АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 9. ШОВ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА

Шов желчных протоков применяется после холедохотомии или при случайном повреждении протока. По возможности следует применять прецизионный непрерывный шов с захлестом, предполагающий точное сопоставление слоев стенки протока без захвата слизистой оболочки (рис.93).

Рис.93. Прецизионный шов гепатикохоледоха.

Особенно тщательно следует накладывать шов на тонкостенный гепатикохоледох. Для этого необходимо использовать рассасывающиеся монофиламентные нити малого диаметра – 5/0-7/0 и увеличительную технику. Такая методика отличается от традиционной повышенной герметичностью шва, минимальным количеством осложнений в раннем и отдаленном периоде. При наложении билиодигестивного анастомоза возможно применение однорядного узлового шва по В.В. Виноградову (рис.94) или непрерывного шва В.М. Буянова (рис.95).

Рис.94. Однорядный узловой билиодигестивный

анастомоз по Виноградову.

Рис.95. Однорядный непрерывный шов билиодигестивного

анастомоза по Буянову.

Глава 10. ШОВ ПЕЧЕНИ.

До настоящего времени наложение шва печени остается сложной проблемой. Наиболее современным методом предупреждения кровотечения и желчеистечения из печени является ультразвуковая кавитация, обработка печеночной паренхимы горячим воздухом, нанесение на ткань печени фибринового клея. При такой методике шов печени не предполагается. Однако, из-за недостаточного распространения необходимой аппаратуры в настоящее время шов печени применяется очень широко. В основном используются различные методики 8- и П-образных швов (рис. 96,97).

Рис.96. Наложение 8-образного шва на печень.

Рис.97. П-образный шов печени.

При расположении раны поперечно по отношению к внутрипеченочным сосудам накладывают чрезсальниковый шов Кузнецова-Пенского (рис.98). При помощи тупой иглы больших размеров с двойной нитью прокалывают ткань печени, затем - второй раз в обратном направлении и завязывают соседние нити в противоположном направлении друг от друга. Печеночную ткань прорезывают, а более эластичные сосуды и желчные ходы лигируют.

Рис.98. Шов Кузнецова-Пенского.

При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом (рис.99). При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся нити и атравматические иглы.

Рис.99. Ушивание ложа желчного пузыря.

К настоящему времени разработаны и относительно широко внедрены в практику сшивающие аппараты, сконструированные специально для создания соустий на органах пищеварения. Это аппараты типа ПКС – для создания пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных соустий, СК- межкишечных соустий, СЖК- желудочно-кишечных анастомозов и т.д. В моделях первого поколения этих аппаратов применен принцип инвертированного шва Альберта - Ламбера, только первый его формируется танталовыми скрепками. В связи с открытием А.А. Запорожцем биологической проницаемости кишечника в физически герметичном шве был предложен ряд методик механического шва с косым расположением танталовых скрепок для создания лучших условий кровоснабжения сшитых стенок желудочно-кишечного тракта и перитонизации шва в целях обеспечения его биологической герметичности. Н.Н Каншин предложил новый сшивающий аппарат для наложения компрессионного шва, создающего полную физическую и биологическую герметичность, надежный гемостаз. Отторжение силиконовых прокладок, создающих компрессию шва, вместе с танталовыми скрепками в просвет кишечника в раннем послеоперационном периоде освобождает анастомоз от шовного материала и обуславливает заживление соустья первичным натяжением.

Механический шов позволяет модернизировать операцию – сокращать время ее выполнения с более строгим соблюдением асептики при формировании анастомоза, использовать малореактивный шовный материал (танталовые скрепки), создавать гемостатический шов, обеспечить герметичность соустья. Наряду с бесспорными достоинствами сшивающих аппаратов, были выявлены недостатки, присущие инвертированному шву. Кроме того, - это наличие в тканях анастомоза металлических скрепок, малая реактивность и способность к инфицированию которых замедляет их миграцию в просвет органа на многие годы, а формирующаяся вокруг скобок фиброзная ткань делает периметр анастомоза ригидным, что вызывает целый ряд нежелательных моторных и рефлюксных нарушения в органах пищеварений, подвергшихся оперативному вмешательству.

Глава 11. СОСУДИСТЫЕ ШВЫ.

Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях бывают органосохраняющими. Вот почему каждый врач, а тем более хирург, должен быть вооружен знанием топографической анатомии кровеносных сосудов и основных оперативных приемов, служащих для остановки кровотечения и восстановления кровоснабжения.

Современный этап развития сосудистой хирургии характеризуется появлением совершенной вазографии с определением скорости, объема кровотока и уровня окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а также разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен. Большим достижением следует считать развитие микрохирургии, позволяющей восстанавливать кровоток даже в сосудах диаметром 0,5-3 мм.

Впервые сосудистый шов применил в 1759 г. Хелоуэл при ранении плечевой артерии. Однако в практической хирургии эта операция нашла применение лишь в XX столетии

благодаря разработке надлежащей техники сосудистого шва и внедрению способов предупреждения образования тромбов в сосудах после наложения швов.

Сшивание венозных сосудов для образования анастомоза между воротной и нижней полой венами впервые в мире осуществил в эксперименте русский ученый Н.В. Экк (1877). Первое сообщение о наложении шва на вену в клинической практике принадлежит Черни (1881). Он остановил кровотечение из внутренней яремной вены, наложив на нее шов, но больной погиб через два дня.

Показания для операций на артериях:

- пороки развития и аномалии: коарктация аорты, незаращение артериального протока, комбинированные пороки сердца и сосудов, гемангиомы;

- аортоартерииты: болезнь Такаясу, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромбангиит;

- атеросклероз и его последствия: ИБС, ишемическая болезнь мозга, гангрена конечностей, тромбозы и аневризмы артерий;

- травмы: ранения сосудов, травматические аневризмы;

- окклюзии: острые и хронические, эмболии и тромбозы.

Показания для операций на венах:

- плохая выраженность подкожных вен в силу анатомических (большой слой подкожной клетчатки, слабая развитость венозных стволов) или функциональных (шок, гиповолемия) причин;

- проведение длительной инфузионной терапии.

Общие требования к наложению сосудистых швов:

- соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением его просвета;

- герметичность швов;

- устранение причин для образования тромбов по линии шва;

- уменьшение тромбирования сосуда. С этой целью можно использовать устройство для отбортовки концов сосудов

(Авт. св. № 1209180 от 08.10.85 на изобретение «Устройство для отбортовки концов сосудов» З.М. Сигала).

Устройство содержит: стойки – 1 и 2, полувтулки – 3, коническую втулку – 4, внутри нее размещен эластический баллон – 5, надетый на трубку – 6, связанную с источником давления и выполненную с возможностью продольного перемещения внутри полувтулок.

На выделенный конец пересеченного сосуда накладывают полувтулки, которые устанавливают на стойке. Затем в просвет сосуда вводят эластичный баллон насаженный на трубку, соединенную с источником давления. После этого стойки соединяют.

При подаче давления эластичный баллон начинает раздуваться, часть сосуда, охваченная полувтулками, прижимается к их внутренней поверхности, а часть, которая свободна от них, начинает конусовидно расширяться. После заполнения эластичным баллоном полости конической втулки, он начинает приближаться круговым валиком к полувтулкам, увлекая за собой конусообразно расширенную часть сосуда. При этом происходит отбортовка свободной части сосуда интимой наружу.

Требования при наложении швов на артерии:

- шов на сосуды следует накладывать только в асептических условиях;

- необходим широкий анатомический доступ к месту повреждения сосуда;

- стенки сосуда должны быть жизнеспособными, их кровоснабжение и иннервацию следует сохранить;

- если длина повреждения не превышает 1/3 длины окружности артерии, а диаметр сосуда не меньше 4 мм, применяется боковой сосудистый шов;

- при повреждении больше 1/3 длины окружности артерии и диаметре сосуда менее 4 мм накладывают циркулярный шов;

- артерия должна быть хорошо выделена из периартериальных тканей и пережата зажимами или турникетами;

- для увеличения диаметра анастомоза концы сосуда можно пересечь под углом (способ Н.А. Добровольского);

- шов должен накладываться без значительного натяжения, поэтому расстояние между концами поврежденного сосуда не должно превышать 3-4 см;

- для уменьшения натяжения в области сосудистого шва производят мобилизацию артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения на протяжении до 10 см. Используют также сгибание конечности в близлежащем суставе и последующую иммобилизацию в заданном положении.

Требования при наложении швов на вены:

- использование непрерывного обвивного шва;

- применение ручного сосудистого шва для соединения вен;

- при наложении соустья между поверхностными и глубокими венами вначале прошивают снаружи внутрь вену, имеющую утолщенную стенку, а затем изнутри наружу – тонкостенную вену;

- выбор атравматических игл производят в расчете на наиболее тонкостенный из анастомозируемых сосудов;

- в отличие от шва на артерии венозный шов выполняют с меньшим натяжением;

- по сравнению с артериями на вены можно накладывать более редкие стежки на расстоянии около 2 мм;

- в некоторых случаях для повышения прочности

тонкостенной вены производят выворачивание ее концов с целью удвоения стенки.

Критериями правильного выполнения операции наложения шва на сосуды являются:

- хорошая пульсация сосудов;

- хорошие показатели плетизмографии и ультразвукового исследования, изменение цвета и температуры кожи;

- удовлетворительное состояние линии шва;

- отсутствие отека дистального сегмента конечности.

Хирургические инструменты: общехирургические – скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, пуговчатые крючки, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, атравматические иглы; общеторакальные; специальные сердечно-сосудистые – диссекторы, игла Дешана, миниатюрные сосудистые инструменты.

Шовный материал: шовный материал должен обладать тромборезистентными свойствами. Материалы рассасывающиеся: полисорб, бисин, максон, ПДС; нерассасывающиеся нити – 4/0 - 6/0: полипропилен, корален, гортекс. При протезировании используются только нерассасывающиеся материалы: полиоферины, корален, М-дес, гортекс.

Техника выполнения сосудистого шва.

При вскрытии влагалища сосуда изолируют артерию от сопутствующих вен. Со стороны промежутка между веной и артерией иглой Дешана под вену подводят поочередно две лигатуры: центральную и периферическую на расстоянии 1,5 - 2 см одна от другой. Между лигатурами сосуд пересекают, отступив 0,5 см от центральной.

Этапы наложения сосудистого шва:

- ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны;

- мобилизация сосуда;

- подготовка концов сосуда к наложению шва (наложение на концы сосуда резиновых турникетов или сосудистых зажимов);

- непосредственное наложение шва;

- пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.

Классификация сосудистых швов:

- обвивные швы Карреля, Морозовой, анастомоз между отрезками сосудов создают непрерывным швом;

- выворачивающие: непрерывным матрацным швом удается добиться лучшего соприкосновения интимы;

- инвагинационные, разработанные Мерфи;

- различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов;

- механические: кольца Донецкого, сосудо-сшивающий аппарат Гудова.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1208 | Нарушение авторских прав