АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Хроническая почечная недостаточность. Хроническая почечная недостаточность (ХПН, хроническая уремия, сморщивание почки) — симптомокомплекс
I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕОРЕНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ
Хроническая почечная недостаточность (ХПН, хроническая уремия, сморщивание почки) — симптомокомплекс, обусловленный прогрессирующим склерозированием почечной паренхимы с гибелью более 2/3 нефронов вследствие первичного или вторичного хронического заболевания почек.
Частота ХПН варьирует в различных странах в пределах 100—600 на 1 млн взрослого населения, при этом ежегодно регистрируют 50—100 новых случаев ХПН.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В этиологию ХПН всё больший вклад вносят эндокринные и сосудистые заболевания. Постоянно растёт процент больных с ДН, атеросклеротическим и гипертоническим нефроангиосклерозом среди всех больных, находящихся на хроническом диализе.
К заболеваниям, часто приводящим к ХПН, относят следующие.
- Воспалительные: ХГН, хронический пиелонефрит, поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия, некротизирующие васкулиты, геморрагический васкулит), туберкулёз, ВИЧ-нефропатия, HCV-нефрит, HBV-нефрит, малярийная нефропатия, шистосомная нефропатия.
- Метаболические и эндокринные: СД (ИЗСД, ИНСД), подагра, амилоидоз (АА, AL), идиопатическая гиперкальциурия, оксалоз, цистиноз.
- Сосудистые заболевания: злокачественная гипертензия, ИБП, гипертоническая болезнь.
- Наследственные и врождённые заболевания: поликистозная болезнь, сегментарная гипоплазия, синдром Альпорта, рефлюкс-нефропатия, нефронофтиз Фанкони, наследственный онихоартроз, болезнь Фабри.
- Обструктивные нефропатии: нефролитиаз, опухоли мочевой системы, гидронефроз, мочеполовой шистосомоз.
- Токсические и лекарственные нефропатии: анальгетическая, циклоспориновая, кокаиновая, героиновая, алкогольная, свинцовая, кадмиевая, радиационная, вызванная двуокисью германия.
Патогенез хронической почечной недостаточности.
ХПН в первую очередь обусловлена нарушающей гомеостаз почечной задержкой воды и низкомолекулярных веществ. К наиболее важным нарушениям гомеостаза относят
- гипергидратацию;
- задержку натрия;
- объём—Na+-зависимую артериальную гипертензию;
- гиперкалиемию;
- гиперфосфатемию;
- гипермагниемию;
- метаболический ацидоз;
- азотемию с гиперурикемией.
Одновременно при ХПН происходит накопление уремических токсинов из фракций «средних молекул», вызывающих уремическую энцефалопатию и полинейропатию, а также β2-микроглобулина, гликозилированных белков, многих цитокинов. В ответ на снижение фильтрационной функции с задержкой в организме натрия, калия, фосфора, Н+-ионов возрастает продукция альдостерона, антидиуретического (АДГ), натрийуретического и паратиреоидного (ПТГ) гормонов, приобретающих свойства уремических токсинов.
Сморщивание почечной паренхимы ведёт к дефициту эритропоэтина (эпоэтина), метаболитов витамина D3, вазодепрессорных простагландинов и активации РААС почек, вследствие чего развиваются анемия, ренинзависимая гипертензия, уремический гиперпаратиреоз. Патогенез гипертензии при ХПН обусловлен также активацией симпатической нервной системы почек, накоплением уремических ингибиторов NO-синтетазы (асимметричный диметиларгинин) и дигоксинподобных метаболитов, а также резистентностью к инсулину и лептину. С уремической полинейропатией связывают отсутствие ночного снижения АД при почечной гипертензии. Другие симптомы ХПН, обусловленные уремическим гормональным дисбалансом.
Симптомы ХПН, вызванные водно-электролитным и гормональным дисбалансом.
Системы
| Клинические признаки
| Сердечно-сосудистая
| Гипертензия, гипертрофия левого желудочка, кардиомио-патия, ХСН, острый коронарный синдром
| Эндотелиальная
| Прогрессирующий системный атеросклероз
| Кроветворение
| Анемия, геморрагический синдром
| Костная
| Фиброзный остеит, остеомаляция
| Желудочно-кишечная
| Пептические язвы, ангиодисплазия слизистой ЖКТ, синдром мальабсорбции
| Иммунная
| Вирусо- и бактерионосительство, инфекционные и онкологические заболевания, дисбактериоз
| Половая
| Гипогонадизм, гинекомастия
| Белковый обмен
| Гиперкатаболизм, синдром mal-nutrition*
| Липидный обмен
| Гиперлипидемия, оксидативный стресс
| Углеводный обмен
| Инсулинрезистентость, диабет de novo
|
Сердечно-сосудистая патология занимает первое место среди причин смертности при ХПН.
■ Уремическая кардиомиопатия, обусловленная гипертензией, представлена концентрической гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ). При уремической кардиомиопатии, вызванной объёмной перегрузкой (гиперволемия, анемия), развивается эксцентрическая ГЛЖ с его неуклонной постепенной дилатацией. Выраженная уремическая кардиомиопатия характеризуется систолической или диастолической дисфункцией с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
■ Прогрессирование атеросклероза при ХПН вызвано генерализованной эндотелиальной дисфункцией, гипертензией, гиперфосфатемией, гиперлипидемией атерогенного типа, гиперинсулинемией, аминокислотным дисбалансом (дефицит аргинина, избыток гомоцистеина). Гиперфосфатемия не только ускоряет прогрессирование ХПН и индуцирует гиперплазию паращитовидных желёз, но и выступает независимым от уремического гиперпаратиреоза фактором риска смертности от сердечно-сосудистых осложнений ХПН.
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ: ВЕДУЩАЯ РОЛЬ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ
Темп прогрессирования ХПН пропорционален скорости склерозирования почечной паренхимы и во многом предопределён этиологией нефропатии.
■ Прогрессирование ХПН при хроническом нефрите зависит от его клинического варианта и морфологического типа. ХПН при нефротическом или смешанном нефрите (ФСГС или мезангиокапиллярный), как правило, развивается на 3—5-м году заболевания.
■ ХПН при АА-амилоидозе по темпам прогрессирования сопоставима с диффузным нефритом. Развивается на фоне персистирующего НС в рамках гепатолиенального синдрома, синдрома нарушенного всасывания, надпочечниковой недостаточности. Иногда возникает острый тромбоз почечных вен.
■ ХПН при ДН по сравнению с латентным нефритом и хроническим пиелонефритом прогрессирует быстрее. Ежемесячная скорость снижения фильтрационной функции при ДН прямо пропорциональна степени гипергликемии, тяжести гипертензии и величине протеинурии. У 20% больных с ИНСД наблюдают особенно быстрое формирование ХПН за счёт развития необратимой ОПН: преренальной, ренальной, постренальной.
■ ХПН при хроническом пиелонефрите и поликистозной болезни прогрессирует медленными темпами, поэтому остеодистрофия и уремическая полинейропатия иногда возникают ещё в консервативной стадии ХПН, а первыми клиническими симптомами ХПН выступают полиурия, синдром сольтеряющей почки.
Неспецифические, невоспалительные механизмы, участвующие в прогрессировании ХПН:
■ гипертензия;
■ протеинурия (более 1 г/л);
■ двусторонний стенозирующий атеросклероз почечных артерий;
■ перегрузка пищи белком, фосфором, натрием;
■ курение
■ наркомания
■ гиперпаратиреоз
■ активация РААС
■ гиперальдостеронизм
■ гликозилирование тканевых белков (при ДН)
Факторы, способствующие ускорению прогрессирования ХПН.
Нарушающие ауторегуляцию гломерулярного кровотока
| Вызывающие повреждение клубочков с развитием гломерулосклероза
| Уменьшение функционирующей почечной паренхимы
| Гипертензия с нарушением циркадного ритма
| Нагрузка хлоридом натрия
| Нагрузка белком, фосфатами
| Активация почечной РААС
| Гиперпродукция ангиотензина II, альдостерона
| Гипергликемия, кетонемия
| Гликозилирование альбумина, белков БМК
| Гиперпродукция N0, простагландинов, гормона роста
| Гиперпаратиреоз (СахР >60)
| Курение
| Атеросклероз почечных артерий
| Употребление алкоголя, кокаина
| Протеинурия >1 г/л
| Оксидативный стресс
| Гиперлипидемия
|
К факторам, усугубляющим течение ХПН, относят также интеркуррентные острые инфекции (включая инфекцию мочевых путей), острую обструкцию мочеточника, беременность. Кроме того, в условиях уремического дефекта ауторегуляции гломерулярного кровотока водно-электролитные нарушения легко индуцируют спазм афферентной артериолы. Поэтому при ХПН особенно часто развивается преренальная ОПН. При ХПН значительно повышен риск лекарственных поражений почек с развитием ренальной ОПН.
В ответ на прогрессирующее уменьшение функционирующей почечной паренхимы происходит ангиотензин II-зависимый спазм эфферентной артериолы клубочка вместе с простагландинзависимой вазодилатацией афферентной артериолы, что способствует гиперфильтрации. Стойкая гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия ведут к гипертрофии клубочков с их повреждением, гломерулосклерозом и прогрессированием ХПН.
ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина
Исходя из степени снижения КФ и лечебной тактики различают 3 стадии ХПН.
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 596 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|