АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Прочитайте:
  1. III. Нечувствительность к вазопрессину (нефрогенный несахарный диабет) А. Приобретенная
  2. III. Перспективные методы лечения инсулинозависимого сахарного диабета
  3. III. Принципы лечения впервые выявленного инсулинозависимого сахарного диабета
  4. IV. Диабетогенные факторы внешней среды
  5. IV. Современные представления об этиологии и патогенезе полигенных форм инсулинонезависимого сахарного диабета
  6. V. Моногенные формы инсулинонезависимого сахарного диабета
  7. V. Опасность сахарного диабета у беременной для плода
  8. VI. Нефрогенный несахарный диабет
  9. VI. Принципы ведения беременных с сахарным диабетом
  10. VI. Современные принципы лечения инсулинозависимого сахарного диабета

Сахарный диабет (СД)-диабетус меллитус- с мочой проходит мед. Хроническое заболевание, которое развивается вследствие абсолютной или относительной недостаточности инсулина и характеризуется нарушением всех видов обмена. Комитет экспертов ВОЗ выделяет первичные и вторичные формы СД. Первичные формы –у пациентов нет каких-либо определенных заболеваний, вторично приводящих к развитию СД. Первичный СД имеет две разновидности: инсулинзависимый и инсулиннезависимый СД. Характерный признак СД-гипергликемия, которая при инсулинзависимой форме связана с дефицитом инсулина, при инсулиннезависимой форме-с реализацией взаимодействия инсулина с инсулинзависимыми тканями (дефицит эффектов инсулина), либо обоих факторов вместе. Длительная гипергликемия при диабете ведет к повреждению, дисфункции не только инсулинзависимых, но также и инсулиннезависмых структур в составе различных органов-глаз, почек, нервов, сердца, сосудов, регенеративных органов.

 

 

 

Рис 3. Гликемия после стандартной нагрузки сахаром.

1.здоровые люди 2.кривая при сахарном диабете 3.кривая у больных гепатитом

4. кривая у больных гипертиреозом.

Нормальная кривая при исследовании капиллярной крови соответствует:

· Исходный уровень находится в пределах нормы (3,8-5,8 ммоль\л)

· В первые 15-30 минут кривая круто поднимается и достигает максимального значения к 30-60 минуте.

· Максимальная величина может быть на 35-80% выше исходной. Чем моложе пациент, тем меньший прирост.

· После максимума начинается быстрый спад и к 120 минуте опускается ниже исходного уровня (гипогликемическая фаза).

· К 150-180 минуте достигается исходный уровень.

· Отдельные порции мочи, исследованной во время нагрузки, не содержат сахара.

Особенности гликемической кривой при сахарном диабете:

· Исходный уровень может быть повышенным или нормальным.

· Максимум достигается медленно-между 60 и 150 минутой и долее чем на 80% от исходного уровня (индекс Бодуэна).Чем тяжелее диабет, тем позже достигается максимум и тем он выше.

· Понижение кривой замедленно (более 5-6 часов).

· Гипогликемическая фаза отсутствует.

· ВСЕ ПОРЦИИ МОЧИ ИЛИ БОЛЬШИНСТВО ИЗ НИХ СОДЕРЖАТ САХАР

 

 

Этиологические и патогенетические факторы сахарного диабета первого типа

Форма диабета, обозначенная как инсулинзависимый диабет (СД1) развивается в результате клеточно-опосредованной деструкции бета-клеток поджелудочной железы, начинается в детском или юношеском возрасте (юношеский, ювенильный диабет).Часто СД1 проявляется после перенесенной вирусной инфекции-вирус коксаки В4, цитомегаловирус, врожденной краснухи и др. Воспалительная реакция в островках поджелудочной железы (инсулиты) приводит к повреждению бета-клеток с последующим развитием Т-клеточной реакции против вируса, затрагиваются клеточные антигены бета-клеток. Важная роль в последующей деструкции бета-клеток принадлежит макрофагам, которые распознают экспрессированный поврежденной клеткой антигены на её поверхности. В развитии заболевания выделяются следующие важные положения: 1.Генетическая предрасположенность в сочетании с определенными гаплотипами генов ГКГС. 2.Факторы внешней среды, детерминирующие аутоиммунный процесс (развитие инсулита). 3.Появление иммунологических нарушений.4.Стадия выраженных иммунологических нарушений.5.Манифестация заболевания.6.Полная деструкция бета-клеток.В отдельную группу выделяются лица, у которых СД1 развился в возрасте 35-75 лет, имеющим аутоантитела к различным антигенам островков поджелудочной железы. Такой диабет обозначен как латентный аутоиммунный диабет взрослых- LADA, который в начальных проявлениях напоминает инсулиннезависимый диабет взрослых (СД2), с постепенным переходом в инсулинзависимый. Для него характерно наличие в сыворотке крови кроме антител к цитоплазматическим антигенам, антитела к глютаматдекарбоксилазе.Антитела в сывортке, специфичные для инсулина, в небольшом титре присутствуют у здоровых и выполняют протективную функцию. У больных сахарным диабетом 1 таких антител избыточное количество (превышает уровень здоровых на 200%). Избыток антител наблюдается периодически, что характерно для больных с отчетливыми признаками диабета. Антипанкреатические антитела(к инсулину, островковой глютаматдекарбоксилазе, мембранным белкам) регистрируются в доклинической стадии и выступают в качестве триггера обязательного последующего клеточно-опосредованного цитолиза бета-клеток с участием макрофагов и натуральных киллеров. На стадии клинической манифестации основная цитотоксическая функция принадлежит Т-лимфоцитам, что приводит к деструкции 80-85% бета-клеток. Маркерами такой деструкции являются:

- ICAs -антитела к антигенам цитоплазмы клеток островков Лангерганса. Определяются у 0,2-3,5% здоровых людей, у 2-6% кровных родственников больных СД1. Сами родственники здоровы. Чем моложе родственники, имеющие значительный титр этих антител, тем большая вероятность развития СД1.

- IAAs - аутоантитела к собственному инсулину. Определяются в сыворотке больных СД1 еще до того, как пациент начинает лечиться инсулином. Титр IAAs -антител отчетливо коррелирует с возрастом. Если СД1 возникает в возрасте до 5 лет, то у пациента антитела определяются в 100%. Если СД1 развился у взрослого антитела выявляются у 20% больных.

- GAD65 -антитела к глютаматдекарбоксилазе выявляются у 70-80% больных СД1, а также у части здоровых задолго до проявления диабета. Антигеном для этих антител является белок с молекулярной массой 65 кД. Диагностика СД1 на доклиническом этапе осуществляется по ICA, GAD65, GAD67 маркерам. Однако более точный прогноз дает метод т.н. двойных параметров: увеличение ICA + снижение первой фазы секреции инсулина на внутривенную нагрузку глюкозой+ антитела к инсулину. Если положительные данные по этим тестам сочетаются с наследственной отягощенностью (по HLA-типированию) то прогноз появления СД1 высоко достоверен. Часто у детей первым проявлением СД1 в таких случаях будет кетоацидоз.

 

 

Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999г.)

 

Тип СД Характеристика заболеваний
СД первого типа · аутоиммунный · идиопатический   Деструкция β-клеток, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности.
СД 2 типа С преимущественной инсулинрезистентностью, с относительной инсулиновой недостаточностью или выраженное снижение секреции инсулина с инсулинрезистентностью или без нее.
Гестационный СД возникает в период беременности
Другие типы СД · -генетические дефекты функции β-клеток · -генетические дефекты в действии инсулина · -болезни экзокринной части поджелудочной железы · -эндокринопатии · -диабет, индуцированный лекарствами или химикатами · диабет, индуцированный инфекциями · -необычные формы иммуннопосредованного диабета · -другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД.

 

Большинство случаев диабета м.б отнесены к двум группам: СД 1 типа-основное патогенетическое звено которого-дефицит секреции инсулина. Часто у таких пациентов можно определить по серологическим признакам иммунный процесс в панкреатических островках, наличие определенных типов(локусов) ГКГС. При СД2 патогенез связан с резистентностью тканей к инсулину и неадекватной его секрецией. Гипергликемия при СД2 может длительно не диагностироваться. В патогенезе СД1 основной механизм-клеточноопосредованная деструкция β-клеток поджелудочной железы, развивается чаще у детей, поэтому называется юношеским, но заболеть можно в любом возрасте. Отдельную группу составляют пациенты, заболевшие в возрасте 35-75 лет, Такой диабет характеризуется наличием аутоантител к различным антигенам островков. Этот диабет назван латентным атоиммунным диабетом взрослых (LADA). Его течение сходно с диабетом 2-го типа с медленным переходом в инсулинзависимый диабет. Для него характерно наличие в сыворотке крови, помимо цитоплазматических антител, антител к глютаматдекарбоксилазе. Маркерами аутоиммунной деструкции β-клеток являются антитела к островковым клеткам, антитела к цитоплазматическим антигенам, антитела к собственному инсулину, антитела к декарбоксилазе глютаминовой кислоты и антитела к тирозинфосфатазам. Диагностика патогенетического варианта диабета LADA возможна по наличию антител к этим антигенам.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ диабет, для некоторых форм СД1 этиологические факторы не известны. У пациентов отмечается инсулинопения, наклонность к кетозу, но антитела не определяются. Такие формы характерны для африканских или азиатских популяций. Инсулинодефицит и кетоз выявляются периодически. Установлено, что заболевание не ассоциировано с главным комплексом гистосовместимости.

Диабет второго типа составляет 90% от всех диабетов. В патогенезе велика роль наследственных факторов. Конкордантность у однояйцовых близнецов достигает 90%. Но значимые для патогенеза идентифицированы только несколько генов: гены, ответственные за функцию гексокиназы и трансмембранный перенос глюкозы. В патогенезе СД2 присутствуют два фундаментальных дефекта: 1. инсулинорезистентность и 2.нарушение функции β-клеток Инсулинрезистентность компенсируется гипергликемией, затем синтез инсулина истощается.

ДРУГИЕ специфические типы СД. В эту рубрику включены те виды сахарного диабета в которых четко установлена β-клеточная дисфункция, связанная с определенным геном(моногенная дисфункция). Среди них- т.н MODY-тип-СД взрослого типа у молодых (масонский тип). Диабет этой группы, как и СД2 наследуется по аутосомно-доминантному типу.

В настоящее время известны 5 генов, мутация которых вызывает MОDY:

· -моди 1, хромосома 20, ген HNF-4-альфа.

· -моди 2, хромосома 7, ген глюкокиназы.

· -моди 3, хромосома 13, ген IPF-1

· -моди 5, хромосома 17, ген HNF-1-бетта, а также форма, связанная с митохондриальной мутацией.

Кроме форм моди, установлены также генетические дефекты в действии инсулина. К специфическим типам СД (кроме СД 1 и 2)относят также СД в результате заболевания поджелудочной железы; панкреатиты, травмы, кистозный фиброз, гемахроматоз, а также эндокринопатии с преобладанием контринсулярных гормонов. Выделяются СД, развившиеся в результате лекарственного лечения- глюкокортикоидами, агонистами и антагонистами альфа и бета рецепторов, инфекционных заболеваний- краснухи, паротита, цитомегаловирусной инфекции, синдромы, сочетающиеся с СД- синдром Дауна, Шерешевского-Тернера, Клайнфельтера, диабет у больных системной красной волчанкой.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ дефекты в действии инсулина. Установлены генетические дефекты в передаче сигнала инсулина при СД2. В этой связи выделяют инсулинрезистентность типа А. Эта патология описана у девочек пубертатного периода с гиперинсулинемией и выраженной инсулинрезистентностью вследствие генетического дефекта пострецепторной передачи сигнала. Инсулинрезистентность типа В в отличие от А, обусловлена появлением антител к рецептору инсулина.

СИНДРОМ Робсона-Менденхолла и лепрохаунизм. Семейные заболевания, проявляются в детстве в форме выраженной инсулинрезистентности к экзогенному инсулину.

ЛИПОАТРОФИЧЕСКИЙ диабет является составляющей частью липодистрофий (полное отсутствие жировой ткани), либо атрофия жировой ткани в отдельных участках,протекающих с резистентностью к инсулину. Механизм инсулинорезистентности-мутация гена рецептора к инсулину или нарушение пострецепторной передачи сигнала.

 

 


Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 853 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)