АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет (СД)-диабетус меллитус- с мочой проходит мед. Хроническое заболевание, которое развивается вследствие абсолютной или относительной недостаточности инсулина и характеризуется нарушением всех видов обмена. Комитет экспертов ВОЗ выделяет первичные и вторичные формы СД. Первичные формы –у пациентов нет каких-либо определенных заболеваний, вторично приводящих к развитию СД. Первичный СД имеет две разновидности: инсулинзависимый и инсулиннезависимый СД. Характерный признак СД-гипергликемия, которая при инсулинзависимой форме связана с дефицитом инсулина, при инсулиннезависимой форме-с реализацией взаимодействия инсулина с инсулинзависимыми тканями (дефицит эффектов инсулина), либо обоих факторов вместе. Длительная гипергликемия при диабете ведет к повреждению, дисфункции не только инсулинзависимых, но также и инсулиннезависмых структур в составе различных органов-глаз, почек, нервов, сердца, сосудов, регенеративных органов.

Рис 3. Гликемия после стандартной нагрузки сахаром.

1.здоровые люди 2.кривая при сахарном диабете 3.кривая у больных гепатитом

4. кривая у больных гипертиреозом.

Нормальная кривая при исследовании капиллярной крови соответствует:

· Исходный уровень находится в пределах нормы (3,8-5,8 ммоль\л)

· В первые 15-30 минут кривая круто поднимается и достигает максимального значения к 30-60 минуте.

· Максимальная величина может быть на 35-80% выше исходной. Чем моложе пациент, тем меньший прирост.

· После максимума начинается быстрый спад и к 120 минуте опускается ниже исходного уровня (гипогликемическая фаза).

· К 150-180 минуте достигается исходный уровень.

· Отдельные порции мочи, исследованной во время нагрузки, не содержат сахара.

Особенности гликемической кривой при сахарном диабете:

· Исходный уровень может быть повышенным или нормальным.

· Максимум достигается медленно-между 60 и 150 минутой и долее чем на 80% от исходного уровня (индекс Бодуэна).Чем тяжелее диабет, тем позже достигается максимум и тем он выше.

· Понижение кривой замедленно (более 5-6 часов).

· Гипогликемическая фаза отсутствует.

· ВСЕ ПОРЦИИ МОЧИ ИЛИ БОЛЬШИНСТВО ИЗ НИХ СОДЕРЖАТ САХАР

Этиологические и патогенетические факторы сахарного диабета первого типа

Форма диабета, обозначенная как инсулинзависимый диабет (СД1) развивается в результате клеточно-опосредованной деструкции бета-клеток поджелудочной железы, начинается в детском или юношеском возрасте (юношеский, ювенильный диабет).Часто СД1 проявляется после перенесенной вирусной инфекции-вирус коксаки В4, цитомегаловирус, врожденной краснухи и др. Воспалительная реакция в островках поджелудочной железы (инсулиты) приводит к повреждению бета-клеток с последующим развитием Т-клеточной реакции против вируса, затрагиваются клеточные антигены бета-клеток. Важная роль в последующей деструкции бета-клеток принадлежит макрофагам, которые распознают экспрессированный поврежденной клеткой антигены на её поверхности. В развитии заболевания выделяются следующие важные положения: 1.Генетическая предрасположенность в сочетании с определенными гаплотипами генов ГКГС. 2.Факторы внешней среды, детерминирующие аутоиммунный процесс (развитие инсулита). 3.Появление иммунологических нарушений.4.Стадия выраженных иммунологических нарушений.5.Манифестация заболевания.6.Полная деструкция бета-клеток.В отдельную группу выделяются лица, у которых СД1 развился в возрасте 35-75 лет, имеющим аутоантитела к различным антигенам островков поджелудочной железы. Такой диабет обозначен как латентный аутоиммунный диабет взрослых- LADA, который в начальных проявлениях напоминает инсулиннезависимый диабет взрослых (СД2), с постепенным переходом в инсулинзависимый. Для него характерно наличие в сыворотке крови кроме антител к цитоплазматическим антигенам, антитела к глютаматдекарбоксилазе.Антитела в сывортке, специфичные для инсулина, в небольшом титре присутствуют у здоровых и выполняют протективную функцию. У больных сахарным диабетом 1 таких антител избыточное количество (превышает уровень здоровых на 200%). Избыток антител наблюдается периодически, что характерно для больных с отчетливыми признаками диабета. Антипанкреатические антитела(к инсулину, островковой глютаматдекарбоксилазе, мембранным белкам) регистрируются в доклинической стадии и выступают в качестве триггера обязательного последующего клеточно-опосредованного цитолиза бета-клеток с участием макрофагов и натуральных киллеров. На стадии клинической манифестации основная цитотоксическая функция принадлежит Т-лимфоцитам, что приводит к деструкции 80-85% бета-клеток. Маркерами такой деструкции являются:

- ICAs -антитела к антигенам цитоплазмы клеток островков Лангерганса. Определяются у 0,2-3,5% здоровых людей, у 2-6% кровных родственников больных СД1. Сами родственники здоровы. Чем моложе родственники, имеющие значительный титр этих антител, тем большая вероятность развития СД1.

- IAAs - аутоантитела к собственному инсулину. Определяются в сыворотке больных СД1 еще до того, как пациент начинает лечиться инсулином. Титр IAAs -антител отчетливо коррелирует с возрастом. Если СД1 возникает в возрасте до 5 лет, то у пациента антитела определяются в 100%. Если СД1 развился у взрослого антитела выявляются у 20% больных.

- GAD65 -антитела к глютаматдекарбоксилазе выявляются у 70-80% больных СД1, а также у части здоровых задолго до проявления диабета. Антигеном для этих антител является белок с молекулярной массой 65 кД. Диагностика СД1 на доклиническом этапе осуществляется по ICA, GAD65, GAD67 маркерам. Однако более точный прогноз дает метод т.н. двойных параметров: увеличение ICA + снижение первой фазы секреции инсулина на внутривенную нагрузку глюкозой+ антитела к инсулину. Если положительные данные по этим тестам сочетаются с наследственной отягощенностью (по HLA-типированию) то прогноз появления СД1 высоко достоверен. Часто у детей первым проявлением СД1 в таких случаях будет кетоацидоз.

Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999г.)

Большинство случаев диабета м.б отнесены к двум группам: СД 1 типа-основное патогенетическое звено которого-дефицит секреции инсулина. Часто у таких пациентов можно определить по серологическим признакам иммунный процесс в панкреатических островках, наличие определенных типов(локусов) ГКГС. При СД2 патогенез связан с резистентностью тканей к инсулину и неадекватной его секрецией. Гипергликемия при СД2 может длительно не диагностироваться. В патогенезе СД1 основной механизм-клеточноопосредованная деструкция β-клеток поджелудочной железы, развивается чаще у детей, поэтому называется юношеским, но заболеть можно в любом возрасте. Отдельную группу составляют пациенты, заболевшие в возрасте 35-75 лет, Такой диабет характеризуется наличием аутоантител к различным антигенам островков. Этот диабет назван латентным атоиммунным диабетом взрослых (LADA). Его течение сходно с диабетом 2-го типа с медленным переходом в инсулинзависимый диабет. Для него характерно наличие в сыворотке крови, помимо цитоплазматических антител, антител к глютаматдекарбоксилазе. Маркерами аутоиммунной деструкции β-клеток являются антитела к островковым клеткам, антитела к цитоплазматическим антигенам, антитела к собственному инсулину, антитела к декарбоксилазе глютаминовой кислоты и антитела к тирозинфосфатазам. Диагностика патогенетического варианта диабета LADA возможна по наличию антител к этим антигенам.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ диабет, для некоторых форм СД1 этиологические факторы не известны. У пациентов отмечается инсулинопения, наклонность к кетозу, но антитела не определяются. Такие формы характерны для африканских или азиатских популяций. Инсулинодефицит и кетоз выявляются периодически. Установлено, что заболевание не ассоциировано с главным комплексом гистосовместимости.

Диабет второго типа составляет 90% от всех диабетов. В патогенезе велика роль наследственных факторов. Конкордантность у однояйцовых близнецов достигает 90%. Но значимые для патогенеза идентифицированы только несколько генов: гены, ответственные за функцию гексокиназы и трансмембранный перенос глюкозы. В патогенезе СД2 присутствуют два фундаментальных дефекта: 1. инсулинорезистентность и 2.нарушение функции β-клеток Инсулинрезистентность компенсируется гипергликемией, затем синтез инсулина истощается.

ДРУГИЕ специфические типы СД. В эту рубрику включены те виды сахарного диабета в которых четко установлена β-клеточная дисфункция, связанная с определенным геном(моногенная дисфункция). Среди них- т.н MODY-тип-СД взрослого типа у молодых (масонский тип). Диабет этой группы, как и СД2 наследуется по аутосомно-доминантному типу.

В настоящее время известны 5 генов, мутация которых вызывает MОDY:

· -моди 1, хромосома 20, ген HNF-4-альфа.

· -моди 2, хромосома 7, ген глюкокиназы.

· -моди 3, хромосома 13, ген IPF-1

· -моди 5, хромосома 17, ген HNF-1-бетта, а также форма, связанная с митохондриальной мутацией.

Кроме форм моди, установлены также генетические дефекты в действии инсулина. К специфическим типам СД (кроме СД 1 и 2)относят также СД в результате заболевания поджелудочной железы; панкреатиты, травмы, кистозный фиброз, гемахроматоз, а также эндокринопатии с преобладанием контринсулярных гормонов. Выделяются СД, развившиеся в результате лекарственного лечения- глюкокортикоидами, агонистами и антагонистами альфа и бета рецепторов, инфекционных заболеваний- краснухи, паротита, цитомегаловирусной инфекции, синдромы, сочетающиеся с СД- синдром Дауна, Шерешевского-Тернера, Клайнфельтера, диабет у больных системной красной волчанкой.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ дефекты в действии инсулина. Установлены генетические дефекты в передаче сигнала инсулина при СД2. В этой связи выделяют инсулинрезистентность типа А. Эта патология описана у девочек пубертатного периода с гиперинсулинемией и выраженной инсулинрезистентностью вследствие генетического дефекта пострецепторной передачи сигнала. Инсулинрезистентность типа В в отличие от А, обусловлена появлением антител к рецептору инсулина.

СИНДРОМ Робсона-Менденхолла и лепрохаунизм. Семейные заболевания, проявляются в детстве в форме выраженной инсулинрезистентности к экзогенному инсулину.

ЛИПОАТРОФИЧЕСКИЙ диабет является составляющей частью липодистрофий (полное отсутствие жировой ткани), либо атрофия жировой ткани в отдельных участках,протекающих с резистентностью к инсулину. Механизм инсулинорезистентности-мутация гена рецептора к инсулину или нарушение пострецепторной передачи сигнала.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 807 | Нарушение авторских прав