ЭНДЕМИЧЕСКИЙ И СПОРАДИЧЕСКИЙ ЗОБ
Эндемический зоб - заболевание, ведущим симптомом которого является прогрессирующее увеличение щитовидной железы.
Оно поражает большие контингенты населения в географических районах с дефицитом йода во внешней среде.
Спорадический зоб - это заболевание, сопровождающееся увеличением щитовидной железы у лиц, проживающих вне районов зобной эндемии.
Основной причиной эндемического зоба является недостаточность йода в продуктах питания вследствие недостатка его в почве и воде. В местах зобной эндемии суточное поступление йода в организм составляет всего лишь 20-80 мкг вместо 150-200 мкг. Возникновение спорадического зоба связывают с действием некоторых эндогенных факторов, в основном генетического порядка (дефект ферментных систем, приводящий к уменьшению поглощения и усвоения йода щитовидной железой, нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов). Дефицит тиреоидных гормонов, как при эндемическом, так и при спорадическом зобе, приводит к повышению секреции ТТГ гипофиза, вызывающего гиперплазию ткани щитовидной железы с развитием зоба. Известно 2 основных механизма гипертрофии щитовидной железы при дефиците йода: 1- накопление коллоида в фолликулах и 2-пролиферация фолликулярных клеток. При преобладании первого механизма развивается коллоидный зоб; при гиперстимуляции фолликулярных клеток ТТГ формируются мелкие фолликулы без коллоида, развивается паренхиматозный зоб. Чаще всего встречаются смешанные по структуре варианты зобов
На земном шаре насчитывается около 200 млн. больных эндемическим зобом. Большие очаги его имеются в Китае, США, Египте, Бразилии, Швейцарии, Индии. На территории бывшего Советского Союза эндемический зоб встречается преимущественно на Западной Украине, Белоруссии, Карелии, Верховьях реки Волки, Центральном и Северном Кавказе, ряде районов Забайкалья и долинах больших сибирских рек.
Патоморфологически выделяют диффузную, узловую (аденоматозную) и смешанную формы зоба, гистологически - паренхиматозные и коллоидные зобы. В уловом зобе нередко отмечаются геморрагии, фиброз, кисты, очаги обызвествления и злокачественное перерождение.
Классификация. Зоб разделяют по степени увеличения щитовидной железы (0, 1, 2, 3, 4, 5); по форме (диффузный, узловой, смешанный); по функциональным проявлениям (эутиреоидный, гипотиреоидный и с признаками кретинизма). Узловой зоб с выраженными явлениями тиреотоксикоза выделяют в особую форму - токсическую аденому щитовидой железы.
В зависимости от локализации различают загрудинный зоб и зоб, дистопированный из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы и т.д. (рис 5), частично загрудинный и кольцевой зоб.
ß Рис.5 Локализация аномально расположенных тканей щитовидной железы
Клиника зависит от функционального состояния щитовидной железы, величины зоба, его локализации. Больные с эутиреоидным зобом малых размеров обычно жалоб не предъявляют. Если эутиреоидный зоб большой, то вследствие сдавления увеличенной щитовидной железой трахеи возникают признаки удушья, сухой кашель; при сдавлении пищевода появляются дисфагические явления. Раздражение возвратного нерва вызывает охриплость голоса, вплоть до афонии и т.д. Гипотиреоидный зоб сопровождается клиникой гипотиреоза, который проявляется вялостью, сонливостью, апатией, медлительностью, зябкостью, ослаблением памяти, запорами, брадикардией, отеками и снижением интеллекта. У больных наблюдают обычно одутловатое, бледное лицо, выраженная сухость кожных покровов, отмечается выпадение волос.
Одним из проявлений гипотиреоза при эндемическом зобе является кретинизм частота которого колеблется от 0,3 до 10 %. По консистенции зоб может быть мягким, плотным, эластичным, кистозным. Часто, особенно у женщин, щитовидная железа представлена множественными узлами.
Из лабораторных данных выявляют в крови низкий уровень Т4, уровень ТЗ может быть в пределах нормы. Уровень ТТГ в крови повышен.
Осложнениями эндемического зоба являются:
• Осложнения со стороны дыхательной системы, возникающие при продолжительном надавливании зоба на трахею, которое ведет к резкому сужению просвета трахеи и развитию хронической, а иногда острой дыхательной недостаточности, угрожающей жизни больного.
• Воспалительные осложнения. При длительно существующих зобах может развиться острый, подострый или хронический процесс - струмит. Обычно он наступает после перенесенных каких-либо инфекций (рожа, сепсис и т.д.).
• Кровоизлияние в зоб.
• Базедовификация зоба. Обычно она наступает в узловатом и смешанном зобе, редко в паренхиматозном. Это изменение может вызвать психотравма, интеркуррентное заболевание или климакс. Этот зоб в отличие от ДТЗ развивается на почве наличного зоба. Это часто приводит к тяжелым поражениям сердца и печени и требует хирургического лечения.
• Гипотиреоидизм.
• Злокачественное перерождение зоба (многие авторы считают, что в 5-20 % узловатый зоб раньше или позже малигнизируются).
Диагноз основывается на клинической картине заболевания и данных анамнеза (массовость заболевания, местожительство больного). Спорадический зоб диагностируют при увеличении щитовидной железы у лиц, проживающих вне районов зобной эндемии. Функциональное состояние железы оценивают по клинике, радиойоддиагностике, уровню ТЗ, Т4, ТТГ, СБЙ и величине основного обмена.
Дифференциальную диагностику зоба проводят с аутоиммунным тиреоидитом, ДТЗ и раком щитовидной железы.
Наличие аутоиммунного тиреоидита подтверждает присутствие в крови титра циркулирующих антитиреоидных аутоантител к тиреоглобулину, изменение в лимфоцитарной формуле, данные аспирационной биопсии.
При эндемическом зобе, в отличие от ДТЗ, нет постоянной тахикардии, общей потливости, уровень Т4, СБЙ в крови в норме или понижен и т.д.
Дифференцировать зоб от рака щитовидной железы возможно в основном по данным дооперационной пункционной аспирационной биопсии или срочной гистологии во время оперативного вмешательства.
Профилактика и лечение. В эндемических районах проводят массовую профилактику: выпекают йодированный хлеб или снабжают население йодированной солью, назначают антиструмин детям, беременным и кормящим матерям (0,001 мг иодида калия) по 1-2 таблетки в неделю.
При развившемся зобе применяют консервативное и оперативное лечение. При эндемическом зобе эффективна терапия тиреоидными гормонами. Показаниями для лечения ими являются диффузное увеличение железы до 3 и более степени, эутиреоидная гиперплазия 2 степени с тенденцией к дальнейшему росту (по данным УЗИ). Для лечения используют тироксин или тиреоидин в адекватных дозах. Контрольные осмотры проводят с интервалами в 3-6 месяцев. Больным с признаками снижения функции щитовидной железы также проводят терапию тиреоидными гормонами в дозах, адекватных для компенсации состояния. Лечению подлежат и больные, у которых выявлено повышение уровня ТТГ, снижение ТЗ, Т4, повышение титра антител к тиреоглобулину, т.е. наблюдаются субклинические формы гипотиреоза и аутоиммунного тиреоидита.
Показанием к оперативному лечению является узловой и смешанный зоб; зоб большой величины, особенно при симптомах сдавления окружающих органов; базедовифицированный зоб.
При неосложненном эутиреоидном зобе нет необходимости в особой подготовке больных. Однако осложненный базедовифицированный эндемический зоб нуждается в подготовке к операции, включающей лечение тиреостатиками, седативными средствами, кардиотоническими препаратами и др., как при тиреотоксикозе.
Хирургическое вмешательства можно проводить под местной инфильтрационной анестезией по Вишневскому или (что предпочтительно) под эндотрахеальным наркозом.
При хирургическом лечении зоба объем оперативного вмешательства зависит от патоморфологии, функционального состояния и характера гистологических изменений в щитовидной железе. Применяются следующие оперативные методы: частичная резекция доли или долей, лобэктомия, энуклеация узла с частичной резекцией доли, субтотальная резекция. При оперативном вмешательстве предусматривается щадящее отношение к ткани железы - удаление измененной ткани и максимальное оставление здоровой ткани во избежание, с одной стороны, рецидива зоба, а, с другой - гипотиреоза. При токсической аденоме щитовидной железы рекомендуется резекция пораженной доли с узлом (узлами) в пределах здоровой паренхимы. В нашей стране оперативные вмешательства проводятся по методу О.В.Николаева - субфасциально.
Послеоперационные осложнения идентичны осложнениям, развивающимся после операций при ДТЗ, исключая возникновение тиреотоксического криза. Рецидивирование зоба после хирургических вмешательств происходит в 15-25% от общего числа оперированных больных. Причём в 32,8% наблюдается малигнизация узлов, при этом у 57,9% больных отмечается мультицентрический рост опухоли.
С середины 80-х годов в лечении кистозных (что чаще) и одиночных условых (что реже) образований щитовидной железы используется методика склеротерапии их 96 - градусным этанолом под контролем УЗИ. Эта методика проводится в два этапа: 1 - пункция образования с забором содержимого для уточнения морфологического диагноза; 2 - насыщение зоны очага спиртом. При этом в полость кисты вводят спирт в объёме 50-70% от количества отпунктированной жидкости. Процедуры проводятся 2-3 раза в неделю, курс лечения составляет 8-9 инъекций. Рецидив наблюдается в 30% клинических наблюдений. Абсолютных противопоказаний к методу нет; относительными являются малый размер кист (менее 5 мм.), расположение вблизи крупных сосудов и наличие плотного субстрата на стенке кисты.
В последние годы появились публикации по использованию склеротерапии для лечения единичных узловых зобов. Единого мнения по данному вопросу не выработано, так как есть данные свидетельствующие о прогрессировании роста узлов после склеротерапии с высоким риском малигнизации.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1624 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|