АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика варикозной болезни

Первичные цели диагностики:

• Оценка медицинской значимости

• Определение и классификация гемодинамики

• Оценка этиологии (первичная или вторичная)

• Определение и классификация вовлеченности глубоких вен

Дополнительные диагностические цели:

• Определение вовлеченности артериальной системы

• Определение вовлеченности лимфатической системы

• Определение этиологии кожных проявлений

• Выявление возможных противопоказаний к планируемому лечению

Диагностика:

1. опрос и анамнез

2. осмотр (рис. 14)

3. доплер-УЗИ:

- фотоплетизмография (рис. 15)

- LRR (рис. 16)

4. дуплекс-УЗИ (рис. 17)

5. флебография

Рис. 14. Осмотр Рис. 15. Доплерография

Рис. 16. LRR Рис. 17. Дуплексное исследование

Первоочередное значение имеет ультразвуковая допплерография. Этот метод позволяет быстро и до­стоверно оценить проходимость магистральных вен, а также выявить большинство патологических вено-венозных рефлюксов. Возможности метода ограничены при локации несостоятельных глубоких и перфорантных вен.

Дуплексное сканирование - самый информатив­ный метод обследования больных с варикозной болез­нью, позволяющий получить исчерпывающую инфор­мацию о состоянии подкожных, глубоких и перфорантных вен. Дуплексное сканирование с цветовым картиро­ванием потоков крови позволяет проводить картирование подкожных и перфорантных вен, контролировать результаты проведенного лечения рис. 18, 19).

Рис. 18. Микки Мауса. Рис. 19. Симптом Глаза.

Продольное сканирование. Поперечное сканирование.

Ренгеноконтрастная флебография. Ее данные поз­воляют судить о состоянии глубокой венозной системы, стволов подкожных вен, а также точно локализовать не­состоятельные перфорантные вены (рис. 20, 21)

Рис. 20 рис. 21

Ренгеноконтрастная фебография

Лечения хронической венозной недостаточности при варикозной болезни

(Богачёв В.Ю., Стойко Ю.М., Гаврилов С.Г., Кириенко А.И., 2010)

Цель лечения:

1. устранение симптомов нарушения венозного оттока, снижающих качество жизни пациента;

2. ликвидация косметического дефекта;

3. профилактику осложнений.

В связи с этим наиболее полноценным и радикальным методом лечения варикозной болезни служит хирургическое вмешательство, которое показано:

1. при варикозных венах большого калибра (1 см в диаметре);

2. клапанной недостаточности стволов большой или малой подкожной вены;

3. осложнённых форм варикозной болезни (трофических нарушениях кожи, варикотромбофлебите, кровотечении).

Принципы хирургического лечения:

1. Устранение патологического сброса (рефлюкса) крови из системы глубоких вен в поверхност­ные.

2. Удаление варикозно-расширенных поверхност­ных вен.

3. Нерасширенные части большой и малой под­кожных вен по возможности сохранять.

Устранение рефлюкса. Вертикальный рефлюкс представляет собой патологический ток крови из глубо­ких вен в поверхностные (большую и малую подкож­ную вены) через сафенофеморальное и сафеноподко­ленное соустья и далее в ретроградном направлении на различном протяжении в зависимости от количества несостоятельных клапанов подкожных вен.

Сафенофеморальный рефлюкс. Впервые лигирование большой подкожной вены предложил и выполнил в 1888 году А. А. Троянов. Двумя годами позже о подоб­ном вмешательстве сообщил Ф. Тренделенбург (1890). Операция Троянова-Тренделенбурга включает в себя обязательную перевязку и отсечение большой подкож­ной вены тотчас у места впадения в бедренную вену с одновременным пересечением всех притоков, впадаю­щих в эту область. В специальной литературе высокая приустьевая резекция большой подкожной вены со все­ми притоками получила название «кроссэктомия».

Глубокий венозный рефлюкс. Встречается не более чем у 15% больных, В нашей стране наибольшую попу­лярность завоевала операция, предложенная в 1978 г. А. Н. Веденским — имплантация пластикового спи­рального корректора.

Операцию выполняют следующим образом. В верх­ней трети бедра в проекции пульсации бедренной арте­рии проводят разрез от паховой складки на 6-7 см вниз. Пересекают и перевязывают в приустьевом отделе большую подкожную вену. Затем выделяют бедренную вену в месте впадения глубокой вены бедра в поверхно­стную бедренную на несколько сантиметров дистальнее их слияния, где чаще всего расположен клапан. После этого «накручивают» спираль, равномерно распределяя её по вене и фиксируют первый и последний витки ни­тью на атравмагической игле к стенке вены.

Горизонтальный рефлюкс (недостаточность перфорантных вен). Разобщение несостоятельных перфорантных вен может быть проведено по Коккету (надфасциально) или по Линтону (субфасциально).

В последние годы у больных варикозной болезни с тяжелой степенью хронической венозной недостаточ­ностью применяется метод эндоскопической диссекций перфорантных вен. В верхней трети голени выполняет­ся разреза кожи, подкожной клетчатки и рассечение соб­ственной фасции голени. В субфасциальное простран­ство вводят металлический тубус (с видеосистемой), которым отслаивают собственную фасцию голени от подлежащих мышц. Под контролем видеосистемы про­водят коагуляцию, клипирование или пересечение не­состоятельных перфорантных вен. Эта методика имеет ряд преимуществ:

§ она менее травматична (выполняют разрез дли­ной 3-5 см),

§ разрез проводится в верхней трети голени вне зоны трофических нарушений,

§ у больных уменьшается послеоперационный восстановительный период.

Удаление подкожных вен (флебэктомия). Операция Бебкокка, заключающаяся в удалении стволов большой и малой подкожных вен с помощью металлического зонда, стала классическим способом хирургического ле­чения магистрального варикоза.

Принцип метода состоит в следующем. После выде­ления магистральной вены, ее в проксимальой и дистальной части пересекают, в просвет вводят зонд. На зонде фиксируют нож с режущей кромкой (в виде оливы, конуса и г. д.), вену удаляют тракцией за проти­воположный конец зонда.

Удаление притоков большой и малой подкожных вен проводят из отдельных разрезов, выполненных в проекции варикозно расширенных вен (по Нарату).

Консервативное лечение.

Цель:

· устранение или уменьшение симптомов венозной недостаточности;

· предупреждение осложнений (варикотромбофлебита, трофических нарушений, кровотечения);

· нивелирования побочных эффектов разных видов хирургических вмешательств.

Это достигается следующими методами:

· Коррекция образа жизни;

· Эластическая компрессия;

· Фармакотерапия (рутозииды, диосмины и т.д.);

· Склеротерапия (компрессионнная склеротерапия, микросклеротерапия, склеротерапия foam-form);

· Лазерная, радиочастотная, криодеструкция варикозных вен.

Эластическая компрессия - определяется как «активная сила», оказывающая эластичным ортезом на сегмент конечности и в состоянии покоя для лечения тромбоза глубоких вен, хронической венозной недостаточности или язвы голени (Gardon - Mollard C., 1999).

Механизмы действия компрессии при отсутствии венозного рефлюкса:

n Усиление капиллярного кровотока

n Снижение проницаемости истонченной мембраны сосудов

n Уменьшение внутрилимфатического интерстициального давления

n Уменьшение интерстициального отека

n Уменьшение венозной симптоматики

При наличии патологического венозного рефлюкса компрессия обеспечивает:

n Устранение или значительное уменьшение ретроградного кровотока

n Уменьшение патологической венозной емкости

n Уменьшение отека

n Лечение трофических нарушений при ХВН и их профилактика

Фармакотерапия.

Системные средства:

– флеботоники (детралекс, антистакс, вазокет, флебодия и др.);

- дезагреганты (аспирин, кардиомагнил, тиклид, плавикс и др.).

Местные средства – гепаринсодержащие гели (тромблесс, лиотон 1000, антистакс-гель, гепариновая мазь и др.).

Системная фармакотерапия:

· Повышение венозного тонуса;

· Улучшение микроциркуляции;

· Противовоспалительное действие;

· Улучшение реологических свойств крови;

· Усиление лимфооттока.

Флебосклерозирующее лечение:

n Микросклеротерапия;

n Эхо- склеротерапия;

n Foam-Form склеротерапия.

Основным принципом флебосклерозирующего ле­чения является введение в варикозно-расширенные ве­ны склерозирующих веществ, которые, воздействуя хи­мическим путем, вызывают локальный флебосклерозирующий эффект.

В качестве самостоятельного метода лечения флебосклерозирующую терапию следует применять при от­сутствии патологического вено-венозного сброса при изолированном варикозе; притоков большой или малой подкожных вен, а также при телеангиоэктазиях и рети­кулярном варикозе.

После введения в просвет вены склерозирующего препарата производят эластическую компрессию ниж­ней конечности и рекомендуют больному 30-40 мин. по­ходить.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 862 | Нарушение авторских прав