АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выбор антибиотика

Выделяют препараты первого, второго и третьего выбора.

Препараты первого выбора используются в случаях, когда нет оснований думать о лекарственной устойчивости, при так называемой внебольничной инфекции. При этом эффективны

- оральные формы пенициллинов,

- цефалоспоринов I-II поколения и

- макролиды.

¨ Феноксиметилпенициллин оказывает бактерицидное действие в отношении грамположительных (стафилококк, стрептококк, пневмококк) и ряда грамотрицательных (менингококк, гонококк) кокков, спирохет, клостридий, коринебактерий. Но он не действует на штаммы стафилококков, продуцирующих пенициллиназу, микобактерии туберкулеза, большинство грамотрицательных бактерий, вирусы, риккетсии. В настоящее время этот препарат показан при тонзиллите^А, вызванном стрептококком группы А, и отите^А.

Феноксиметилпенициллин* (Бензатин – Оспен, сироп (750 тыс. ЕД/5 мл) назначается внутрь за 1 час до еды в дозе

- до 6 лет – 50–100 мг/кг/сут.,

- 6–12 лет – 30–40 мг/кг/сут.,

- старше 12 лет – 0,5–1 г/сут на 3–6 приемов.

Феноксиметилпениициллин* ( табл. 100 мг) - внутрь

- до 10 лет 50 тыс. ЕД /кг/сут.,

- старше 10 лет – 3 млн. ЕД /сут. в 3–6 приемов. Прием за 1 час до еды.

¨ Ампициллин оказывает бактерицидное действие в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры, в том числе пневмококковой, стрептококковой инфекции (группа А), дифтерии, а также в отношении инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями (Н. influenzae, E. coli и др.), но не устойчив к действию β-лактамаз. В связи с низкой биодоступностью при приеме внутрь (30%), отрицательном влиянии на бифидо- и лактофлору кишечника и риском развития псевдомембранозного колита, предпочтителен парентеральное введение, и его применение в амбулаторной практике сократилось.

¨ Из пенициллиновых препаратов первого выбора в настоящее время рекомендуется амоксициллин (Амоксициллин, Амосин, Флемоксин, Флемоксин Солютаб), спектр действия которого такой же, как у ампициллина, что сочетается с его более высокой биодоступностью. Если у Амоксициллина биодоступность составляет 65%, то у Флемоксина Солютаб она достигает 98%, что обусловливает минимум побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, и этот препарат можно «запивать» любой жидкостью (компот, молоко) и принимать независимо от приема пищи. Амоксициллин показан при внебольничной пневмонии^В, ангине^В, синусите^А, отите^А.

Амоксициллин* (амосин, флемоксин солютаб) табл. или капс. 250 мг, 500 мг; пор. или гранулят для сусп. (125мг/5мл, 250мг/5 мл, 500мг/5 мл); диспергир. табл. 125 мг, 250 мг, 500 мг. Внутрь независимо от приема пищи:

- до 2-х лет 60 мг/кг/сут. (до 100–200 мг/кг),

- 2–4 года – 0,375–0,75 г в сутки, 5–10 лет – 0,75–1,5 г в сутки,

- старше 10 лет – 1,5–3 г в сутки на 3 приема.

¨ Бензатин-пенициллин (бициллин 3) используется при бактерионосительстве дифтерии, стрептококковом тонзиллите, в том числе для профилактики ревматизма. Бензатин бензилпенициллин* (бициллин 3) пор. для инъекций, фл. 600 тыс. МЕ. В/м

- младше 7 лет – 600 тыс. ЕД,

- старше 7 лет – 1 200 тыс. ЕД однократно.

¨ Оксациллин оказывает бактерицидное действие, используется в основном при стафилококковой инфекции (пневмония, отит, гнойный синусит), но имеет низкую биодоступность при пероральном приеме, поэтому предпочтительнее парентеральное введение. Оксациллин* (табл. 250 мг, пор. для инъекций, фл. 250 мг, 500 мг) внутрь с массой тела

- до 40 кг – по 12,5–25 мг/кг каж-дые 6 часов,

- более 40 кг – 0,5–1 г каждые 4–6 ч. В/м 50–100 мг/кг/сут.

¨ Цефалексин (I поколение) используют только для лечения стрептококкового тонзиллита, в редких случаях – отита, осторожно у детей до 6 месяцев жизни. Цефалексин* (пор. для приготовл. сусп. во флаконе с мерн. ложкой - 125мг/5мл, 250мг/5 мл). Внутрь 25– 50 мг/кг/сут. 4 раза в сутки.

¨ Цефазолин (I поколение) показан при инфекциях дыхательных путей^В и патологии ЛОР-органов^С. Но в амбулаторной практике его использование нецелесообразно из-за высокой нефротоксичности и отсутствия пероральных форм.

¨ Также используются пероральные цефалоспорины II поколения - цефуроксим (Зиннат), цефаклор, эффективные в отношении кокковой флоры, Н. influenzae и М. catarrhalis, устойчивые к действию β-лактамаз, что позволяет их использовать при инфекциях дыхательных путей^В и патологии ЛОР-органов^В.

Цефуроксим аксетил* (зиннат) пор. для пригот. сусп. (125 мг/5 мл, 250мг/5мл, 500мг/5мл), табл. в оболочке 125 мг, 250 мг. Внутрь после еды,

- от 3 мес. до 12 лет – 30–50 мг/кг/сут.,

- старше 12 лет – 1000 мг/сут. на 2 приема.

Цефаклор* пор. для сусп. 125 мг в 5 мл, капс. 500 мгВнутрь в дозе

- до 6 лет – 20–40 мг/кг/сут.,

- 6–10 лет – 0,75–1 г/сут., старше

- 10 лет – 1,5 г/сут.,

- старше 16 лет – 0,75–3 г/сут. на 3 приема.

¨ Макролиды в обычной дозе имеют преимущественно бактериостатическое действие, эффективны в отношении инфекций дыхательных путей, вызванных микоплазмой, хламидиями (бронхит, атипичные пневмония, лимфаденит), т.е. при так называемых «атипичных» инфекциях^В. Их используют в качестве альтернативы у детей с аллергией на пенициллины и цефалоспорины при таких заболеваниях, как тонзиллит^В, отит^С, бронхит^В, пневмония^В, синусит^D, коклюш, дифтерия. В связи с имеющимся иммуномодулирующим эффектом (усиление фагоцитарной активности нейтрофилов) макролиды при необходимости могут назначаться при ОРЗ у часто болеющих детей.

¨ Эритромицин имеет низкую биодоступность, плохо переносится детьми из-за побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Из макролидов следует отдавать предпочтение мидекамицину, рокситромицину, кларитромицину, азитромицину, джозамицину. Азитромицин кроме того действует на инфекции, вызванные капсульными и бескапсульными формами Н. influenzae (отит, синусит, пневмония).

Эритромицин* табл. в оболочке 100 мг, 250 мг, 500 мг. Внутрь

- до 4 мес. – 40 мг/кг/сут.,

- от 4 мес. до 8 лет. – 50 мг/кг/сут.,

- 8–14 лет – 20–25 мг/кг/сут,

- старше 14 лет – 1–4 г/сут. на 3–4 приема за 1 час до или черз 2 часа после еды.

Мидекамицин* (макропен) пор. для сусп. (175 мг/5 мл), табл. 400 мг. Внутрь перед едой

- до 12 лет – 30–50 мг/кг/сут.,

- старше 12 лет – 1200 мг/сут. (до 1600 мг/сут.) на 2–3 приема. В таблетках детям старше 3-х лет.

Рокситромицин* (рулид) табл. 100 мг, 150 мг в оболочке, табл. дисперг. 50 мг. Внутрь 5–8 мг/кг/сут. в 2 приема за 15 минут до еды или натощак.

Кларитромицин* (клацид, кларитросин, фромилид) табл. 250 мг, капс. 250 мг, пор. для сусп. (125мг/5 мл, 250 мг/5 мл). Внутрь 7,5–15 мг/кг/сут., старше 12 лет – по 500–1000 мг 2 раза в день. Независимо от приема пищи, можно с молоком.

Джозамицин* (Вильпрафен Солютаб) табл. 500 мг. Внутрь

- до 14 лет – 30–50 мг/кг/сут.,

- старше 14 лет – 1,5–6 г/сут. на 3 приема за 1 час до или через 2 часа после еды.

Азитромицин* (азитрокс, зи-фактор, сумамед) табл. с оболочкой 125 мг, 250 мг, 500 мг, капс. 250 мг, 500 мг, пор. для сусп. (100 мг/5 мл, 200 мг/5 мл)

- С 6 месяцев. Внутрь 5 мг/кг/сут (1-й день – 10 мг/кг/сут) в течение 5 дней. Или в дозе 10 мг/кг/сут. в течение 3 дней. Капс. и сусп. принимают за 1 ч до или через 2 ч после еды.

В случаях, когда устойчивость возбудителей вероятна (внутрибольничная инфекция у ребенка, заболевшего через 1–3 суток после выписки из стационара; предшествующая терапия антибиотиками за последние 2–3 месяца), лечение начинают с препаратов второго выбора. Кроме того эти препараты используют в группах риска по устойчивости пневмотропной флоры – у воспитанников интернатов и дошкольных образовательных учреждений.

Наиболее используемый препарат – амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб), эффективный как против пневмо- и стрептококков, так и Н. influenzae и М. catarrhalis. Обладает бактерицидной активностью, показан при бронхитах^В, внебольничной пневмонии^В, отите^А, ангине^В, синусите^А.

Амоксициллин/ клавуланат* (табл. 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, пор. для сусп. (125 мг амоксициллина/31,25 мг клавуланата в 5 мл; 250 мг/62,5 мг в 5 мл; 400 мг/57 мг в 5 мл)). Независимо от приема пищи. Внутрь до 12 лет в дозе 45–90 мг/кг/сут, старше 12 лет с массой тела более 40 кг – 750–1500 мг/сут на 3 приема. При необходимости дозу повышают до 8–100 мг/кг/сут.

Цефотаксим (III поколение) показан при инфекциях (отит, синусит, пневмония), вызванных Н. influenzae и М. catarrhalis с любым типом лактамаз, а также у получавших ранее антибиотики больных. Спектр цефтриаксона (III поколение) несколько шире за счет действия на пневмококк, устойчивого к пенициллину, при этом возможно его эмпирическое использование в терапии внутрибольничной пневмонии. Но в настоящее время эти антибиотики существуют только в парентеральной форме, поэтому их использование на амбулаторном этапе ограниченно.

Обсуждается использование оральных цефалоспоринов III поколения – цефтибутена (Цедекс) и цефиксим (Супракс) в связи с их недостаточной эффективностью в отношении грамположительной флоры, хотя они устойчивы к β-лактамазам. Следует помнить о том, что от I к III поколению активность цефалоспоринов в отношении грамотрицательной флоры возрастает, в отношении грамположительной флоры – убывает (исключение составляет цефтриаксон, который высоко активен в отношении кокков). В связи с чем необосновано широкое использование этих препаратов на амбулаторном этапе.

Препараты третьего выбора (резерв) обычно представляют собой парентеральные формы и применяются только в случаях полирезистентности, в условиях стационара.

Не используют при респираторной патологии ко-тримоксазол и тетрациклин, в связи с нечувствительностью к ним в первую очередь пневмотропной флоры. Они показаны при инфекциях, вызванных хламидиями, микоплазмой (бронхит, лимфаденит, атипичная пневмония). К ко-тримоксазолу чувствительны возбудители пневмоцистной пневмонии, а большинство штаммов пневмококка и Н. influenzae к препарату резистентны. Тетрациклин же запрещен к применению у детей старше 8 лет.

Метронидазол показан при ОРЗ анаэробного генеза (пневмония, ангина).

Аминогликозиды – препараты стационарного этапа, показаны при тяжелых формах патологии, кроме того они обладают ото- и нефротоксичностью.

Линкосамиды (линкомицин, клиндамицин) являются бактериостатиками, активны в отношении кокковой флоры, тем не менее, они должны использоваться как антибиотики резерва при инфекциях, вызванных штаммами стафилококка и других грамположительных микроорганизмов, резистентных к пенициллину.

В ряде случаев альтернативой является местная антибактериальная терапия, которая способствует профилактике бактериальных осложнений ОРВИ без ри­ска развития бактериальной устойчивости и системных побочных эффектов. С этой целью используются такие препараты как Биопарокс (фюзафюнжин), Граммидин Нео с анестетиком (грамицидин С, анестетик местного действия оксибупрокаин и антисептик цетилпиридиния хлорид).

Биопарокс активен в отношении стрептококков группы А, пневмококка, стафилококка, микоплазмы, грибов рода Кандида, а также Н. influenzae, М. catarrhalis и анаэробами. Поэтому может достаточно широко использоваться у детей старше 2,5 лет при лечении ринита, синусита, фарингита, ларингита, трахеита, бронхита. Назначается по 4 ингаляции через рот и/или в каждый носовой ход 4 раза в день.

Граммидин Нео с анестетиком (табл. 1,5 мг) назначается детям старше 12 лет – по 1 таб. 3–4 раза/сут; детям в воз-расте от 4 до 12 лет – по 1 таб. 1–2 раза/сут. После еды, рассасывая во рту, не разжевывая. Непосредственно после применения препарата следует воздержаться от приема пищи и напитков в течение 1–2 ч.

NB! Назначение Левомицетина детям сопряжено с развитием серьезных побочных эффектов (миелотоксический, тератогенный и эмбриотоксический), также доказана его роль в возникновении рака печени. Его применение оправдано только для терапии тяжелых инфекций (например, менингококковой).

В амбулаторной практике предпочтение отдается монотерапии и оральному пути введения препаратов как наименее травматичному и позволяющему соблюдать точную дозировку (сиропы, суспензии, порошки, гранулы).

Эффект от антибактериальной терапии следует ожидать не более 36–48 ча­сов от начала лечения. В зависимости от степени эффекта определяется дальнейшая тактика врача-педиатра (табл. 4).

Сокращение кратности введения большинства ан­тибиотиков (при тех же суточных дозах) не снижает эффективность лечения, а часто повышает ее. Например, достаточно двукратное введение большинства бета-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) и макролидов для получе­ния клинического и бактериологического эффекта. Ряд антибиотиков, накапливающихся в большой концентрации в клетках (например, азитромицин) вводятся однократно.

Длительность антибактериальной терапии —в течение 2 дней после падения температуры, исчезновения болей, отхождения экссудата и т.д. Однако длительность терапии час­то определяется не только непосредственным клиниче­ским эффектом, но и необходимостью эрадикации возбудителя и предотвращения рецидивов, например при стрептококковом тонзиллите (см. ниже).

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 809 | Нарушение авторских прав