедливым», «люди должны быть честными». Такие установки часто выявляются в подростковом возрасте.

2. Установки преувеличения (драматизация, катастрофизация). При этих установках отдельные события, происходящие в жизни, оцениваются как катастрофические вне какой-либо системы отсчета. Катастрофические установки проявляются в высказываниях пациентов в виде оценок, выраженных в самой крайней степени: «ужасно», «невыносимо» и т. п. Например: «Ужасно остаться одному на старости лет».

3. Установка обязательной реализации своих потребностей. В основе этой установки лежит иррациональное убеждение в том, что для того, чтобы осуществиться и стать счастливым, человек должен обладать определенными качествами. Например: «Я должен быть на высоте в моей профессии, иначе я ничего не стою».

4. Оценочная установка. При этой установке оценивается личность человека в целом, а не отдельные его черты, качества, поступки и т. д. Другими словами, здесь отдельный аспект человека отождествляется с человеком в целом.

Помимо этих четырех установок, Эллис в разное время идентифицировал общие «сердцевинные» иррациональные идеи, которые, по его мнению, лежат в основе большинства эмоциональных расстройств. Ниже приводятся двенадцать основных иррациональных идей.

1. Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекательным для окружающих.

2. Есть поступки порочные, скверные, и повинных в них следует строго наказывать.

3. Это катастрофа, когда все идет не так, как хотелось бы.

4. Все беды навязаны нам извне – людьми или обстоятельствами.

5. Если что-то пугает или вызывает опасение, постоянно будь начеку.

6. Легче избегать ответственности и трудностей, чем их преодолевать.

7. Каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем то, что он ощущает в себе.

8. Нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, разумным и успешным. (Нужно все знать, все уметь, все понимать и во всем добиваться успеха.)

9. То, что сильно повлияло на вашу жизнь один раз, всегда будет влиять на нее.

10. На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать все, чтобы эти люди изменялись в желаемом для нас направлении.

11. Плыть по течению и ничего не предпринимать – вот путь к счастью.

12. Мы не властны над своими эмоциями и не можем не испытывать их.

С точки зрения Эллиса, иррациональные установки – это жесткие эмоционально-когнитивные связи. Они имеют характер предписания, требования, приказа, носят, как говорит Эллис, абсолютистский характер. Поэтому обычно иррациональные установки не соответствуют реальности. Отсутствие реализации иррациональных установок приводит к длительным, неадекватным ситуации эмоциям.

У нормально функционирующего человека имеется рациональная система установок, которую можно определить как систему гибких эмоционально-когнитивных связей. Эта система имеет вероятностный характер, выражает, скорее, пожелание, предпочтение определенного направления развития событий. Рациональной системе установок соответствует умеренная сила эмоций. Хотя они иногда могут носить интенсивный характер, однако не захватывают индивида надолго и поэтому не блокируют его деятельность, не мешают достижению целей.

РЭТ не интересует генез иррациональных установок, ее интересует, что подкрепляет их в настоящем. Эллис утверждает, что осознание связи эмоционального расстройства с событиями раннего детства (инсайт № 1) не имеет терапевтического значения, поскольку пациенты редко освобождаются от своих симптомов и сохраняют тенденцию к образованию новых. Согласно теории РЭТ инсайт № 1 вводит в заблуждение: суть не в возбуждающих событиях (А) жизни людей, которые якобы вызывают эмоциональные последствия (С), а в том, что люди интерпретируют эти события нереалистично и поэтому у них складываются иррациональные убеждения (В) о них. Настоящая причина расстройств, стало быть, сами люди, а не то, что случается с ними, хотя и жизненный опыт, безусловно, оказывает некоторое влияние на то, что они думают и чувствуют. Инсайт № 1 должным образом подчеркивается, но пациенту помогают увидеть его эмоциональные проблемы с точки зрения его собственных убеждений, а не с точки зрения прошлых или настоящих возбуждающих событий. Терапевт добивается дополнительного осознания – инсайтов № 2 и № 3.

Инсайт № 2 состоит в понимании того, что, хотя эмоциональное расстройство возникает в прошлом, пациент испытывает его сейчас, потому что он имеет догматические, иррациональные, эмпирически не обоснованные убеждения. Инсайт № 3 состоит в осознании того, что только посредством тяжелой работы можно избавиться от иррациональных убеждений. Пациенты осознают, что для освобождения от иррациональных убеждений недостаточно инсайтов № 1 и № 2 – необходимы многократное переосмысление этих убеждений и многократно повторяющиеся действия, направленные на их погашение.

Итак, основной принцип РЭТ состоит в том, что эмоциональные нарушения вызываются иррациональными убеждениями. Эти убеждения иррациональны потому, что пациенты не принимают мир таким, каков он есть. Они обладают магическим мышлением: они настаивают на том, что если в мире нечто существует, то оно должно быть другим, отличным от того, что есть. Их мысли обычно принимают форму утверждений: если я хочу чего-то, то это не просто желание или предпочтение, чтобы так было, так должно быть, и если это не так, то это ужасно.

Как только люди делают себя несчастными, они становятся склонны углублять свое страдание, делая себя несчастными из-за того, что они несчастны. Другими словами, люди преобразовывают отрицательные последствия первичной жесткой установки (С) в активизирующее событие (А) для вторичного иррационального убеждения (В). Люди часто тревожатся по поводу своей тревоги («Будет ужасно, если я буду нервничать на экзамене!»), испытывают депрессию в связи с депрессией, ощущают чувство вины из-за чувства вины и т. д. Такие когниции бессмысленны и лишены эмпирических оснований. Они могут быть опровергнуты любым исследователем. Рационально-эмотивный терапевт уподобляется ученому, который обнаруживает и опровергает абсурдные идеи.

Эллис считает, что иррациональные идеи имеют глубокие биологические корни и людям трудно отказаться от них. Люди не являются исключительно продуктами социального научения. Патологические симптомы являются результатом биосоциального научения: люди склонны к иррациональным, эмпирически не обоснованным идеям не только потому, что они особым образом воспитывались в семье, а прежде всего потому, что они люди.

РЭТ считает, что среда, особенно родительская семья в детстве, подкрепляет, но не создает тенденцию мыслить иррационально. Родители учат детей отвечать определенным стандартам и прививают им ценности, однако они не требуют от них абсолютного соблюдения норм. Люди сами, естественным образом, добавляют к социально усвоенным нормам жесткие команды. Иначе бы они редко становились невротиками.

Люди по природе своей как разумны, так и неразумны. С одной стороны, они предрасположены к самосохранению, к размышлению, к креативности; они учатся на ошибках и способны к личностному росту. С другой стороны, они склонны к саморазрушению, к немедленному удовлетворению потребности в удовольствиях, к откладыванию дел, к повторению одних и тех же ошибок, к суеверию, нетерпимости, перфекционизму и максимализму; они избегают глубоких размышлений и не актуализируют свой потенциал роста.

Поэтому людям трудно отказываться от своих иррациональных идей. По мнению Эллиса, многие психотерапевтические техники оказываются неэффективными по следующим соображениям. Психоаналитическая психотерапия, как уже говорилось, вводит в заблуждение: она придает чрезмерное значение «травматическим событиям» вместо того, чтобы подчеркивать значение отношения пациентов к этим событиям. Большинство других терапевтических подходов также концентрируется на «А» – на возбуждающих событиях в жизни индивида или на «С» – на эмоциональных последствиях этих событий и редко рассматривают «В» – систему убеждений, которая является важнейшим фактором в возникновении расстройства.

Эллис считает, что эффективным является активно-директивная, когнитивно-эмотивно-поведенческая «атака» на самопоражающие долженствования и приказания пациентов. Сущностью эффективной психотерапии, согласно РЭТ, является сочетание полной терпимости к пациенту (безусловное его принятие) с борьбой против его самопоражающих идей, черт и поступ– ков.

РЭТ помогает людям сформировать новое мировоззрение, стать более самоактуализирующимися и счастливыми. Эллис перечисляет основные характерные черты хорошо функционирующих или самоактуализирующихся людей.

● Личный интерес. Прежде всего ценят собственные интересы, хотя готовы до некоторой степени жертвовать ими ради тех, кто для них небезразличен.

● Социальный интерес. Заинтересованы в удовлетворении потребностей других людей и в социальном выживании, поскольку большинство людей предпочитают жить в группах или общинах.

● Самоуправление. Берут на себя первичную ответственность за свою жизнь.

● Толерантность. Предоставляют себе и другим право ошибаться. Даже если им не нравится поведение каких-либо людей, воздерживаются от порицания их как личностей.

● Гибкость. Мыслят гибко, готовы к изменениям. Не разрабатывают жестких (ригидных) правил для себя и для других людей.

● Принятие неуверенности. Признают, что мир нестабилен и в нем много случайностей. Склонны к поддержанию порядка, но не требуют его.

● Обязательность. Имеют обязательства перед чем-то, находящимся за пределами их самих. Достигают максимальной реализации своих возможностей, испытывая постоянный всепоглощающий интерес к жизни.

● Творческий потенциал и оригинальность. Проявляют склонность к новаторству, творчески подходят к решению как каждодневных, так и профессиональных проблем. Часто имеют, по крайней мере, один главный творческий интерес.

● Научное мышление. Рациональны и объективны. Думая о каком-либо вопросе, придерживаются правил логики, используя научные методы.

● Самопринятие. Предпочитают принимать себя безусловно. Не оценивают свой внутренний мир с внешней точки зрения, не уделяют чрезмерного внимания тому, что думают о них другие. Стараются получать удовольствие, а не показывать себя.

● Принятие животного начала в человеке. Принимают животную природу самих себя и других людей.

● Риск. Готовы пойти на рассчитанный риск, чтобы добиться желаемого. Скорее предприимчивы, чем глупы.

● Перспективный гедонизм. Гедонисты в поисках счастья и уклонения от боли, однако поддерживают баланс между перспективой и сиюминутной выгодой. Не одержимы стремлением к немедленному вознаграждению.

● Отсутствие утопизма. Считают, что совершенство, возможно, недостижимо. Отказываются нереалистично стремиться к полному счастью или к полному отсутствию отрицательных эмоций.

● Высокая фрустрационная толерантность. Изменяют те неприятные условия, которые могут изменить, принимают те условия, которые не могут изменить, и видят различие между ними.

● Ответственность за нарушение своего душевного равновесия. Берут на себя большую часть ответственности за возникновение своих расстройств, а не занимают оборонительную позицию, обвиняя других людей или социальные условия.

Некоторые специфические достоинства, присущие рационально-эмотивной психотерапии, заключаются в следующем:

1. Она последовательно и активно помогает людям приходить в лучшее состояние и затем оставаться такими, а не просто почувствовать себя лучше.

2. Она специально исследует базисные философские представления людей, порождающие в них пораженческие чувства и поведение, и помогает людям изменить их.

3. Она быстро выявляет самые важные когнитивные, эмотивные и поведенческие аспекты тех нарушений, которые имеются у людей, и показывает им, как активно искоренять и изменять присущие им тенденции самосаботажа. Она является, по сути, краткосрочной психотерапией. Большое внимание в ней уделяется методам самопомощи.

4. Рационально-эмотивная психотерапия всегда стремится осуществить глубинные изменения в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах; почти неизменно использует ряд методов влияния на мышление, чувства и действия и, следовательно, может быть отнесена к числу первых интегративных (и в определенной степени эклектических) направлений в психотерапии.

5. В ней применяется необычный для других направлений психотерапии подход, который может быть назван психообразовательным: постоянное использование брошюр, книг, аудио– и видеокассет, диаграмм и применение других методов, принятых в образовании. Это делается для того, чтобы ускорить психотерапию и сделать ее более интенсивной. Данные методы приносят также большую пользу тем людям, которые не посещают психотерапевтов или делают это редко.

Критические замечания сводятся к следующему:

1. Рационально-эмотивная психотерапия требует от клиентов высокого уровня умственного развития и, следовательно, не подходит для тех, у кого этот уровень и полученное образование невысоки.

2. Она слишком директивна и активна.

3. Она слишком «дигитальная» и недостаточно аналоговая.

4. В ней не уделяется достаточно внимания прошлому клиента и его детскому опыту.

5. У нее все еще нет исчерпывающей теории личности.

6. Она недостаточно тщательно исследует отношения между психотерапевтом и клиентом.

7. Она не придает большого значения неосознаваемым мыслям и вытесненным чувствам.

8. Она легко может показать клиентам их иррациональные убеждения, но это не всегда побуждает их изменить данные убеждения.

Техники [1]