АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

Рост заболеваемости хроническими гепатитами и циррозами печени
отмечается во всем мире, а в бывшем СССР за последние десятилетия, по
данным А. Ф. Блюгера и соавт. (1986), она выросла в 4 раза.

Это обусловлено социально-экологическим неблагополучием,
связанным с прогрессирующим ростом заболеваемости вирусным
гепатитом, вредным воздействием на окружающую среду и человека
неконтролируемой деятельности промышленных предприятий,
животноводческих комплексов, нерационально проводимых мелиоративных
работ, широкой химизации сельского хозяйства.

Так, в Кзыл-Ординской области Казахстана, являющейся зоной
экологического бедствия, у 38% сельских жителей выявлена скрытая
патология печени, при этом отмечена четкая зависимость от контакта с
ядохимикатами. При клиническом, инструментальном и морфологическом

исследованиях у этих больных отмечено несоответствие субъективных
проявлений глубокими морфоструктурными поражениями печени с
развитием у 34% обследованных портальной гипертензии [Айтбембетов
Б.H., 1991; Пальгова Л.К., 1993].

По данным И.В. Александрова (2001) последние годы, наряду с
вышеуказанными факторами, все большую роль в росте заболеваемости
ВГВ и ВГС играет наркомания. Так по данным эпидемиологической
службы г. Великого Новгорода впервые выявленные случаи HBV-инфекции
в 1990-1996 г.г. колебались в пределах 15,1-26,1 на 100 тысяч населения, а в
1999-2000 г. выросли до 82,2-86,7, соответственно. Подобная динамика
отмечена и при HCV: в 1994-1996 г.г. выявляли 1,6-2,5 случаев на 100 тысяч
населения, в 1999-2000г.г. - уже 68,9-66,0. Причем, этот рост напрямую
связан с резким ростом парентерального употребления наркотиков. То есть,
исходное токсическое поражение печени, обусловленное различными
патологическими факторами способствует вирусному поражению органа и
стимулирует хронизацию патологического процесса, вплоть до развития
цирроза и рака печени.

По данным Д. В. Усова (1991) среди причин хронических диффузных
заболеванлй печени на первом месте - вирусный гепатит, на втором -
токсические поражения печени, особенно среди работников сельского
хозяйства, при применении ядохимикатов. Играют роль и злоупотребление
алкоголем, особенно в сочетании с нарушением питания.

Е. А. Мизякина (1967), изучая отдаленные результаты, отметила
развитие хронического гепатита и цирроза печени у 40% больных,
перенесших ВГВ.

Хронические заболевания печени чаще развиваются через 3—5 лет
после перенесенного вирусного гепатита, в то же время диспансеризация
этих больных осуществляется в зависимости от формы ВГ и его
клинического течения от 3 до 12 месяцев. Поэтому практически отсутствует
диспансеризация, перенесших, особенно ВГВ и ВГС диспансеризация, а

данные о заболеваемости отсутствуют в статистических отчетах и
сборниках.

О практическом отсутствии диспансеризации больных с хроническо
патологией печени и портальной гипертензией отмечают У. Ш. Кумекбаев и
соавт. (1991), в то же время удельный вес гепатобилиарной патологии
составляет в Шымкентской области 45% среди всех
гастроэнтерологических больных, большинство из них поступает с тяжкими
осложнениями (кровотечение, асцит, желтуха) на фоне декомпенсации.

Среди экстрагенитальных причин материнской смертности
нераспознанные хронические заболевания печени и ПГ занимают второе
место после сердечно-сосудистой патологии.

В комплекс обследования беременных, даже групп риска лиц,
перенесших ВГ, работников химических производств, автомобильного
транспорта, сельского хозяйства, маляров, не входят биохимические
исследования на наличие активности патологического процесса в печени, не
уточняются причины анемии беременных, списывая их в разряд
железодефицитных, а умеренную желтуху - за счет анемии. УЗИ,
проводимые для контроля за состоянием плода, мало используются для
обследования печени, поджелудочной железы, селезенки, почек,
Практически не применяется в обследовании беременных, в том числе
групп риска, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДФС), позволяющая выявить
наличие варикозного расширения вен (ВРВ) пищевода и желудка, а
следовательно, и портальной гипертензии.

У больных, обратившихся впервые за помощью только в сроки 32-34
недели беременности с наличием ВРВ III степени, роды должны
разрешаться только оперативно, при обязательном присутствии
специалистахирурга-гепатолога. При начавшемся кровотечении немедленно
следует ввести зонд-обтуратор, при продолжающемся кровотечения -
экстренная остановка хирургическим пособием.

Совместная тактика ведения больных портальной гипертензией и
беременностью акушерами и хирургами позволила авторам успешно
сохранить и разрешить беременность у 38 из 39, наблюдавшихся больных.

Отрицательную роль все еще играет врачебный пессимизм и
консерватизм в отношении больных с хроническими гепатитами и
циррозами печени. Все это приводит к запоздалой диагностике,
несвоевременному направлению и позднему поступлению больных в
стационар. В основном поступают запущенные больные с тяжелыми
осложнениями (кровотечение, асцит, желтуха, острая печеночная
недостаточность) на фоне декомпенсации, что снижает хирургическую
активность, приводит к удорожанию медицинской помощи, инвалидизации
и высокой летальности среди наиболее трудоспособного населения (30-50
лет) и приносит значительные социально-экономические потери.

Достижение благоприятных результатов лечения, снижение
летальности связаны прежде всего с оказанием больным своевременной
помощи до развития тяжелых осложнений.

Даже у больных, поступающих в плановом порядке (20% от числа
находившихся на лечении), выявляются глубокие нарушения гомеостаза,
требующие целенаправленной, длительной коррекции. Только половину
больных удается подготовить к операции в течение месяца, средний срок
предоперационной подготовки — 40-50 дней.

Еще более длительного консервативного лечения требуют
субкомпенсированные и декомпенсированные больные, поступающие с
тяжелыми осложнениями.

Для оказания действенной помощи больным портальной
гипертензией следует прежде всего создать специализированную службу в
виде городских, областных, межобластных лечебно-диагностических
центров, которые могли бы организовать широкую консультативно-
идагностическую помощь всему населению обслуживаемого региона.

Для организации помощи, диспансеризации, своевременного
выявления больных и выбора оптимальной лечебной тактики следует
создать единую гепатологическую службу, объединяющую хирургов,
терапевтов, инфекционистов, педиатров, акушеров-гинекологов.

В структуре инфекционных больниц необходимо организовать
реабилитационное отделение для больных, перенесших вирусный гепатит,
что улучшит исходы этого заболевания и снизит хронизацию.

В крупных районах, областных центрах целесообразно создание
специализированных кабинетов для больных с хронической патологией
печени и портальной гипертензией. Задачей поликлинической службы
является диспансеризация лиц, перенесших вирусный гепатит,
обследование на современном уровне групп риска: работников химических
производств, сельского хозяйства, в том числе механизаторов, водителей
автомобильного транспорта, маляров и лиц других вредных профессий,
привлекая к этой работе диагностические центры. В их задачу должно
входить своевременное направление выявленных больных на
консервативное и хирургическое лечение, проведение реабилитационных
мероприятий с широким использованием дневных и вечерних стационаров,
поликлиник и больниц.

Основными методами обследования в поликлинических условиях
следует считать ультразвуковое, компьютерно-томографичесое,
эндоскопическое (эзофагогастрофиброскопия), радиоизотопное, а также
общепринятые лабораторные клинические и биохимические методы.

Сроки диспансеризации больных, перенесших вирусный гепатит,
следует продлить до 5 лет.

Наиболее эффективными в лечении хронической патологии печени и
портальной гипертензии являются многоэтапные хирургические
вмешательства с предшествующей длительной предоперационной
подготовкой и последующей послеоперационной консервативной терапией
и реабилитационными мероприятиями. Как в лечении острых вирусных и

интоксикационных гепатитов, так и в лечении и реабилитации хронических
гепатитов и циррозов печени. В реабилитации показано применение
методов экстракорпоральной детоксикации, ГБО-терапии, лазеро- и
озонирования.

Стационарная хирургическая специализированная помощь больным с
ПГ должна осуществляться в отделениях хирургического профиля
республиканского или межобластных центров гепатологии и портальной
гипертензии.

Экстренная хирургическая помощь (в основном при кровотечении) с
последующим направлением больных в специализированные центры
должна оказываться повсеместно в общехирургических отделениях больниц
подготовленными специалистами.

Наряду с хирургическими следует открыть терапевтические

гепатологические отделения или выделить специализированные койки в

гастроэнтерологических отделениях, в том числе и в областях, не имеющих

гепатологических центров. В штатном расписании этих отделений должна

быть предусмотрена ставка хирурга-гепатолога. Задачей этих отделений

является своевременное выявление и лечение больных с хронической

патологией печени, отбор их совместно с хирургами для оперативного

лечения, предоперационная подготовка, реабилитация послеоперационных

больных. Последние должны находиться под диспансерным наблюдением и

ежегодно 3-4 раза в первый год, а затем 1-2 раза в год находиться на

обследовании и превентивном консервативном амбулаторном (дневной

стационар), а в первый год - обязательно стационарном лечении.

Подобный подход позволит снизить стоимость лечения, повысить
хирургическую активность. В этом плане важна строгая преемственность в
обследовании и лечении больных между хирургами и терапевтами на всех
этапах, начиная с инфекционной больницы (при вирусном гепатите),
гастроэнтерологического кабинета поликлиники, до хирургического
стационара.

Координировать эту работу должен республиканский центр,
имеющий в своем составе не только хирургическое, но и терапевтическое
отделение, организационно-консультативный отдел, а также службы
эндоскопической и эндоваскулярной хирургии, экстракорпоральной
детоксикации и эффернентной терапии с тем, чтобы он был не только
полноценным лечебно-консультативным, но и учебно-методическим
центром для подготовки на рабочем месте кадров для местных органов
здравоохранения.

Без создания единой специализированной службы невозможно будет
ни качественно провести диспансеризацию населения, ни оказать
высококвалифицированную помощь выявленным больным.

Анализ летальных исходов показал, что основное число
неблагоприятных исходов приходится на первые 2-3 года после операции.
Больные погибают, в основном, от прогрессирующей печеночной
недостаточности. Затем летальность снижается и причиной смерти
являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
желудка. Поэтому в первые 2—3 года больным после операции следует
назначать II группу инвалидности, затем, при благоприятном исходе,
переводить на III. В последующем его трудоустройство (оставление II
группы или перевод на III, или снятие инвалидности) должно определяться
эффективностью реабилитационных мероприятий, видом

профессионального труда. Подобную точку зрения высказывают А.Г.
Бебуришвили и соавт. (1991), А. В. Береснев и соавт. (1991). Д. В. Усов
(1991), Д. Б. Цыкин и соавт. (1991). По нашему мнению, для определения
трудоспособности у данных больных в составе ВТЭК должен быть
специалист-гепатолог.

2-3 октября 1991 г. в г. Джамбуле Республика Казахстан проведена I
Республиканская конференция «Актуальные вопросы организации помощи
больным портальной гипертензией», организованная Министерством
здравоохранения Республики Казахстан, Джамбульским областным отделом

здравоохранения, республиканским научным обществом хирургов
Казахстана, Аматинским медицинским институтом. В работе конференции
наряду с хирургами приняли участие инфекционисты и терапевты из 15
областей Казахстана, в том числе из 5 вузов республики, а также
специалисты-хирурги, инфекционисты, педиатры занимающиеся проблемой
лечения ПГ из Москвы, Ленинграда, Минска, Новосибирска, Тюмени и
Ташкента. В результате активного обсуждения принята следующая
резолюция.

РЕЗОЛЮЦИЯ I РЕСПУБЛИКАНСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ».
2-3 октября 1991 года, г Джамбул