Лечение. Учитывая патогенез заболевания, больным СКВ рекомендовано комплексное патогенетическое лечение
Учитывая патогенез заболевания, больным СКВ рекомендовано комплексное патогенетическое лечение. Его задачи:
• подавление иммунного воспаления и иммунокомплексных нарушений (неконтролируемого иммунного ответа);
• предупреждение осложнений иммуносупрессивной терапии;
• лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии;
• воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы;
• удаление из организма ЦИК и антител.
Прежде всего, необходимо исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию, активно лечить сопутствующие инфекционные заболевания, употреблять нежирную пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина Д. В период обострения болезни и на фоне лечения цитостатическими препаратами необходима активная контрацепция. Не следует принимать контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они вызывают обострение заболевания.
Для подавления иммунного воспаления и иммунокомплексных нарушений при лечении СКВ применяют основные иммуносупрессоры: глюкокортикоиды короткого действия, цитостатические препараты и аминохинолиновые производные. Длительность лечения, выбор препарата, а также поддерживающие дозы определяются:
• степенью активности заболевания;
• характером течения (остротой);
• обширностью вовлечения в патологический процесс внутренних органов;
• переносимостью глюкокортикоидов или цитостатиков, а также существованием или отсутствием осложнений иммуносупрессивной терапии;
• существованием противопоказаний.
В начальных стадиях болезни при минимальной активности процесса и преобладании в клинической картине поражения суставов глюкокортикоиды следует назначать в небольших дозах (преднизолон в дозе менее 10 мг/сут). Больные должны находиться на диспансерном учете, чтобы при возникновении первых признаков обострения заболевания врач мог своевременно назначить лечение глюкокортикоидами в оптимальной дозе.
При хроническом течении болезни с преимущественным поражением кожи в течение многих месяцев можно применять хлорохин (в дозе 0,25 г/сут) или гидроксихлорохин.
При возникновении признаков высокой активности и генерализации процесса с вовлечением в него внутренних органов необходимо немедленно перейти на более эффективное иммуносупрессивное лечение глюкокортикоидами: назначают преднизолон в дозе 1 мг/сут и более. Длительность приема высоких доз колеблется от 4 до 12 нед. Снижение дозы следует проводить постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем. Поддерживающие дозы (по 5-10 мг/сут) больные должны принимать в течение многих лет.
Таким образом, основной метод лечения СКВ - применение глюкокортикоидов. При их использовании следует придерживаться следующих принципов:
• начинать лечение только при подтверждении диагноза СКВ (при подозрении применять эти препараты не следует);
• доза глюкокортикоидов должна быть достаточной для подавления активности патологического процесса;
• лечение подавляющей дозой следует проводить до достижения выраженного клинического эффекта (улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, положительная динамика органных изменений);
• после достижения эффекта следует постепенно переходить на поддерживающие дозы;
• обязательна профилактика осложнений лечения глюкокортикоидами. Для предупреждения побочного действия глюкокортикоидов применяют:
• препараты калия (оротовая кислота, калия хлорид, калия и магния аспарагинат);
• анаболические средства (метандиенон в дозе 5-10 мг);
• мочегонные (салуретики);
• гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ);
• антацидные средства.
При развитии тяжелых осложнений назначают:
• антибиотики (при вторичной инфекции);
• противотуберкулезные препараты (при развитии туберкулеза, чаще - легочной локализации);
• препараты инсулина, диетическое питание (при сахарном диабете);
• противогрибковые средства (при кандидозе);
• противоязвенное лечение (при образовании стероидной язвы).
Во время лечения глюкокортикоидами возникают ситуации, когда необходимо введение экстравысоких доз преднизолона (внутривенно капельно в дозе 1000 мг в течение 30 мин на протяжении трех дней):
• резкое увеличение (всплеск) активности процесса (III степень), несмотря на, казалось бы, оптимальное лечение;
• резистентность к дозам, с помощью которых ранее достигали положительного эффекта;
• выраженные органные изменения (нефротический синдром, пневмонит, генерализованный васкулит, цереброваскулит).
Подобная пульс-терапия приостанавливает образование иммунных комплексов вследствие торможения синтеза антител к ДНК. Снижение концентрации последних, вызванное глюкокортикоидами, приводит к образованию иммунных комплексов меньших размеров (в результате диссоциации более крупных).
Значительное подавление активности процесса после проведения пульстерапии позволяет в дальнейшем назначать небольшие поддерживающие дозы глюкокортикоидов. Пульс-терапия наиболее эффективна у больных молодого возраста с небольшой длительностью заболевания.
Лечение глюкокортикоидами не всегда оказывается успешным, что обусловлено:
• необходимостью снижения дозы при развитии осложнений, несмотря на то, что такая терапия эффективна у конкретного больного;
• непереносимостью глюкокортикоидов;
• резистентностью к лечению глюкокортикоидами (обычно обнаруживают достаточно рано).
В подобных случаях (особенно при развитии пролиферативного или мембранозного люпус-нефрита) назначают цитостатики: циклофосфамид (ежемесячное внутривенное болюсное введение в дозе 0,5-1 г/м2 в течение не менее 6 мес, а затем - каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с преднизолоном в дозе 10-30 мг/сут. В дальнейшем можно вернуться к лечению глюкокортикоидами, так как резистентность к ним обычно исчезает.
Для лечения менее тяжелых, но резистентных к глюкокортикоидам симптомов болезни назначают азатиоприн (по 1-4 мг/кг в сутки) или метотрексат (по 15 мг/нед) и циклоспорин (в дозе менее 5 мг/кг в сутки) в сочетании с невысокими дозами преднизолона (по 10-30 мг/сут).
Критерии оценки эффективности применения цитостатиков:
• уменьшение или исчезновение клинических признаков;
• исчезновение стероидорезистентности;
• стойкое снижение активности процесса;
• предотвращение прогрессирования люпус-нефрита. Осложнения цитостатической терапии:
• лейкопения;
• анемия и тромбоцитопения;
• диспептические явления;
• инфекционные осложнения.
При снижении числа лейкоцитов менее 3,0х109/л дозу препарата следует снизить до 1 мг/кг массы тела. При дальнейшем нарастании лейкопении препарат отменяют и на 50% увеличивают дозу преднизолона.
Широкое распространение получили экстракорпоральные методы лечения - плазмаферез и гемосорбция. Они позволяют удалять из организма ЦИК, повысить чувствительность клеточных рецепторов к глюкокортикоидам и уменьшить интоксикацию. Их применяют при генерализованном васкулите, тяжелом органном поражении (люпус-нефрит, пневмонит, цереброваскулит), а также при выраженных иммунных нарушениях, плохо поддающихся лечению глюкокортикоидами.
Обычно экстракорпоральные методы применяют в сочетании с пульстерапией или, при ее неэффективности, самостоятельно. Следует отметить, что при цитопеническом синдроме экстракорпоральные методы не применяют.
Больным с высоким титром антифосфолипидных антител в крови, но без клинических признаков антифосфолипидного синдрома, назначают небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты (по 75 мг/сут). При подтвержденном антифосфолипидном синдроме, сопровождающемся клиническими признаками, применяют гепарин натрия и малые дозы ацетилсалициловой кислоты.
Для лечения мышечно-скелетных нарушений (артриты, артралгии, миалгии) и умеренно выраженного серозита можно применять обычные дозы НПВС.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 454 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
|