 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
XIV Т А Р А УТӨМЕНГІ ЖАҚ БУЫНЫНЫҢ АУРУЛАРЫ Буынның топографоанатомиялық суреттемесі. Самай-төменгі жақ буынының топографоанатомиялық ерекшеліктері оның қабынуының клиникалық көріністері мен емдеу барысында маңызды орын алады. Төменгі жақтың буын өсіндісі мен самай сүйегінің буын шүңқыры самай-төменгі жақ буынын қүрайды. Самай-төменгі жақ буынының бір-бірінен айыратын ерек-шеліктері. 1. Буын беткейлері. Гиалинді шеміршекпен емес, нашар жүқа дәнекер тінді шеміршекпен қапталған. Бүл ерекшелігі буынның жиі жарақаттанып, іріңді қабыну дерттері кезінде тыртық немесе суйек тініне ауысыП кетуге бейімділігін сипаттайды (анкилоз). 2. Буын қабының қалыңдығы біркелкі емес. Алдыңғы жағы жүқа болғандықтан оңай созылады. Бұл буын басының алға шығуының себебі болып табылады. 3. Сырт жағынан буын тарамдары самай сүйегінің бет сүйегі өсіндісінен басталатын мықты сіңірмен бекітілген. Оның талшықтары төмен және артқа бағытталып буын өсіндісі мойынның артқы және сыртқы жағында қосылады. Талшықтардың біраз бөліктері буын қабымен бірігіп кетеді. Өзінің күрделі қүрылысына байланысты сіңір буын өсіндісінің соғылған кезде төмен, сыртқа және ішкі қарай ығысуына кедергі жасайды. 4. Буынның ішінде екі жағынан қысыңқы сопақ шеміршек табақша болады. Оның ортасы жұқа (1—2 мм), шеттері қалың (3—4 мм). Табақша фиброзды шеміршектен құралған, оның шеттері буын қапшығымен бірігіп кеткендіктен оны төменгі және жоғарғы қабаттарға бөледі. Табақшаның атқаратын қызметі орасан зор. Ең алдымен ол буынның сүйек беттерін бір-бірінен ажыратып, олардың бірігіп кетуіне кедергі жасайды, төменгі жақтың оңай қозғалысына мүмкіндіктер туады. Төменгі жақтың көтеріліп түсуі кезінде табақша мен буын шұңқыры тұтас құрылым құрайды, себебі табақша қозғалыссыз қалады. Иекті алға қарай жылжытқанда, әсіресе оны төмен қарай түсірген кезде табақша буын басымен бірге буын шұңқырынан шығып алға жылжиды. Төменгі жақты жанына қарай жылжытқанда бір жағындағы табақша өз орнынан жылжып, өз өсінен айналады. Буын элементтерінің бір-біріне қатынасы тістесуге, әсіресе оның биіктігіне тікелей байланысты. Қалыпты жағдайда самай-төменгі жақ буынының үш түрі белгілі. 1. Тегіс буын. Буын шүңқыры терең емес, бірақ кең. Төменгі жақтың буын басы жалпақ, төмпешігі биік емес. Мұндай буындар тік тістесулерге сай келеді. 2. Аздап томпақ шұңқыр буын. Буын шұңқыры жақсы айқындалған, басы томпақ, төмпешігі де жақсы жетілген. Буынның бұл түрі ортогнатиялық тістесуге сай келеді. 3. Томпақ шұңқырлығы қатты жетілген буын. Буын шұңқыры жақсы жетілген. Төменгі жақтың буын басы томпақ, төмпешігінің артқы етегі биік. Мұндай буын терең күрек тістің тістесуіне сай келеді. Самай-төменгі жақ буынының артриті. Бүкіл одақтық анти-ревматикалық комитетінің жіктеуіне байланысты артриттерді: инфекциялық, инфекциялық емес (дистрофиялық) және жарақатты деп ажыратады. Инфекциялық артриттер арнайы емес (ревматикалық және ревматоидты) және арнайы (гонореялық, туберкулездік, актиноми-коздық, бруцеллездік және т. б.) деп екіге бөлінеді. Инфекциялық емес артриттер (дистрофиялық және артроздар) алмасудистрофиялық, нерводистрофиялық, эндокринопатиялық және т. б. деп бөлінеді. Жарақатты артриттер созылмалы микрожарақаттардың (тіс қатарының бүзылуының) немесе жедел жарақаттардың (құлау, соққы, оқпен немесе оқсыз жарақаттар) әсерінен болады Самай-төменгі жақ буынының арнайы емес инфекциялық артриттері жедел ағымды, созылмалы деп бөлінеді. Ауру инфекцияның қанмен немесе көрші аймақтан келуінен (отит, жақтың остеомиелиті, құлақмаңы аймағының флегмонасы, паротит, мастоидиит) басталады. Балалардағы артритке көбінесе ортаңғы құлақтағы іріңді қабыну процестері себеп болады. Артрит сонымен қатар, организмдегі созылмалы инфекцияның әсерінен, оның ішінде одонтогенді хрониосепис, ревматикалық полиартриттің әсерінен де болады. Самай-төменгі жақ буынының жедел ағымды артриті кезінде науқастар жалпы жағдайының нашарлығымен қатар, құлағы мен самай буындарындағы қатты ауыру сезімге шағымданады. Ауызды ашу мен шайнаудың мүмкіндігі болмайды. Науқас тек сұйық тамақпен ғана қоректене алады. Буынның айналасындағы жұмсақ тіндер инфильтраттанған, беткей терісі қызарған. Буын аймағын басқанда ауырады. Сыртқы дыбыс жолы тарылып, науқастың құлағы ауырлайды. Дене қызуы жоғарылап, лейкоцитоз және ЭТЖ жылдамдайды. Көп жағдайда процесс іріңдіктер түзілуімен аяқталады. Ол көбінесе сыртқы дыбыс жолына жарылады. Сыртқа құлақмаңы аймағына сирек тесіліп шығады. Самай-төменгі жақ буыны қабынуын жедел ағымды отиттен, үшкіл нервтің невралгиясынан ажырату керек. Ауыру сезімінің құлаққа, самайға тебуі әсерінен науқастар отоларинголог, невропатолог мамандарына қаралып, бұл науқастарға жиі дұрыс диагноз қойылмайды. Қиналып тіс жаруда төменгі жақ бұтағының бойымен және тіс қатарымен өтетін ауыру сезімімен ажыратылады. Созылмалы ревматикалық артрит кезінде буын екі жағынан да зақымданып, оқтын-оқтын өршуімен, субфибрилді дене температурасымен, самай-төменгі жақ буынымен қатар, басқа да буындардың ауруымен ерекшеленеді. Буынның айналасындағы тіндердің жағдайы өзгеріссіз болады. Буынның қызметі өзгерген. Кешенді емдер қабылданса қабыну әрекеттері ертерек ба-сылады. Ревматоидты артритпен ауыратын науқастарда патологиялық процесс көбінесе бір буынында болады, бірақ кейде басқа буындарында да кездеседі (тізе, тобық және т. б.). Суық тиген кезде осы буындардың барлығында да ауыру сезімдері қайталап өршиді, ал буынның сіресуі барлық уақытта болады. Егер самай-төменгі жақ буынының ревматикалық артриті бар науқастарда жүрегінде патологиялық өзгерістер кездессе (ревмокардит және т. б.) аталған өзгерістер мүлде анықталмайды. Аталған ерекшеліктерімен қатар, атай кететін нәрсе ревматоидты артритті емдеу, ревматикалық артритті емдегенге қарағанда айтарлықтай әсер бермейді (тіпті емнен кейін де), қайталай береді. Самай-төменгі жақ буынының кез келген артритіндегі рентгенограммада саңылаудың кеңейгені, тыртықты түрінде тарылғаны байқалады. Созылмалы артриттердің диагностикасы мұқият жиналған анамнездің, объективті тексерулердің, оның ішінде рентгенографиялық және томорентгенографиялық зерттеулердің нәтижелеріне негізделеді. Созылмалы паротиттен ажыратып алу керек. Оған тән нәрсе сілекей бөлінуінің өзгеруі. Емі. Жақтың функциялық ерекшеліктеріне байланысты емдеу қиынға түседі. Себебі емдеу кезеңдерінде буынды ұзақ уақыт мүмкіндігінше қозғалтпай қоюға тура келеді. Сондықтан жедел арнайы емес артритті емдеу әртүрлі шаралар комплексінен тұрады. 1). Буыннан тыс қабыну ошақтарының инфекция көзін жою (тістердегі, ортаңғы құлақтағы, бадамша бездегі, гаймор қуысындағы). Гангренозды тістерді немесе қабынған бадамша бездерді алу операцияларынан соң артриттің қайтадан өршуінің алдын алу үшін ацетилсалицил қышқылымен, амидопирин, бутадион, сульфаниламидтермең және антибиотиктермен емделеді. 2).Организмнің жалпы иммунологиялық реактивтілігін және десенсибилизациясын күшейту, қуаты майдаланған және сұйық тамақ, ацетилсалицил қышқылы, кортизон немесе преднизалон. АКГ өнімдерін кезектестіріп пайдалану. 3). Буынға тыныштық беру (Айви таңбасы, екіжақты жай байлап бекіту немесе азу тістердің тұсына қалыңдығы 5—10 мм-дей резеңке қойып иекті жоғары қарай сақпан тәрізді таңбамен таңу). 4). Физиотерапия: жедел ағымында — жылу (қыздыру компрестері, УЖЖ, соллюкс), басылған кезде — вирапинмен немесе медициналық өтпен (Бернадский Ю. Д) электрофорез жасау. 5). Ине рефлекс емі. Арнайы инфекциялық артрит. Арнайы емес артритке қарағанда өте сирек кездеседі. Туберкулездік, гонореялық, мерездік, актиномикоздық, ревматикалық, дизентериялық, бруцеллездік жоне т. б. артриттер деп бөлінеді. Туберкулездік және актиномикоздық артриттер көбінесе көрші аймақтармен түйісу арқылы дамыса, гонореялық, мерездік, ревматикалық және басқа да вртриттер инфекцияның буынға қан арқылы түсуінен дамиды. Губеркулездік артрит аурудың төменгі жақтың бұтағынан, ортаңғы құлақтан, самайдың жұмсақ тіндері мен сүйегінен тарауынан дамиды. Туберкулез қоздырушысының өкпеден, жоғарғы тыныс жолдарынан, қан мен лимфа жолдары арқылы тарауы мүмкін. Қабыну процесі узақ уақыт дамып, буын өсіндісінің, буын бетінің бұзылып сорылуына әкеліп соғады да фиброзды анкилоз дамиды. Гонореялық артрит самай-төменгі жақ буынында гонореяның жедел немссе жеделдеу ағымында кейде созылмалы түрінің өршіген кезеңінде дамиды. Жедел және жеделдеу ағымдарының дамуы жедел ауыру сезімдермен, буынның ісінуімен, сыртқы дыбыс жолының тарылуымен көрінеді. Буын қапшығының жанында сарысулы, кейін сары-сулы фиброзды, ең ақырында іріңді қабынуы буын мен қапшық ішіндегі табақшаны қоршаған жұмсақ тіндердің бүзылуына әкеліп соғады. Аурудың ақыры шеміршек бетінің дөрекі бүзылуларына әкеліп соғып, анкилоз дамиды. Самай-төменгі жақ буынының арнайы артриті көбінесе жақын айналадағы тіндердегі гуммалардан дамиды. Қан арқылы дамуы да мүмкін. Ағымы баяу, созылмалы түрде аздаған ауыру сезімімен қатар жүреді. Рентгенограммада буын өсіндісімен төмеңгі жақтың ортасында деструкциялық ошақ, шетінде ақау байқалады. Дер кезінде әрі дүрыс жасалған арнайы ем мен механотерапия анкилоздың алдын алады. Актиномикоздық артрит. Самай-төменгі жақ буынында мойын, бет актиномикоздарының асқынып буын қапшығына таралуынан дамиды. Бұл кезде буынмен бірге шайнау бұлшықеттері ауруға шалдығатындықтан жақ қозғалысы бірден шектеледі. Аурудың шағымы кез келген керендік аурудағыдай секілді баяу, қоршаған жүмсақ тіндерге оқтын-оқтын өршуімен суреттеледі. Бір өршумен екіншісінің арасында науқас ешқандай ауруды сезбейді. Тек иекті алдын артқа қарай итерген кезде буында ауыру сезімі пайда болады. Процесс тек буын қапшығын зақымдайды, сондықтан ауру жазылғаннан кейін де төменгі жақтың қозғалуында шектелулер сақталады. Жарақатты артриттер ағымына қарай жедел және созылмалы болып бөлінеді. КазММУ-ның хирургиялық стоматология кафедраларының зерттеулері бойынша самай-төменгі жақ буын патологиясының 50% стоматологиялық себептер болып табылады: терапевтік (пломбалық заттарды артық салу), ортопедиялық (дер кезінде дұрыс протез жасалмау), хирургиялық (жақтардың сынуы кезінде жедел жарақатты артритті дер кезінде анықтап емдемеу). Клиникасында науқастар жарақаттан немесе аузын қатты ашудан кейін пайда болған біржақты немесе екіжақты ауыру сезіміне шағымдайды. Ауызды ашу, есінеу, тамақ ішу, тіпті сөйлеу мүмкін болмайды. Сырт көрінісінде төменгі жақ қимылының шектелуі, буын айналасындағы тіндердің инфильтрацияланып қанталауына байланысты ісінуі анықталады, саусақпен басқанда ауыру сезім күрт күшейеді. Рентгенографиялық зерттеулер буын қуысында айтарлықтай өзгерістерді көрсетпейді. Ол кезде саңылаулардың кеңейгені анықталады, Созылмалы жарақатты артрит. Көбінесе созылмалы майда жа-рақаттардың ' ұзақ уақыт әсерінен болады. Мысалы терең тістесуде, жоғары үйкелістен, азу тістерді жоғалтудан, протез дер кезінде салынбағандықтан, әсіресе төменгі жақтарда. Созылмалы жарақатты артритте науқас ауызды ашқанда және шайнау, сөйлеу кезінде үнемі үдей түсетін ауыру сезіміне шағымдайды. Жиі жағдайда ол үшкүл нерв невралгиясындағыдай үстамалы болады. Кей жағдайларда науқастарда Костен синдромы кездеседі: төменгі жақ буын аумағында мойынға, қүлаққа, тілге, жарақатты артритке үшыраған бетінде басының жартысы ирради-яцияланып ауыруы, буын аумағында терінің гиперестезиясы, аузын ашқанда буынның сықырлауы, кейде ауыздың қүрғауы, естудің, төменгі жақ қимылының нашарлауы. Көп жағдайларда осы айтылған белгілердің біреуі немесе бірнешеуі байқалады. Ем жүргізгенде әуелі буынға қүйылған қан мен эксудаттың ыдырауын көздейді, осымен қатар 2—3 күнге тіс аралығына төсем салып төменгі жақты сақпан тәрізді таңғышпен таңып тастайды да, ауын қуысына 1—2 рет 2 мл 2% новокаинға араласқан 1 мл гидрокортизон және антибиотиктер ерітіндісін жібереді. Бірінші срітіндіні жіберу мен екіншісінің арасы 2—3 күн. Гидрокортизон қан мен экссудаттың қүрамындағы фибриннің ыдырап тарауына әсер етсе, новокаин ауыру сезімін жояды, ал антибиотик қанмен бірге буынға инфекция ентен жағдайда оның алдын алады. Гидро-кортизонды жүкті әйелдерге, бауыры, бүйрегі және жүрек ауруы бар науқастарға жіберуге болмайды. Осымен қатар, гиалорунида құрамына кіретін ара уымен (вирапин) не болмаса калий йодиды және новокаинмен ионофорез жасалады. Осы аталған емге к.осымша аналгетиктер, күніне 100 мг С витамині және 1—2 сеанс Бсрнардың диадинамикалық тогын тағайындайды. 3—4 күн ем қолданғаннан кейін барлық науқастарда ауыру сезімі жойыльш, Олар тамақ шайнай алады, тек кейбір науқастардың буынында 2—3 аптаға дейін буын қозғалысы нашар болады. САМАЙ-ТӨМЕНП ЖАҚ БУЫНЫНЫҢ АРТРОЗЫ Артроздар артриттік өзгерістердің одан әрі асқынуларымен қатар, буынның нейродистрофикалық жәңе эндокринопатиялық зақымдануларынан да дамиды. Ондай жағдайларға дұрыс жасалмаған тіс протездері мен шайнау бүлшықеттерінің өзгерістері де ж.ітады, Остеоартроздың негізгі себебі, буынның шеміршекті тпіінің төзімділігі мен түсірілген күштің сай келмеуі болып табылады. Осыған байланысты буынның тіндерінде инфекциясыз дегене-р.пивті өзгеріс басталады. Кейбір авторлар мүны артроз-артриттер исмесе артроздар, дегенеративті артриттер, артропатиялар, гипертрофикалық артриттер деп атайды. Склероздаушы артроздар кезінде буынның сүйек кемігінің терең және беткей бөліктерінің склероздары байқалады. Деформациялаушы артроздар кезінде төменгі жақтың буын өсіндісінде біз тәрізді сүйек өсінділері шығып кетеді. Самай төменгі жақ буынының артрозында ауыру сезімі байқалмайды. Науқастар әдетте буындарының сықырлайтынына, таңертең буыны дұрыс қозғалмай уқалағаннан кейін түзелетіндігіне иі.нымдайды. Олар көбінесе мұндай аса мазаламайтын нәрселерге көңіл аудармай дәрігерлерге кейін қайтпайтын өзгерістер шыққан кезде келеді. Аурудың өзіне тән белгілері аталған тәртіппен келмейді. Буынның сықырлауы кейде аурудың басында болса, кейде буынның қызметі бузылған кезде пайда болады. Бул кезде төменгі кақтың төмен және екі жағына қозғалысы шектеледі. Рентген корінісі самай-төменгі жақ буынының зақымдану дәрежесіне бай-ішнысты болады. Склерозды артрозда буын саңылауының тарылғаны, буын басының деформациясы байқалса, деформациялы артрозда буын басы мен буын төмпешігінің қатты деформациясы байқалады. Буын басының қозғалысы өзгереді. Артроздардың консервативті емі: 1. Буынға бір ай бойы түнге қарай өтпен компресс жасау; 2. Буын аймағына медициналық өтпен электрофорез жасау; 3. Парафин емі; 4. Батпақ емі. 5. Егер, процесс асқынса төменгі жақты уақьггша бекіту, содан кейін ме-ханотерапия жасау. Буын басындағы өзгерістер қайтымсыз болғанда консервативті ем тиімсіз болса оперативті ем қолданылады. Жарақатты деформациялы артроздың хирургиялық емінің негізгі мәселесі тек қана зақымданған буын басын алып тастау емес, сонымен қатар буынның анатомиялық біртұтастығымен, оның қызметін қалыпқа келтіру. Ең тиімді әдіс алдын ала кон-сервіленіп дайындалған өліктің төменгі жағының буын өсіндісін ортотопиялық трансплантация жасау. Себебі ол материалмен, аурудың алып тастаған өсіндісінің қурылысы мен пішіні ұқсас. Бұл операция кезінде тек буын өсіндісі ғана емес, бұлшықеттер, буын қапшығы, буын шеміршектері қоректенетін сүйық бөлетін синовиальды қабаты да қалыпқа келтіріледі. Осылармен қатар экспери-менттік жүмыстардың нәтижелері көрсеткендей (Плотников Н. А., Золотарев Ю. Б.) сыртқы қанатша ет пен буын қапшығының аллотрансплантантқа бекітілуі себептерінен оның тамырлануы жылдамдайды. Самай-төменгі жақ буынының анкилозы Анкилоз — дегеніміз төменгі жақтың қозғалысы жартылай немесе түгелдей шектеліп, буын беттері фиброзды немесе сүйекті бітісіп кететін самай-төменгі жақ буынының түрақты деформациясы. Буынның мұндай өсіп кетуіне көбіне инфекциялы процестер, сирек буынның механикалық зақымданулары себепкер болады. Самай-төменгі жақ буынының анкилоздарын туғызатын инфекциялық аурулардың қатарына қызылша, дифтерия, сүзек, оспа, туберкулез, актиномикоз және жақтардың остеомиелиттері жатады. Инфекциялы процестердің ішінде төменгі жақтың остеомие-литі алдыңғы орында тұр. Ортаңғы қүлақтағы қабыну процестері кезінде ірің дабыл жарғаның шырышты қабығын ерітіп Гассер саңылауы арқылы самай-төменгі жақ буынына енеді. Іріңді артриттерден кейін анкилоз балаларда да ересектерде де кездеседі. Анкилоздарды туа және жүре пайда болған, қабынбалы және жарақатты деп бөлу қабылданған. Сонымен қатар түгел және жартылай, сүйек және фиброзды, біржақты және екіжақты деп бөлінеді. Буынға енген инфекция онда жедел ағымды немесе созылмалы қабыну процестерін тудырады. Қабыну процестері салдарынан буын беттері мен мениск өлеттенеді. Ақауланған жерлер гранулденген тіндермен алмасып, одан кейін фиброзды және сүйек тіндерінде алмасады. Көбінесе буындағы жедел қабыну процесі айналасындағы сүйек және жұмсақ тіндерге жайылып, сол жерлерде пролиферативті процестің қарқынды дамуына себеп болады. Соның салдарынан самай сүйегі және оның бетсүйегі өсіндісінде, төменгі жақ бүтағының жоғарғы бөлігінің арасында дөрекі тыртықтар мен сүйектенулер пайда болады. Балада және жас кезде сүйек анки-лоздары, ал ересектерде фиброзды аниклоздар кездеседі. Клиникалық көрінісі. Самай-төменгі жақ буынының анкилозы ауыздың түгелдей немесе жартылай ашылуымен, зақымданған буында жылжу қимылының болмауымен ерекшеленеді. Біржақты анкилоз. Егер ауруға бала кезден шалдықса зақымданған жағынан төменгі жақ пен оның бұтағының зақымдануына байланысты беттің асимметриясы дамиды. Бұл кезде иек, мұрынның ұшы, төменгі еріннің тартпасы, ауру жағына қарай ауытқыған құлақ қалқаны сау жағынан төмен орналасқан. Беттің сау жағы ауру жағына қарай ауысуына байланысты тегістеліп кеткен секілді көрінеді. Екіжақты анкилоздарда қалыпты тамақ қабылдау мүмкін емес. Науқас сүйық немесе тістерінің арасынан өтетіндей ботқа тамақтарды ішеді. Тамақты дұрыс шайнап жей алмағандықтан ауызда гингивит дамып, тіс тастары көбейіп, тістер қозғалмалы бола бастайды. Науқас өте әлсіз, жүдеу болады. Олардың сөйлеуі бұзылған, ауырған тістерін емдеу немесе жұлу тіпті мүмкін емес. Мұндай аурулардың құсуы кезінде аспирация мен асфиксия даму себептерінен өміріне қауіп тууы мүмкін. Жақтың өспеуінен науқас шалқасынан жатқан кезде тілдің артқа түсіп кетуінен тұншығып немесе қатты қорылдайды. Сүйек анкилозының рентген суреттерінде: а) буын саңылауының жоқтығы, б) бір сүйектің екінші сүйекке өтуі; в) сүйектің буын басы контурының жоқтығы көрінеді. Фиброзды анкилоз кезінде буындағы барлық шеміршек жойылып, буын басы буын шұңқырына тығыз фиброзды тінмен бітіп кетеді. Буын қапшығында да фиброзды тіннің дамуынан тыртықты өзгерістер пайда болады. Фиброзды анкилозды буын бөлігінің остеопорозы, буын саңылауының тарылуы мен ауызды ашқандағы буын басының қозғалмауы сияқты белгілер тән. Анкилозды төменгі жақтың қарысуынан және ауыздың механикалық кедергілерінен ажырату керек. Оның диагнозын анаменезді анықтай отырып, этиология-лық факторлар мен ауру динамикасын, клиникалық және рентге-ишрафиялық зерттеулердің көрінісіне арқа сүйеп қою керек. Фиброзды анкилоздың емі операциялық жолмен фиброзды байламды кесу және операциясыз наркозда жатқан науқастың аузын кергішпен күшпен ашып фиброзды байламдарды үзу. Фиброзды анкилозды консервативті емнен бастаған жөн. Науқастың буынына аптасына екі рет 25 мг гидрокартизонды шприцпен жіберу керек. Гидрокартизонның әсерінен буын ішіндегі жас фиб-роэды байламдар ыдырап жойылып кетеді. Буынның ішіндегі фиброзды байламдарды кесу операциясы бір жақты анкилоздар кезінде жасалады. Жалпы, суббазальды инфилтрациялық жансыздандырулар арқылы буын қапшығы кесіліп, тыртықтанып өзгерген табақша мен тыртықтар алынып тасталады. Егер бұдан соң да жақ дұрыс ашылмаса металл шпательдің ұшын буын саңылауына салып, қосымша остеотомия операциясы жасалады. Операциядан кейін 5—6 күн жаққа тыныштық беріп таңып тастайды. 6 күннен кейін таңғышты алып тастап, активті және пассивті механотерапия тағайындайды. Сүйек анкилоздарының барлығы хирургиялық жолмен емделеді. Анкилоздардың хирургиялық емі өзінің мақсаты мен мәселелеріне байланысты екі үлкен топқа бөлінеді. 1. Анатомиялық компоненттерін қайта қалыпқа келтірмей-ақ буын қызметін атқаратын тұрақты жалған буын жасау. 2. Самай-төменгі жақ буыны қызметін, анатомиялық компоненттерін және беттің төменгі бөлігінің косметикалық ақауларын қалыпқа келтіруге бағытталған операциялар. Бірінші топтағы операциялар өз буынына жақын орналасқан жалған буындар жасауға бағытталған. Операциядан кейін қайтадан қайталамас үшін жаңа жасалған буын басы мен буын шүңқырының ортасына әртүрлі материалдар қойылады. Осы мақсатпен металл және пластмасса қалпақтар (А. Э. Рау-эр, Н. М. Михельсон), тері май қиындысы (Косых С. Ф), диэпителизацияланған Филатов сабағын сүйектің арасына салу (Аимберг А. А.) суйек жарасын химиялық заттармен түтіндеген азот қышқылымен өңдеп (1—2 минут қоңырланғанша) қосқышқылды сода ерітіндісімен бейтараптау (Великанов М. М.). Бүл операция-лардың негізгі әдісі сүйектің көлбеу операциясы (Львов П. П., Рауэр А. Э.) (50 а, б-сурет). А. Э. Рауэр буынға құлақ түйінінің қасынан кесуді ұсынады.
50- сурет. Төменгі жақ сүйегінің анкилозына жататын А.Э. Рауэр бойынша остеотомия операциясы Самай-төменгі жақ буыны қызметін, анатомиялық компоненттерін, және беттің төменгі бөлігінің косметикалық ақауларын түзету мақсатымен лиофилизацияланған ортотопикалық сүйек аллотрансплантатты қолдану (А. А. Плотников), самай сүйегінің қабыршағынан жаңа буынды кортикалды сүйектен артропластика (Титов А. Т., Каспаров А. Н.), самай-төменгі жақ буын қабырғаның сүйекті-шеміршекті аллотрансплантатымен артропластика жасау (Савицкий В. А. Иониан-нидис Г. П.), буын өсіндісінің ақауы болса тәжді өсіндісін пластика жасап оның орнына көшіру (Г. П. және Ю. И. Бер-надскийлер) операциялары жасалады. Біздің клиникамызда буын өсіндісінің ақауын жою мақсатымен келесі пластикалық операциялардың түрлері мен оларды жасауға болатын кездері ұсынылады (Төлеуов Қ. Т. 1990) (51-сурет).
51- сурет. Самай төменгі жақ буынының анкилозын және микрогнатиясын жоюға қолданатын ситаллдан жасалған имплантант. 1. Самай-төменгі жақ буынының анкилозы мен микрогнатиясын ситаллдан жасалған имплантант арқылы жою. Жалпы наркоз арқылы төменгі жақтың астынан бұрышын айналдыра жарты ай тәрізді тілік жасалады. Төменгі жақтың бұтағы мен анкилозданған самай-төменгі жақ буыны жалаңаштанады. Бұрынғы буынның орнына неғүрлым жақын жерден остеотомия жасалады. Остеотомиядан соң төменгі жақ бүтағының дистальды ұшы босаған соң самай сүйегінде буын шуңқыры жасалады. Төменгі жақ дұрыс орнына қойылады. Жасаған ақауға алдын ала дайындалған ситалл имплантант қойып, оны сыммен бекітеді. Буын қапшығын айналасындағы жүмсақ тіндермен қалыпқа келтіріледі. Операциядан кейін барлық науқастарға миогимнастика тағайындалады. Төменгі жақтың қызметі толық қалыпқа келтіріліп, тістесу ортогнатиялыққа жақындайды. Электроионографиялық тексерулер бұрын семіп кеткен шайнау булшықеттерінің қызметтері қалыпқа келе бастағанын көрсетеді. 2. Самай-төменгі жақ буынының анкилоздары мен микрогнатияны жамбас сүйегінің қырымен оның маңайындағы жұмсақ тіндері арқылы қалыпқа келтіру. Бул әдіс егер зақымданған жағында төменгі жақ тепкісі болмаған жағдайда көбінесе балалар мен 20 жасқа дейінгі нау-қастарға жасалады. Аталған аутотрансплантаттың төмендегідей жақсы жерлері бар: 1) Алдыңғы жоғарғы жағы сүйек қабымен тығыз жабылған әрі пішіні буын өсіндісіне ұқсас. 2) Оның үстіндегі жұмсақ тіндерді қолдану анатомиялық үйлесімді әрі тиімді. Операция әдісі: Эндотрахеальды наркозбен төменгі жақасты жолы арқылы, жақтың бүтағы мен анкилозданған буын жалаңаштанады. Одан әрі сүйек конгломератын алып, жасанды буын шұңқыры жасалады. Ауыз ашылған соң тістерге екіжақты шеңдеуіш салынады. Төменгі жақтың тістесуін ортогнатиялық қалыпта бекітеді. Операцияның келесі сатысында аталған аутотрансплантатты ақаудың орнына қояды. Сүйектердің арасындағы жумсақ тіндер төсеніш ретінде пайдаланылады. Жұмсақ тіндер самай сүйегіне лавсан тігістері арқылы, трансплантанттың сүйек бөлігі төменгі жақтың бұтағына екі сым тігісі арқылы бекітіледі. Одан кейін кесіліп ашылған тіндер қабат-қабатымен тігіледі. 3. Буын өсіндісіне төменгі жақтың артқы қырының „тепкісі" және айналасындагы жұмсақ тіндері арқылы жасалатын аутопластика. Бұның басқа әдістерден (аутоқабырға, жамбас сүйегінің қырын қолдану) артықшылығы бар. 1) Аутотрансплантант алу үшін дененің басқа бөліктері жарақаттанбайды; 2) Аутотрансплантанттың жоғары сәйкестігі; 3) Сүйек жарасын жаңа қалыптастырған буын шүңқырынан қорғау үшін өз жұмсақ тіндері қолданылады; 4) „Тепкінің" басы қатты сүйек қабатымен және сіңірмен қапталған; 5) Айналасындағы жұмсақ тіндерді қолдану (сіңір, бұлшықет, деэпидермизаңияланған тері мен оның астындағы клетчатка) буын өсіндісінің басына тығындық қосымша материалдарды керек еткізбейді. Бүл әдіс самай-төменгі жақ буынының анкилозбен зақымданған бұрышындағы „тепкісі" жақсы дамыған балалар мен жас өспірімдерге жасалады. Операцияның әдісі: Эндотрахеялық наркоз арқылы төменгі жақ бүрышының аймағынан алдын ала деэпидермизацияланған теріге екі жарты ай тәрізді тілік жасалады. Неғұрлым бұрынғы буынның орнына жақын жерден остеотомия, жасалып, қалған конгломераттың орнынан жасанды буын шүңқыры жасалады. Төменгі жақ бұтағының артқы қырында „тепкі" көлеміне сәйкес ұзына бойына кесіледі. Ауыз ашылған соң тістерге екіжақты шеңдеуіш қойылып, ортогнатиялық тістесуде бекітіледі. Аутотрансплантатты 180°-қа бүрып, жасанды буын шұңқырына ендіреді. Сүйектерді сыммен бекітеді. Одан соң тіндер қабат-қабатымен тігіледі. 4. Буын өсіндісінің ақауын ортан жіліктің кортикалды пластинкасымен пластика жасау. Бұл әдісті жасауға болатын жағдайлар: 1). Науқастың жасы 25-тен үлкен болуы; 2) Төменгі жақтың бүрышында „тепкінің" болмауы; 3) 15 жасқа дейінгі қыз балаларда жамбас сүйегін қолдану мүмкіндігінің болмауы; 4). Ситалл имплантанттар мен ортотопиялық трансплантаттарды қолданудың техникалық мүмкіншілігінің болмауы. Операция әдісі: Эндотрахеялық наркоз бен төменгі жақасты жолы арқылы төменгі жақтың бұтағы жалаңаштанады. Бұрынғы буынның орнына неғүрлым жақын жерден остеотомия жасап, қалған сүйек конгломератын алып тастап жасанды буын шұңқыры жасалады. Төменгі жақ ортогнотиялық тістесуде бекітіледі. Буын басы өкшенің аллотерісіне оралған, алдын ала ортан жіліктің кортикалды пластинкасынан дайындалған аллотрансплантатты жа-салған ақауға орналастырып, төменгі жақ сүйегіне сүйек тігісімен бекітеді, ал төсеніш самай сүйегінің бет өсіңдісіне лавсанмен бекітіледі. Жұмсақ тіндер орнына қабатымен тігіледі. Микрогнатия — төменгі жақтың денесі мен бұтағының кысқаруы. Кейбір жағдайларда бір уақытта жүретін процесс. Микрогнатия біржақтық немесе екіжақтық болады. Кейде самай-төменгі жақ буынының анкилозымен бірге жүреді. Микрогнатияның клиникасы. Самай-төменгі жақ буынының ішкилозы болмаған уақытта беттің асимметриясымен сипатталады. Қысқарған жаққа қарай иек ауытқыған. Жақ неғұрлым қысқа болса, соғүрлым иек ортаңғы аймақтан өте көп ауытқиды. Тез кнрінетін микрогнатия кезінде тістесу бузылады. Микрогнатияның себебі әртүрлі. Көбіне ол бала кезінде болған төменгі жақ остеомиелитінен кейін дамиды. Остеомиелит кезіндегі сүйек секвестрлері жақ бұтақтарын деформациялаумен қатар, буын өсіндісінің ксуіне және оның дамуына, кейде сорылып бүзылуына әкеліп соғады. Микрогнатияны орнына келтіру үшін әртүрлі тәсілдер қолданылады. Кейбір уақытта ауыздың ашылуы. Ашылған кезде иектің бір жаққа қарай ауытқуы аз немесе болмаған кезде жоғарғы тістер төменгі тістермен жақсы түйіскенде және жақтың қысқаруы аз болған кезде (10— 15 мм-ге дейін) тек қана косме-тикалық талаппен жасалынады. Бұл уақытта контурлық пластика жасалынады. Жақтың деформацияланған аймағына жергілікті жансыздандыру жасалынып, пішіні мен мөлшері сай келетін шеміршекті немесе пластмасса имплантаттар енгізіледі. Кішігірім микрогнатияны Лимбергтің мыжылған шеміршекті әдісімен жа-сауға болады. Жақтың денесі мен бүтағының мөлшеріне байланысты А. Т. Титова әртүрлі операциялар ұсынды. Микрогнатияны Титова бойынша радикалды емдеу 3 кезеңнен тұрады. I. Төменгі жақтың орналасуын хирургиялық тәсілдермен жөндеу. Ортопедиялық құрсаулар және остеотомия арқылы жақты жаңа орынға келтіру (қысқарған бөлікті ұзарту). II. Жоғарғы жақтың пішіні мен тістесуін ортопедиялық жолмен орнына келтіру. III. Беттің асимметриясын түзету үшін қолданылатын қосымша операциялар (контурлы пластика, жергілікті тіндермен жасалатын пластика). Емдеу тістерді протездеумен аяқталады. Операция жасау тәсілдерін таңдаған кезде мынадай көрсеткіштерді білу керек: 1. Микрогнатия анкилозбен бірге жүре ме әлде жүрмей ме? 2. Жақ денесі мен өсіндісінің қысқару мөлшері. 3. Ауыз, ерін ашыла ма және иек жанына қарай ауытқи ма? Иек ауыратын жаққа қарай ауытқымай ауыз жақсы ашылуы үшін А. Т. Титова жақ бүтағын орнына келтіріп және сүйекті еркін орналастырып, жаңадан самай сүйектің қабыршағынан жаңа буын жасады. Бұл операцияны эндотрахеальды наркоз беру арқылы жасайды. Төменгі жақтың деформацияланған және қысқарған бұтағын, сыртқы және ішкі беттерін жүмсақ тіндерден ажыратып алады. Осы уақытта деформацияланған буын және тәжді өсінділердің деформациясы сақталса остеотомия жүргізіледі. Ос-теотомияны горизонталды жүргізіп, жақты төмен және сау жаққа қарай дүрыс орналасқанша ауыстырады. Одан кейін доғал жолмен бет өсіндісімен самай сүйегі қабыршағының арасындағы жұмсақ тіндерді алады. Қабырғадан алынған шеміршекті трансплантатты буын төмпешігінің алдынан немесе соңының түсындағы самай шүңқырына шеміршекті жағын қаратып енгізеді. Бүл уақытта міндетті түрде сүйек трансплантатты самай сүйектің қабыршағына дейін жеткізеді. Одан кейін жұмсақ тіндері қабат қабатымен тігіледі және олар сүйек трансплантатты тығыз қоршап тұруы керек. Операциядан кейінгі 10-12 күнге дейін иектің дұрыс жатуын және трансплантатқа тыныштық береді. Жоғарғы және төменгі жаққа жасалатын мүндай операциялардан тістесу түзелмейді, бірақ ол ортопедиялық әдістерден соң біртіндеп қалыпқа келеді. Торлы компактостеотомия операциясы А. А. Лимбер басқарған клиникада практикаға енді. Операция жергілікті жансыздандыру арқылы жасалады. Жоғарғы және төменгі жаққа жасалған операциядан соң ортопедиялық ем 12—16 күннен кейін басталады. Себебі осы кезде асептикалық қабыну мен операциядан соң, сүйектің қайта қурылуының әсерінен ол жумсақ болады. ТӨМЕНГІ ЖАҚТЫҢ КОНТРАКТУРАСЫ Төменгі жақтың контрактурасы — бет-жақ аймағының патологиялық өзгерістері мен жұмсақ тіндердің пластикалық қасиетінің және самай-төменгі жақ буыны қызметінің бүзылуы. Ағымына және себебіне қарай контрактура тұрақты және тұрақсыз болады. Тұрақсыз контрактура көп жағдайда ұзақ уақыт тісаралық резиналы тартпасы бар құрсауды қолданғаннан, меншікті шайнау бұлшықеттердің босауынан және төменгі жақты қоршаған жүмсақ тіннің патологиялық процестері болған кезде байқалады. Контрактураның мынадай түрлері бар: 1. Дермотогенді. 2. Мукогенді. 3. Миогенді. 4. Десмогенді. 5. Тыртықты. Жақтың контрактурасына мынандай патологиялық процестер әкеледі: 1. Ауыз қуысының жаралы-өлеттенген процесі (нома, скарлатинадан кейінгі асқыну, сүзек, жүрек, қан-тамыр бүзылы-стары) 2. Ауыз қуысы мен қоршаған тіндердің созылмалы арнайы процестері (сифилис, туберкулез актиномикоз). 3. Термиялық және химиялық күйіктер. 4. Жарақатты зақымдану. 5. Қатерлі және қатерсіз ісіктердің операциясынан кейін. 6. Миозит. Клиникасы. Төменгі жақ контрактурасы кезінде сөйлеу және тамақ қабылдау қызметі бүзылады. Әсіресе алдыңғы тістер „желпігіш" тәрізді орналасады. Сирек жағдайда жоғарғы және төменгі жақ деформациясы болады. Егер контрактура бет қаңқасының өсуінен бүрын пайда болса, онда төменгі жақтың да-муы кедергіленеді, бірақ деформациясы анкилоз кезіндегідей өте анық. Жақтың толық қарысуы және барлық тістердің болуы — төменгі жақ бұтағының ішкі бетінің тексерілуін қиындатады. Осы аймақтың шырыппы қабығының тыртықтанып өзгеруін ауыз қуысын тек маңдай рефлекторы мен тіс қатарының ақаулары арқылы анықтайды. Төменгі жақ бүтағының ішкі бетіндегі және тәжді өсінді аймағындағы тыртықтар пайда болған контрактураға, төменгі жақтың сәл алға және сау жағына қисаюына тән. Бұны негізінде төменгі жақ-самай буынының анкилозынан ажырату керек. Тыртықты контрактура кезінде буын басының қозғалуы байқалады, ал рентгенде басының, мойнының, буын өсіндісінің және төменгі жақ бүтағының деформациясы байқалмайды. Емі. Тыртықты контрактураның консервативті емі парафин, пирогенал, В. П. Филатовтық тінді терапиясын гиалуронидазамен, лидазамен, ренидазамен, гидрокортизонмен, терапия және ультрадыбыспен жүргізіледі. Консервативті емінің негізгі мақсаты коллогенді талшықтарда гиалиноз дамуына жол бермеу. Бүл ем егер тыртық жас, жаңа және 9— 12 айдан аспаған жағдайда нәтижелі болады. Жақтың контрактурасын хирургиялық әдіспен емдеу. Жақтың бет терісімен теріасты майлы қабатының тыртықталып өзгерген тіндерінен (күйіктен, жарақаттардан т. б. аурулардан) кейін пайда болған контрактураны кесіп алып тастап, Лимберг әдісімен айналасындағы тіндерден алған қиындыларды жылжыту арқылы немесе Филатов сабақшасымен жоюға болады. Бұл операциялардың ойдағыдай болуы контрактураның себебі болған тыр-тықтанған тіндерді алып тастауына (ауыз толығымен ашылу қажет) және одан кейін пайда болған ақаудың толығымен жабылуына байланысты. Жақтың турақты қарысуына себепкер болатын үрттың шырышты және шырышасты қабатында орналасқан жалпақ тыртықтарды төменгі, жоғарғы жақ альвеолды өсінділеріне бекіген жерінен кесіп толығымен ажыратады. Пайда болған жара бетін жүқа тері қиықтарымен жабады. Қиықтарды протезге бекітілген стенстен дайындалған төсеніштен көшіріп орналастыра-ды немесе йодоформды білікті жара қуысына орналастырып жібек жіппен тігеді. Соңғы кезде ұрт ақауларын жабу, тыртықты контрактураны жою үшін Филатов сабақшасын кеңінен қолданады. Сабақшаны дайындаған соң оны ақау шетіне көшіреді де тыртықты кесіп алып, ауыз толық ашылған соң ақауды екі қабаттап жабады. Тәжді өсіндімен бет сүйегі немесе оның доғасы және төменгі жақ сүйегінің бұтағымен жоғарғы жақ сүйегінің төмпешігі бітісуіне байланысты контрактура емі оте қиынға түседі. Мұндай контрактуралар оқпен жарақаттанғанда немесе нома, созылмалы остеомиелиттен кейін дамиды. Тәжді өсінді бет сүйегі немесе оның доғасымен бітіскен жағдайда тәжді өсіндіні кесіп алып тастайды. Төменгі жақ аймағында тілік жасағаннан соң меншікті бұлшықет жақ бұрышына бекітілген жерінен ажыратылып, жақ сүйегінің бұтағы жалаңашталады да тәжді өсінді остеотоммен алынады. Сонымен қатар, маңындағы тыртықтар қиылады. Ауыз ашылған соң шайнау тістерінің арасына резиналы кергіш қояды. Төменгі жақтың бұтағы, жоғарғы жақтың төмпешігі және бет сүйектері бітіскенде төменгі жақ бұтағының алдыңғы бөлігін кесіп алып тастайды. Операция жасау жолы тәжді өсіндіні кесіп алғандағыдай.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1250 | Нарушение авторских прав |
