Компоненты белкового ультрафильтрата, оказывающие нефротоксическое действие
Положение больного стоя:
— левая рука на поясничной области в зоне проекции почки,
— правая рука ребром ладони наносит короткие удары по левой руке различной силы.
При наличии болевых ощущений симптом считается положительным.
ЛИТЕРАТУРА
1. " Пропедевтика внутренних болезней ". Н.А. Мухин, В.С.Моисеев, М., ГЭОТАР-МЕД, 2007г.
2. " Пропедевтика внутренних болезней ". В.Т. Ивашкин, В.К.Султанов, О.М.Драбкина. М"Литтерра", 2007г.
3. "Пропедевтика внутренних болезней ". В.А.Жмуров, М.В.Малишевскийи др. Тюмень, 2007г.
4. "Пропедевтика внутренних болезней" А.Л.Гребенев, М., Медицина, 2002г.
5. " Пропедевтика внутренних болезней ". Практикум, 2-е издание. В.А. Струтынский и др. "Питер", Санкт-Петербург, 2003г.
Протеинурия и нефротический синдром.
Учебно-методическое пособие для проведения практических занятий по госпитальной терапии (нефрология)
Москва 2013 Протеинурия и нефротический синдром
I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ
Протеинурия — экскреция белков с мочой, превышающая нормальные (30—50 мг/сут) значения, как правило, выступающая признаком поражения почек.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
При наличии выраженной лейкоцитурии и особенно гематурии положительная качественная реакция на белок обусловлена распадом клеточных элементов при длительном стоянии мочи; в этой ситуации патологической считают протеинурию, превышающую 0,3 г/сут.
Осадочные белковые пробы дают ложноположительные результаты при наличии в моче йодсодержащих контрастных веществ, большого количества антибиотиков (пенициллинов или цефалоспоринов), метаболитов сульфаниламидов.
В ранних стадиях развития большинства нефропатий в мочу проникают преимущественно низкомолекулярные плазменные белки (альбумин, церулоплазмин, трансферрин и др.). Однако возможно обнаружение и высокомолекулярных протеинов (альфа2-микроглобулина, гамма-глобулина), более типичных для выраженного поражения почек с «большой» протеинурией.
К селективной относят протеинурию, представленную белками с низкой молекулярной массой не более 65 000, главным образом альбумином. Неселективная протеинурия характеризуется повышением клиренса средне- и высокомолекулярных белков: в составе белков мочи преобладают альфа2-микроглобулин, бета-липопротеиды, гамма-глобулин. Кроме плазменных белков в моче определяют белки почечного происхождения — уропротеин Тамма—Хорсфолла, секретируемый эпителием извитых канальцев.
Клубочковая (гломерулярная) протеинурия обусловлена увеличением фильтрации плазменных белков через клубочковые капилляры. Это зависит от структурного и функционального состояния стенки клубочковых капилляров, свойств белковых молекул, давления и скорости кровотока, определяющих СКФ. Клубочковая протеинурия — обязательный признак большинства заболеваний почек.
Стенку клубочковых капилляров составляют эндотелиальные клетки (с округлыми отверстиями между ними), трёхслойная базальная мембрана — гидратированный гель, а также эпителиальные клетки (подоциты) со сплетением ножковых отростков. Благодаря сложному строению клубочковая капиллярная стенка может «просеивать» плазменные молекулы из капилляров в пространство капсулы клубочка, причём эта функция «молекулярного сита» в значительной степени зависит от давления и скорости кровотока в капиллярах.
В патологических условиях размеры «пор» увеличиваются, отложения иммунных комплексов вызывают локальные изменения капиллярном стенки, повышают её проницаемость для макромолекул. Помимо размеров клубочковых «пор», важны и электростатические факторы. Клубочковая базальная мембрана заряжена отрицательно; отрицательный заряд несут на себе и ножковые отростки подоцитов. В нормальных условиях отрицательный заряд клубочкового фильтра отталкивает анионы — отрицательно за ряженные молекулы (в том числе молекулы альбумина). Изменение заряда способствует фильтрации альбумина. Предполагают, что слияние ножковых отростков — морфологический эквивалент изменения заряда.
Канальцевая (тубулярная) протеинурия обусловлена неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Протеинурия редко превышает 2 г/сут, экскретируемые белки представлены альбумином, а также фракциями с ещё более низкой молекулярной массой (лизоцим, бета2-микроглобулин, рибонуклеаза, свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов), отсутствующими у здоровых лиц и при клубочковой протеинурии в связи со 100% реабсорбцией эпителием извитых канальцев. Характерный признак канальце вой протеинурии — преобладание бета2-микроглобули на над альбумином, а также отсутствие высокомолекулярных белков. Канальцевую протеинурию наблюдают при поражении почечных канальцев и интерстиция: при ХПН, пиелонефрите, калийпенической почке, остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата. Канальцевая протеинурия характерна также для многих врождённых и приобретённых тубулопатий, в частности синдрома Фанкони.
Протеинурия «переполнения» развивается при повышении концентрации низкомолекулярных белков (лёгких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина) в плазме крови. При этом данные белки фильтруются неизменёнными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при множественной миеломе (протеинурии Бенс-Джонса) и других плазмоклеточных дискразиях, а также миоглобинурии.
Выделяют так называемую функциональную протеинурию. Механизмы развития и клиническое значение большинства её вариантов не известны.
Ортостатическая протеинурия возникает при длительном стоянии или ходьбе с быстрым исчезновением в горизонтальном положении. При этом величина экскреции белков с мочой не превышает 1 г/сут. Ортостатическая протеинурия является клубочковой и неселективной и, по данным длительных проспективных исследований, всегда доброкачественна. При изолированном её характере отсутствуют другие признаки поражения почек (изменения в мочевом осадке, повышение АД). Чаще наблюдается в юношеском возрасте (13-20 лет), у половины людей исчезает через 5—10 лет от момента возникновения. Характерно отсутствие белка в анализах мочи, взятых сразу после пребывания больного в горизонтальном положении (в том числе утром до подъёма с постели).
Протеинурия напряжения, обнаруживаемая после интенсивных физических нагрузок не менее чем у 20% здоровых лиц, в том числе у спортсменов, по-видимому, также доброкачественна. По механизму возникновения её считают канальцевой, обусловленной перераспределением внутрипочечного кровотока и относительной ишемией проксимальных канальцев.
При лихорадке с температурой тела 39-41 °С, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста, обнаруживают так называемую лихорадочную протеинурию. Она является клубочковой, механизмы её развития не известны. Возникновение протеинурии у больного с лихорадкой иногда указывает на присоединение поражения почек; в пользу этого свидетельствуют одновременно возникающие изменения мочевого осадка (лейкоцитурия, гематурия), большие, особенно нефротические величины экскреции белков с мочой, а также артериальная гипертензия.
Протеинурия, превышающая 3 г/сут, — ключевой признак НС.
Протеинурия и прогрессирование хронических нефропатий.
Значение протеинурии как маркёра прогрессирования поражений почек во многом обусловлено механизмами токсического действия отдельных компонентов белкового ультрафильтрата на эпителиоциты проксимальных канальцев и другие структуры почечного тубулоинтерстиция (табл. 1)
Таблица 1
Белок
| Механизм действия
| Альбумин
| Увеличение экспрессии провоспалительных хемокинов (моноцитарного хемоаттрактантного протеина типа 1, RANTES*)
Токсическое действие на эпителиоциты проксимальных канальцев (перегрузка и разрыв лизосом с высвобождением цитотоксических ферментов)
Индукция синтеза молекул вазоконстрикции, усугубляющих гипоксию тубулоинтерстициальных структур
Активация апоптоза эпителиоцитов проксимальных канальцев
| Трансферрин
| Индукция синтеза компонентов комплемента эпителиоцитами проксимальных канальцев
Увеличение экспрессии провоспалительных хемокинов.
Образование реактивных кислородных радикалов
| Компоненты комплемента
| Формирование цитотоксического МАК**
(С5Ь-С9)
|
Компоненты белкового ультрафильтрата, оказывающие нефротоксическое действие.
RANTES (Regulated upon activation, normal T-lymphocyte expressed and secreted) — активируемая субстация, экспрессируемая и секретируемая нормальными Т-лимфоцитами.
** МАК — мембраноатакующий комплекс.
Контакт эпителиоцитов проксимальных канальцев с белками, прежде всего альбумином, а также трансферрином, свободными ионами железа и компонентами комплемента, активирующимися непосредственно в канальцевом просвете, приводит к изменению большей частью этих клеток своего фенотипа — так называемой трансдифференциации, в результате чего они выживают, приобретая так называемый «воспалительный» фенотип — способность экспрессировать и синтезировать провоспалительные хемокины, в том числе зависимые от фактора каппа В: моноцитарный хемоаттрактантный протеин типа 1, активируемую субстанцию, экспрессируемую и секретируемую нормальными Т-лимфоцитами (RANTES), а также вазоактивные гормоны (эндотелии-1) и молекулы адгезии (ICAM I VCAM-1). Некоторые эпителиоциты проксимальных канальцев при контакте с белками плазмы погибают путём апоптоза или вследствие токсического действия ферментов, высвободившихся из лизосом, целостность которых нарушается в результате перегрузки альбумином.
Многие мезангиоциты и гладкомышечные клетки сосудов претерпеваютют аналогичные изменения, означающие приобретение основных свойств макрофага. В почечный тубулоинтерстиций активно мигрируют моноциты из крови, также превращающиеся в макрофаги. Белки плазмы индуцируют процессы тубулоинтерстициального воспаления и фиброза, называемые протеинурическим ремоделированием тубулоинтерстиция.
Рис.1
ПОВЫШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ ГЛОМЕРУЛЯРНОЙ МЕМБРАНЫ
|
ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЫХОД БЕЛКОВ В ПРОСВЕТ ПРОКСИЗМАЛЬНЫХ КАНАЛЬЦЕВ
|
КОНТАКТ БЕЛКОВ С ЭПИТЕЛИОЦИТАМИ ПРОКСИМАЛЬНЫХ КАНАЛЬВЕЦ
|
ТРАНСФОРМАЦИЯ ЭПИТЕЛИОЦИТА ПРОКСИМАЛЬНЫХ КАНАЛЬЦЕВ В КЛЕТКУ-МОДУЛЯТОР ВОСПАЛЕНИЯ (СМЕНА ФЕНОТИПА)
|
Синтез противовоспалительных молекул
|
| Синтез молекул адгезии
|
| Синтез возоактивных молекул
|
| Секреция профиброгенных факторов роста
|
| Трасформация в фибробласт
|
NF-kB
|
| IL-6, IL-8, TNF-α
|
| ICAM-1
|
| ET-1
|
| PDGF, FGF-1, FGF-2, TGF-β
|
Гипоксия
|
| Активация резидентных миофибробластов
|
Инфильтрация интерстиция макрофагами и лимфоцитами
|
| Усиление синтеза и уменьшение деграгации ЭЦМ
|
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
|
Рис.1 Протеинурическое ремоделирование почечного тубулоинтерстиция при хронических нефропатиях.
NFkB – нуклеарный фактор каппа В; МСР-1 – моноцитарный хемоаттрактантный протеин типа I; RANTES – активируемая субстанция, экспрессируемая и секретируемая нормальными Т-лимфоцитами; IL-интерлекин; TFN-α – фактор некроза опухоли альфа; ICAM-1 – внутриклеточная молекула адгезии; ЕТ-1 – эндотелин-1; PDGF – тромбоцитарный фактор роста; FGF – фактор роста фибринобластов; TGF-β – трансформирующий фактор роста бета; ЭЦМ – экстроциллюлярный матрикс.
Выраженность протеинурического ремоделирования тубулоинтерстиция — один из основных факторов, определяющих скорость прогрессирования почечной недостаточности при хронических нефропатиях. Зависимость увеличения концентрации сывороточного креатинина от величины протеинурии и распространённости тубулоинтерстициального фиброза неоднократно продемонстрирована для различных форм ХГН и амилоидоза почек.
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 688 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|