 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Тема 6. Клиническая психология в экспертной практикеПрограммные положения Специализация «Клиническая психология в экспертной практике». Принципы клинико-психологической экспертизы. Виды экспертных задач, решаемых клиническими психологами. Роль психологического исследования при медико-социальной экспертизе (МСЭ). Учет нарушенных и сохранных компонентов психической деятельности. Аспекты деятельности клинического психолога при МСЭ. Задачи психологического обследования в условиях военно-медицинской экспертизы. Роль клинического психолога при проведении судебно-психиатрической экспертизы. Основные проблемы, решаемые в судебно-психологической экспертизе несовершеннолетних Медико-педагогическая экспертиза с целью прогноза развития ребенка и рекомендации форм обучения и коррекции психики.
Конспект лекции
Специализация «Клиническая психология в экспертной практике» является частью специальности «Клиническая психология». Данная специализация создается с целью получения более углубленных профессиональных знаний и компетенций в такой прикладной отрасли клинической психологии как экспертная деятельность.
Среди задач, решаемых клиническим психологом в здравоохранении, одной из основных является участие его в проведении различных видов экспертиз. В этой работе клинический психолог является одним из субъектов совместной деятельности со специалистами других профилей. Медицинские психологи активно участвуют в медико-социальной, воинской и других видах экспертизы, но особенно профессиональная компетентность клинических психологов востребована в судебной экспертизе.
Основным содержанием экспертного психологического заключения является не сама по себе оценка степени снижения тех или иных психических функций, а качественный структурный анализ изменений психической деятельности испытуемого, результаты которого и должны соотноситься с особенностями психологической структуры деятельности, по отношению к которой проводится экспертиза.
Принципы клинико-психологической экспертизы (в отличие от клинико-психологической диагностики): · исследовать не только нарушенные, но и сохранные стороны психики; · соотносить психический статус с требованиями того действия, в отношении которого проводится экспертиза.
Важно выявить не только актуальное состояние личности и различных психических процессов и психических состояний, но и прогнозировать будущее с учетом компенсаторных или декомпенсирующих аспектов.
Виды экспертных задач, решаемых клиническими психологами
Ø При Медико-социальной экспертизе - учет нарушенных и сохранных компонентов психической деятельности; соотнесение психологического статуса с профессиограммой и психологическими требованиями той или иной профессии.
Ø В условиях военно-медицинской экспертизы (пригодность к воинской службе, выбор рода войск и др.).
Ø При проведении судебно-психологической, психолого-психиатрической и психологической экспертиз - диагностика психических состояний, характерологических и личностных особенностей, темперамента и т. д.
Ø Психолого-педагогическая экспертиза с целью прогноза развития ребенка и рекомендации форм обучения и коррекции психики.
Медико-социальная экспертиза МСЭ (раньше называлась - Врачебно-трудовая экспертная комиссия, ВТЭК). Медико-социальная экспертиза - отдельный вид медицинской экспертизы. Осуществляется с целью определения потребностей человека в мерах социальной защиты и реабилитации, при оценке ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойкими расстройствами функций организма. В зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами, устанавливается группа инвалидности, а лицам в возрасте до 18 лет устанавливается категория "ребенок-инвалид".
Но дело не только в смене названия: была Врачебно-трудовая экспертная комиссия, стала Медико-социальная экспертиза. У МСЭ более широкое поле деятельности, более широкий круг вопросов, которые приходится решать.
Если ВТЭК устанавливала наличие, причины и степень инвалидности, постоянную или временную потерю трудоспособности, то в деятельности МСЭ, помимо этого, больше внимания стало уделяться реабилитации инвалидов. Специалисты МСЭ теперь занимаются и вопросами социальной составляющей жизни инвалида: каково благосостояние, в каких жилищных условиях проживает, сколько человек на иждивении, какова возможность выполнения той или иной работы, трудоустройства и т.д.
Если раньше освидетельствование проводили врачи-эксперты: хирург, невропатолог и терапевт (в случаях с детьми еще и педиатр), то теперь к ним добавился еще и реабилитолог. Помимо этого в штате МЭС появились психолог и специалист по социальной работе. Они как раз и принимают участие в работе комиссии с целью определения психо-эмоционального состояния человека, и социальных условий, в которых он находится. Конкретно указывается, как и кем можно трудоустроиться, какие специальности не противопоказаны, указываются лекарственные средства и вспомогательные средства адаптации: протезы, костыли, трости и т.д.
Кроме того, специалисты МСЭ изучают уровень и причины инвалидности населения, постоянно контролируют и по необходимости проверяют жилищные условия и условия труда инвалидов.
Значение психологического аспекта психологической трудовой экспертизы постоянно возрастает. Ø Во-первых, в связи с увеличением числа лиц, проходящих этот вид экспертизы, из-за продолжающегося ухудшения социально-экономического положения и экологической обстановки в стране и, Ø во-вторых, в связи с пониманием этого вида экспертизы как одного из основных звеньев и этапов социально-трудовой реабилитации.
Психолог должен оценить, насколько человек, переболевший определенной болезнью или не до конца выздоровевший, сохранен в психическом плане, не оставила ли болезнь следов в психике.
Помимо этого психолог определяет, например, отклонения в психической сфере вследствие ДЦП, черепно-мозговых травм, инсульта, а врач-реабилитолог разрабатывает индивидуальную программу реабилитации (ИПР) или программу реабилитации пострадавшего (ПРП).
При МСЭ наиболее важным аспектом деятельности клинического психолога является:
ü получение объективных данных для функционального диагноза, составляющего основу экспертного заключения. ü определение профессиональных возможностей и рациональное трудоустройство, адекватно ориентированное профессиональное обучение, являющееся существенными факторами восстановления.
Как и в других случаях функциональной диагностики, психолог в своем заключении обращает внимание не только на пораженные, но и на сохранные функции в той или иной трудовой деятельности.
Важную роль играет: Ø оценка выносливости в труде, быстроты и характера утомляемости, лабильности волевого усилия. Ø изучение социально-трудовых установок больного, индивидуальных склонностей., Ø учет отношения больного к своему заболеванию, Ø субъективная оценка им степени своих трудовых возможностей, Ø отношения больного к известным ему профессиям,
Ситуация врачебно-трудовой экспертизы в психологическом плане значительно отличается от обычной лечебно-диагностической ситуации "врач - больной", обращают внимание на следующие ее особенности: 1) установку индивида, проходящего экспертизу; 2) установку самого эксперта; 3) особенности контакта в процессе экспертизы при вынесении экспертного заключения и даче трудовых рекомендаций.
Поскольку экспертиза трудоспособности, помимо медицинской, всегда имеет и психосоциальную направленность, то отношение к ней и установки не только свидетельствуемого, но и эксперта имеют также выраженный социальный характер.
Установки свидетельствуемого могут быть направлены не только на улучшение своего физического состояния, но и на повышение социально-психологического статуса (признание инвалидом войны или установление связи инвалидности с трудовым увечьем).
С другой стороны, признание (или непризнание) свидетельствуемого инвалидом влечет за собой комплекс психологических стрессовых факторов, которые могут приводить его к состоянию фрустрации, потере перспективы, изменению самооценки и уровня притязаний личности.
Психолог - эксперт должен особенно подчеркнуть социально-психологические последствия установления группы инвалидности. Это может иметь значение на дальнейших этапах социально-трудовой реабилитации.
Особую роль, как подчеркивают авторы, играет психотерапевтический подход и психологический контакт с освидетельствуемым при вынесении экспертного заключения и трудовых рекомендаций.
Тщательный анализ ценностных ориентаций, отношений, мотивов поведения, личностных особенностей человека, проходящего экспертизу, позволяет вскрыть - Ø неосознаваемое, недостаточно осознаваемое, например, при "бегстве в болезнь" пациента с неврозом или Ø вполне осознаваемое установочное поведение: аггравация, симуляция, диссимуляция).
Психолог должен помочь так провести экспертизу, чтобы, с одной стороны, соблюдались права, гарантированные больным и инвалидам со снижением трудоспособности Законодательством, но, вместе с тем, чтобы удовлетворение интересов больного не осуществлялось за счет общества.
Заключение психолога, участвующего в экспертизе трудоспособности, должно содержать данные о нарушенных и сохранных функциях, с точки зрения возможностей компенсации дефекта в условиях выполнения прежней работы (с определенными проф. рекомендациями или при переобучении). Учитывая значимость результатов патопсихологического исследования, психолог должен быть чрезвычайно осторожен и объективен, подкрепляя все свои выводы надежными экспериментальными фактами.
Теоретически и практически, психологическая трудовая экспертиза выходит за рамки клинической психологии, являясь разделом самостоятельной отрасли психологии - психологии труда.
Существует и другая тенденция - сузить понятие врачебно-трудовой экспертизы. Так, медицинскую профконсультацию не считают частью врачебно-трудовой экспертизы, хотя и признают ее большое значение и связь с психологией труда.
Военно-врачебная экспертиза. Роль военно-врачебной экспертизы в целом и участия в ее проведении клинического психолога в современных условиях значительно возрастает. Вследствие психологических ошибок повышается частота суицидов в офицерском составе (тяжелые жизненные условия семей), невооруженной и вооруженной агрессии, стрессов и индивидуально-специфических психических нарушений.
Изменение общественного сознания значительной части населения, перемена отношения к армии в связи с распространением "неуставных" отношений - привели к резкому увеличению числа лиц, пытающихся уклониться от военной службы.
Ухудшение здоровья населения является причиной существенного уменьшения числа потенциальных призывников, которые, пройдя военно-врачебную комиссию, могут быть направлены для несения военной службы (без опасения возврата по состоянию здоровья). Поэтому необходимо качественное проведение военно-врачебной экспертизы, что практически невозможно без участия клинического психолога. Психологи оценивают стабильность, уравновешенность личностного склада и отсеивают акцентуированных, психопатичных и возбудимых.
Круг задач, решаемых клиническим психологом при военно-врачебной экспертизе, в основном соответствует обычной психиатрической диагностике. Результаты психологического исследования используются для установления или, напротив, исключения, прежде всего психических заболеваний, наличие которых несовместимо с военной службой.
Часто дифференциальная диагностика проводится между нераспознанными до экспертизы олигофренией и внешне сходными состояниями, обусловленными неблагоприятными прижизненными влияниями: низким культурным уровнем семьи, в которой воспитывался освидетельствуемый, педагогической запущенностью и др.
Трудными в экспертном плане могут быть случаи несвоевременной диагностики психопатий и патологических развитий личности неврозо- и психопатоподобных форм шизофрении и скрытых форм других нервно-психических заболеваний. Два обстоятельства придают своеобразие психологическому исследованию при проведении этого вида экспертизы.
Ø Одно из них связано с нередкой заинтересованностью испытуемого в содержании экспертного решения и возможностью установочного поведения с тенденцией к аггравации или диссимуляции. При этом оказывается необходимым выявление структуры, характера и степени действительных нарушений, маскируемых притворным поведением.
Ø С другой стороны, сама экспертная ситуация, как и предшествовавшие ей события жизни, неизбежно вызывают особое эмоциональное состояние, требующее учета при проведении исследования и интерпретации его результатов. Последнее обстоятельство вызывает необходимость соотнесения обнаруживаемых особенностей психики, с характером содеянного (если оно относится к периоду прохождения военной службы), с особенностями психологической структуры той деятельности (действия), в отношении которой проводится экспертиза. Роль клинического психолога при проведении судебно-психиатрической экспертизы.
Задачами экспериментально-психологического исследования при проведении судебно-психиатрической экспертизы являются дифференциальная диагностика, установление степени (глубины) снижения психики с учетом возможного установочного поведения испытуемого.
Основная задача судебно-психиатрической экспертизы - определить вменяемость человека. Вменяем - наказать, невменяем - отправить на принудительное лечение, вылечить и выпустить.
"Можно ли вменить в вину поступок?" - решается на основании двух факторов, Ø Медицинского - болен или нет, Ø психолого-юридического (мог ли в тот момент осознавать последствия своих поступков и руководить своими действиями),
причем для принятия отрицательного решения необходимо соблюдение обоих критериев. Решение вопроса о невменяемости носит конкретный характер не только в смысле состояния психики конкретного человека, но и в смысле конкретного преступления (например, умственно отсталому человеку с легкой степенью олигофрении - мелкую кражу не простят, а участие в групповом преступлении - мог не осознавать своей роли).
Судебно - психиатрическая экспертиза, помимо вопроса о вменяемости, может решать и другие вопросы: ü каков уровень психического развития человека, соответствует ли умственный возраст - паспортному, ü в каком аффективном состоянии человек находился в момент совершения преступления, не было ли чрезмерного аффекта, который человек не мог контролировать (если да, то вменяем, но смягчат), ü можно ли доверять показаниям свидетелей (психолог может характеризовать особенности психики человека, которые могли повлиять на его свидетельские показания), ü оценка состояния суицидента перед актом самоубийства на основании имеющихся фактов (каковы причины, чья вина).
На сегодняшний день существует значительная потребность в специалистах данного профиля на существующем рынке труда для психологов.
ü Во-первых, медицинские психологи системы судебно-психиатрических учреждений Минздравсоцразвития активно участвуют в проведении судебно-психиатрических экспертиз в уголовном и гражданском процессах. По опубликованным последним данным в судебно-психиатрических экспертных учреждениях за год осуществляется производство около 190 000 экспертиз.
ü Во-вторых, на сегодняшний день в Российской Федерации производится около 2000 однородных судебно-психологических и около 50 000 комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз (КСППЭ) в год. КСППЭ в специализированных судебно-экспертных учреждениях проводят специалисты, работающие на должности «Медицинский психолог» (около 1500 ставок по РФ).
Особое значение имеет деятельность психолога при проведении судебно-психологической экспертизы, в которой он выступает в самостоятельной роли эксперта (комплексная психолого-психиатрическая экспертиза). Сама возможность такой роли психолога в экспертизе предполагается содержанием, так называемой, формулы невменяемости, одного из важнейших положений, лежащих в основе судебной психиатрии.
Особенностью комплексной психолого-психиатрической экспертизы является и то, что психолог-эксперт нередко должен отнести результаты проводимого исследования к прошлому периоду, достаточно отдаленному от времени исследования. В таких случаях психолог предоставляет данные о том, как психологические особенности испытуемого могли влиять на мотивы, понимание своих действий при совершении правонарушения, на поведение в той конкретной ситуации.
В комплексной психолого-психиатрической экспертизе психолог тесно сотрудничает с психиатром и каждый из них решает в соответствии со своей компетенцией вопросы, ставящиеся судом и следствием.
Подобная комплексная экспертиза проводится - ü при освидетельствовании несовершеннолетних, ü в установлении возрастного ценза подростков, в случае отставания психического развития от физического; ü отграничении психологических реакций от психогенных психотических, отличие физиологического аффекта от патологического; ü в геронтологической практике, например, при составлении завещания, когда возникает вопрос о психическом состоянии инвалида и его дееспособности.
В случаях комплексной экспертизы психолог, разумеется, имеет равные права и несет те же обязанности, что и другие эксперты.
Судебно-психологическая экспертиза несовершеннолетних обвиняемых. Резкий рост подростковой преступности отмечают многие исследователи. Растет число общественно опасных деяний, совершенных детьми, не достигшими возраста уголовной ответственности; доля несовершеннолетних среди преступников увеличилась с обычных 8-12 % до 16-18 %, а по данным органов прокуратуры около 50 % из них страдают психическими аномалиями разного рода. В связи с этим структуры, кроме усиления прокурорского надзора предлагают создать психодиагностические центры для несовершеннолетних.
Психологическая экспертиза имеет для подростков особое значение, так, согласны статистике,
В последнее время ряд авторов отмечают, что для части подростков с асоциальным и антисоциальным поведением характерны психические аномалии, не достигающие степени выраженной психопатологии. Такими отклонениями занимаются клинические психологи.
Основные проблемы, решаемые в судебно-психологической экспертизе несовершеннолетних:
1) уровень интеллектуального развития (соответствует ли развитие познавательных процессов абсолютной норме, пограничной умственной отсталости или олигофрении);
2) уровень развития эмоционально-волевой сферы (чаще всего рассматривается проблема психического инфантилизма с психологической точки зрения и возраста достижения уголовной ответственности в юридическом плане);
3) индивидуально-типологические особенности личности, где имеются в виду юридически значимые характерологические свойства ü склонность к фантазированию, ü повышенная внушаемость, ü лидерские тенденции, ü агрессивность ü социальные качества личности: § обще социальная ориентация, § знание социальных норм, § границ допустимого и недопустимого, § способность применения этих знаний в реальном поведении, § устойчивость функционирования этих норм у данного индивида и их проявление в ситуации общественно опасного деяния;
4) судебно-психологическая экспертиза лиц с сенсорными дефектами - с нарушениями речи, слабовидящих, слабослышащих.
Основываясь на опыте практической работы и проведения экспертиз разного типа, Васильева и Горьковая предлагают ориентировочные нормативы для работы эксперта-психолога в разных экспертных учреждениях. Компетенцию специалиста следует оценивать по характеру базового образования. Для эксперта-психолога это должен быть диплом высшего учебного заведения по специальности "психолог" или "практический психолог", стаж практической работы в психиатрическом стационаре не менее 5 лет, повышение квалификации в соответствующих учреждениях.
По форме проведения очная экспертиза может быть стационарной и амбулаторной.
ü На амбулаторной экспертизе возможности проведения полного психологического обследования крайне ограничены, реально проводится клинико-психологическое и неполное патопсихологическое обследование. ü При стационарной экспертизе нет выраженных временных ограничений. Есть возможность полного психологического обследования подэкспертного, привлечения дополнительных специалистов (психиатр, невропатолог, электрофизиолог, дефектолог, сексопатолог, педагог, терапевт при решении вопроса о влиянии соматических заболеваний на психическое состояние).
Для судебно-медицинского эксперта-психолога необходимы знания в следующих областях наук:
Таким образом, эксперт-психолог должен обладать навыком работы в психиатрическом отделении общего профиля, в подростковом отделении, желательно наличие детской психиатрической практики.
Медико-педагогическая экспертиза. Участие клинического психолога в проведении медико-педагогической экспертизы тесно связано с кругом вопросов, решаемых им в детских и подростковых учреждениях психиатрического профиля. Как и при проведении других видов экспертизы, большое значение имеет дифференциальная диагностика.
Однако наиболее существенной задачей является определение психического развития и его аномалий, степени и структуры различных видов дизонтогенеза. Важность этой работы клинического психолога определяется тем, что в зависимости от его заключения определенным образом строится прогноз обучаемости ребенка, а следовательно, выбор путей общеобразовательного и трудового обучения.
Клинический психолог при проведении медико-педагогической экспертизы рассматривает причины неуспеваемости ребенка - ü отставание психического развития – ЗПР, олигофрения, ü астенизация вследствие перенесенных соматических заболеваний, ü своевременно нераспознанные процессуальные психические заболевания, ü педагогическая запущенность и т. д.
Важнейшим является вопрос о степени и структуре психического снижения при выявлении дизонтогенеза, ответ, на который, позволяет указать на потенциальные возможности ребенка, соответствие этих возможностей требованиям массовой школы или целесообразности направления его в санаторную, вспомогательную школу, специализированное училище.
В проведении медико-педагогической экспертизы клинический психолог руководствуется рядом критериев:
1) способность к научению, осмыслению и усвоению новых знаний и навыков, решению задач и формированию понятий; 2) условия развития ребенка, микросоциальная среда, в которой он воспитывался и особенности его поведения в различных социальных ситуациях; 3) уровень знаний и навыков соответственно возрастному уровню развития, который должен оцениваться и интерпретироваться под углом зрения двух первых - качественного и социально-биографического критериев.
Клиническому психологу принадлежит большая роль в обследовании так называемых трудных детей. Психолог участвует в решении комплекса задач. Прежде всего – это: ü определение причин эмоционально-поведенческих нарушений у детей и подростков (педагогическая запущенность), ü акцентуации характера, ü психопатии, ü нервно-органические и психические заболевания.
При проведении медико-педагогической экспертизы психологическое заключение содействует патогенетической и дифференциальной диагностике задержек умственного развития и эмоционально-поведенческих расстройств, а также определению направленности лечебно-реабилитационных мероприятий, их соотношения с собственно педагогическими мерами.
Как и в других областях медицины и здравоохранения, отмечается возрастающая интеграция клинических психологов в экспертную практику. Очевидно, что качество экспертизы возрастает при совместном участии в ее проведении ряда специалистов, выбор которых определяется общей целью и конкретными задачами экспертизы.
Дата добавления: 2014-05-22 | Просмотры: 4170 | Нарушение авторских прав |