Экскреция белков с мочой достигает значительных величин (более 3 г/сут) при хроническом и, реже, остром ГН, ГН при системных заболеваниях (СКВ, пурпура Шёнлейна—Геноха), поражении почек при подостром инфекционном эндокардите и парапротеинемиях (множественная миелома, смешанная криоглобулинемия), тромбозе почечных вен, а также при ДН.
Умеренную, в том числе «следовую» (менее 1 г/сут) протеинурию обнаруживают не только у больных хроническим ГН, брайтовым или в рамках системных заболеваний, но и при сосудистых нефропатиях, в том числе поражении почек при эссенциальной артериальной гипертензии, узелковом полиартериите и атеросклеротическом стенозе почечных артерий (ИБП).
Важны сопутствующие протеинурии изменения мочевого осадка и функции почек. При большинстве хронических нефропатий протеинурия, как правило, сочетается с эритроцитурией. Изолированный характер протеинурии, нередко нефротической, свойствен тромбозу почечных вен и, особенно, амилоидозу почек. Сохранение значительной экскреции белков с мочой при стойком или быстро нарастающем ухудшении функции почек характерно для амилоидоза почек, а также для ДН.
Наличие микроальбуминурии у больных СД 1-го и 2-го типов с эссенциальной артериальной гипертензией достоверно указывает на развитие поражения почек.
ЛЕЧЕНИЕ
Выраженность нефропротективного действия большинства препаратов (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, статины, блокаторы кальциевых каналов) обусловлена именно их антипротеинурическим действием. Воздействие на протеинурическое ремоделирование тубулоинтерстиция — один из наиболее эффективных способов, тормозящих прогрессирование ХПН.
ПРОГНОЗ
Важна динамика экскреции белков с мочой при назначении патогенетической терапии. Относительно быстрое уменьшение протеинурии рассматривают как благоприятный прогностический признак.
Своевременная диагностика и воздействие на протеинурию позволяют в большинстве случаев предупредить или, по крайней мере, уменьшить темп прогрессирования большинства хронических нефропатий.
Микроальбуминурию рассматривают в качестве маркёра генерализованной дисфункции эндотелия, что свидетельствует о значительном ухудшении не только почечного прогноза, но и о повышении риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и у лиц, не страдающих нарушениями углеводного обмена (см. «Клиническое исследование мочи»).
□ нарушения фосфорно-кальциевого обмена (гипокальциемия, гипокальциурия, остеопороз),
□ иммунодепрессия (в том числе снижение концентрации IgG).
Артериальную гипертонию, гематурию не относят к проявлениям нефротического синдрома.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Нефротический синдром наблюдают при всех вариантах хронического гломерулонефрита, амилоидозе почек, диабетической нефропатий. Он также развивается при тромбозе почечных вен, тяжёлой хронической сердечной недостаточности; после приёма лекарственных препаратов. Кроме того, нефротический синдром нередко паранеопластический, особенно у пожилых.
Повреждение клубочков почек, сопровождающееся значительным увеличением экскреции белков с мочой, приводит к возникновению других признаков нефротического синдрома, прежде всего гипоальбуминемии и гипопротеинемии. Уменьшение сывороточной концентрации альбумина иногда сильно выражено и вызывает значительное снижение онкотического давления плазмы крови. Жидкая часть её мигрирует в тканевый интерстиций, а объём циркулирующей крови при этом уменьшается. Формируется гиповолемический вариант нефротического синдрома, особенно опасный с точки зрения осложнений — тромботических и тромбоэмболических, и особенно нефротического криза.
Развитие отёков при нефротическом синдроме вызвано не только снижением онкотического давления крови. Увеличение реабсорбции натрия у больных с нефротическим синдромом связано не только с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, свойственной преимущественно гиповолемическому варианту, но и прямыми (первично-почечными) нарушениями транспортных систем в канальцах. Кроме того, при нефротическом синдроме значительно уменьшается фильтрация натрия в клубочках.
Развитие дислипопротеинемии при нефротическом синдроме связывают со снижением онкотического давления и компенсаторным уменьшением захвата отдельных, прежде всего считающихся атерогенными (ЛНП, ЛОНП), фракций холестерина печенью. Одновременно возрастает синтез липопротеинов печёночной тканью.
Параллельно с нарушениями белкового и липидного обмена при нефротическом синдроме часто развиваются изменения в системе гемокоагуляции; как правило, активируются различные механизмы гемостаза и возникает гиперкоагуляция крови. В связи с этим нефротический синдром относят к числу так называемых протромбогенных состояний.
При нефротическом синдроме возникает дефицит активных метаболитов витамина D, вследствие чего развивается гипокальциемия, обусловленная также уменьшившейся интенсивностью связывания кальция с альбумином.