АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сосуды глазницы

Представлены ветвями глазничной артерии и венами. Снабжение глаза кровью осуществляется через глазничную артерию. Этот сосуд диаметром около 2 мм является первой ветвью внутренней сонной артерии и отходит от нее сразу после выхода из пещеристой пазухи. Затем глазничная артерия проникает в орбиту через зрительное отверстие клиновидной кости, диаметр ее в глазнице постепенно уменьшается с 1,5 до 0,2-0,3 мм. В орбите глазничная артерия, пересекая (в большинстве случаев сверху) зрительный нерв, образует дугу, от которой отходит ряд ее ветвей:

· к твердой мозговой оболочке

· магистральные задние цилиарные артерии, от которых отходят длинные и короткие задние цилиарные артерии (aa. ciliares postici breves et longes)

· центральная артерия сетчатки (a. centralis retinae)

· мышечные артерии (aa. muscularis)

· слезная артерия (a. lacrimalis) – проходит между наружной и верхней прямыми мышцами, питает слезную железу и окружающие ткани

· наружная и внутренняя артерии век (aa. palpebrales lateralis et medialis) – часто являются ветвями слезной и решетчатых артерий

· передняя и задняя решетчатые артерии (aa. ethmoidales anterior et posterior) – кровоснабжают слизистую придаточных пазух и носа

· надглазничная артерия (a. supraorbitalis) – проходит под крышей орбиты над мышцей, поднимающей верхнее веко и выходит под кожу лба через надглазничное отверстие, отдавая веточки к круговой мышце

· надблоковая артерия (a. supratrochlearis) – идет вместе с блоковым нервом, выходит на кожу лба и кровоснабжает медиальные отделы кожи и мышцы лба.

При обычном ветвлении глазничной артерии в качестве первой ветви отходит ЦАС общим стволом с медиальной ветвью цилиарных артерий. За первыми двумя следует латеральная ветвь цилиарных артерий самостоятельным стволом, а за ней, в самом углу первого изгиба основной магистрали – слезная артерия. ЦАС и цилиарные артерии отходят совместно, единым комплексом, от первого, латерального отрезка глазничной артерии и могут снабжаться кровью только от внутренней сонной артерии, слезная и прочие артерии могут получать кровь еще и от наружной сонной артерии через постоянный анастомоз слезной артерии со средней менингеальной. Таким образом передние цилиарные артерии при всех вариантах, помимо обычного кровоснабжения от внутренней сонной артерии, могут снабжаться кровью и от наружной сонной (Судакевич Д. И., 1971).

Отхождение и ветвление глазничной артерии отличается значительной вариабельностью (Судакевич Д. И., 1971; Золотко Ю. Л., 1973). Значительные вариации претерпевают не только сосуды, но и костные каналы, через которые они проходят. Между ветвями внутренней и наружной сонных артерий имеются анастомозы, по которым происходит коллатеральное кровоснабжение глаза при окклюзиях внутренней сонной или глазничной артерии.

Венозный отток из глаза происходит через ЦВС (впадает в верхнюю глазничную вену либо выходит из орбиты через верхнюю глазничную щель и полости черепа впадает в пещеристую пазуху) и вортикозные вены (впадают в верхнюю и нижнюю глазничные вены). Все четыре вортикозные вены выходят из склеры на разном расстоянии от лимба: нижненазальная и нижневисочная в 18-19 мм, верхненазальная в 20 мм и верхневисочная – в 22 мм, а входит каждая из них из сосудистой оболочки в склеру примерно на 4 мм ближе от места выхода. Это и обеспечивает их косой ход в склере. Эти топографические особенности следует особенно учитывать при проведении циркляжной ленты, ведь нижние вортикозные вены входят в склеру всего на расстоянии 14,5-15 мм от лимба, т.е. в 1,5-2 мм от линии экватора. Малейшая неточность может привести к сдавлению циркляжной лентой интрасклеральных участков этих вен.

Часть крови от цилиарной мышцы оттекает через передние цилиарные вены. Главным коллектором крови, оттекающей от глазного яблока, является верхняя глазничная вена. Ход этого сосуда в общем соответствует ходу глазничной артерии. Впадает в пещеристую пазуху. Нижняя глазничная вена впадает в верхнюю глазничную у места входа ее в верхнюю глазничную щель, либо рядом с ней в пещеристый синус. Кроме венозной крови от глазного яблока верхняя глазничная вена собирает кровь от: надглазничной, лобноносовой (широко анастомозирует с v. аngularis, ветвью передней лицевой вены), передней и задней решетчатых, слезной, мышечных, передних и задних конъюнктивальных вен, а также вен век.

Пещеристая пазуха (sinus cavernosus) – основной коллектор венозной крови из глазницы, расположена по обе стороны турецкого седла, разделяется соединительно-тканными перегородками на сообщающиеся между собой полости, наполненные венозной кровью. Трабекулы синуса окружают каротидный сифон. Имитируя пульсовые движения внутренней сонной артерии, трабекулы синуса все время меняют свою форму. Чем старше человек, тем крупнее ячейки, и тем тоньше и подвижнее их стенки (Судакевич Д. И., 1971).

Венозные сплетения орбиты тесно связаны с кавернозным синусом, венами лица, придаточных пазух, носа. Для них характерно отсутствие клапанов, вследствие чего может возникнуть обратный ток крови.

E. Wolf (1961) говорит о наличии коллатеральных путей оттока крови – переднем и заднем. Передний представлен ветвями передних цилиарных артерий, которые анастомозируют как с задними длинными цилиарными артериями внутри глаза, так и с эпибульбарными (эписклеральными) венами на его поверхности. Задние коллатеральные сосуды представлены ветвями, отходящими от артериального круга Цинна – Галлера к переднему отделу зрительного нерва, решетчатой пластинке. Кровь из этих отделов оттекает в центральную вену сетчатки. Поэтому кровь из задних коротких цилиарных артерий может идти в обход хориоидальных сосудов, через циннов круг в капиллярную сеть ДЗН и далее в венозную сеть. Функции коллатералей глаза не выяснены.

Нервы глазницы:

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) - III пара ЧМН. Делится на две ветви:

1) верхняя ветвь - идет по наружной поверхности зрительного нерва к мышце, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superior) и верхней прямой мышце глаза (m. rectus oculi superior),

2) нижняя ветвь - в глазнице делится на:

· внутреннюю веточку к внутренней прямой мышце (m. rectus oculi medialis).

· среднюю - к нижней прямой мышце (m. rectus oculi inferior).

· наружную (проходит вдоль нижней прямой мышцы, от этой веточки отходит radix brevis к цилиарному узлу) - к нижней косой мышце (m. obliquus inferior).

Блоковый нерв (n. trochlearis) - IV пара ЧМН, в глазнице располагается поверх сухожильного кольца, идет рядом с глазничным нервом, направляется медиально к верхней косой мышце (m. obliquus superior).

Отводящий нерв (n. abducens) - VI пара ЧМН, в орбите находится под глазодвигательным нервом. Иннервирует наружную прямую мышцу (m. rectus oculi lateralis).

Глазничный нерв (n. ophthalmicus) - первая ветвь тройничного нерва (n. trigeminus), относится к чувствительным нервам. Идет вначале снаружи и рядом с пещеристой пазухой, вступая в глазницу делится на три ветви:

1) лобный нерв (n. frontalis) - идет непосредственно под верхней стенкой орбиты вперед, над мышцей, поднимающей верхнее веко, и в средней части орбиты разделяется на:

· Надблоковый нерв (n. supratrochlearis) - направляется кнутри, проходит над блоком верхней косой мышцы, прободает круговую мышцу глаза (m. orbicularis oculi), оканчивается в коже и конъюнктиве верхнего века, корня носа, нижнего отдела лба, слезном мешке.

· Лобную ветвь (ramus frontalis) - направляется к надглазничному краю лобной кости. Иннервирует кожу лба.

· Надглазничный нерв (n. supraorbitalis) - расположен латеральнее предыдущего, выходит из глазницы через одноименное отверстие и иннервирует кожу лба, теменную и часть височной области.

2) слезный нерв (n. lacrimalis) - идет вдоль наружной стенки орбиты, около края наружной прямой мышцы, иннервирует кожу области наружного угла глаза и конъюнктиву наружной части верхнего века, кроме этого иннервирует слезную железу.

3) носоресничный нерв (n. nasociliaris) - проходит между верхней прямой и косой мышцами и зрительным нервом, идет вперед к медиальной стенке орбиты. Делится на ветви:

· подблоковый нерв (n. infratrochlearis) – отходит от носоресничного нерва перед его выходом из полости глазницы, соединяется с надблоковым нервом

· передний решетчатый нерв (n. ethmoidalis anterior) - иннервирует слизистую полости носа и лобной пазухи

· задний решетчатый нерв(n. ethmoidalis posterior) - иннервирует слизистую решетчатых ячеек и основной пазухи. (Решетчатые нервы через переднее решетчатое отверстие вновь входят в полость черепа и спускаются через отверстие около петушиного гребня в полость носа и пазухи решетчатой кости)

· длинные цилиарные нервы (nn. ciliares longi) – проникнув в глазное яблоко в окружности зрительного нерва, идут вперед по супрахориоидальному, а затем по супрацилиарному пространству, и вместе с короткими цилиарными нервами образуют густое нервное сплетение в цилиарном теле (plexus ciliaris), а также в окружности роговой оболочки (перилимбальное сплетение).

· radix longa - анастомозирует с коротким корешком (radix brevis), несущего симпатические и парасимпатические волокна от глазодвигательного нерва. Образуют преганглионарные волокна цилиарного узла.

Для анестезии глазничного нерва инъекция производится в орбиту латерально и медиально. С наружной стороны глазницы игла вкалывается над наружной спайкой в области верхнего века и идет вглубь горизонтально, придерживаясь костной стенки, по направлению к вершине орбиты, которая соответствует внутреннему концу верхней глазничной щели. Глубина вкола составляет около 3 см, при этом анестезируются лобный и слезный нервы – обезболивание наружной стенки орбиты, слезной железы, лба, верхнего века и части конъюнктивы.

При инъекции с внутренней стороны орбиты достигается анестезия носоресничного и решетчатых нервов. Эти нервы вместе с веточкой надглазничного нерва иннервируют внутреннюю часть верхнего века, кожу и слизистую носа, верхние две трети слезного мешка и слизистую лобной пазухи. Вкол иглы делается на поперечный палец выше внутренней спайки век, игла вводится вдоль верхне – внутреннего угла глазницы к ее вершине, не глубже 1 см для анестезии слезного мешка.

Для обезболивания глазного яблока при полостных операциях производится ганглионарная (ретробульбарная) блокада. Игла вкалывается в кожу нижне – наружного угла орбиты и проводится на 3,5 см кзади, кверху и кнутри по направлению к вершине глазницы, при этом она проникает между наружной и нижней прямыми мышцами, через тенонову фасцию, и попадает в мышечную воронку в область цилиарного узла. При этом нужно иметь в виду, что таким способом не достигается анестезия конъюнктивы, так как последняя иннервируется веточками пальпебральных, а не цилиарных нервов.

Вторая ветвь тройничного нерва – верхнечелюстной нерв (n. maxillaris), тоже чисто чувствительный, выходит из черепа через круглое отверстие и попадает в крылонебную ямку, где отдает 2-3 ветви nn. sphenopalatini. Здесь же нерв отдает ряд ветвей, иннервирующих кожу виска, века и щеки. Продолжение верхнечелюстного нерва – подглазничный нерв (n. infraorbitalis) – через нижнеглазничный канал и одноименное отверстие выходит на лице и здесь разветвляется, иннервируя нижнюю треть слезного мешка, верхний конец слезно – носового канала и кожу нижнего века.

Анестезия верхнечелюстного нерва может быть достигнута двумя путями – со стороны лица в скуловой области и через глазницу. При подскуловой анестезии точка вкола иглы лежит на линии, проведенной от наружного края глазницы вниз параллельно средней линии, в месте пересечения ее с нижним краем тела скуловой кости. Отсюда, после предварительного введения анестезирующего раствора под кожу, игла продвигается кверху и кнутри, проходит через жевательную мышцу, обходит край бугра верхней челюсти, и далее идет в крылонебную ямку и на глубине около 5 см достигает зоны нерва, где и вводится основная масса анестезирующего раствора.

Другой путь инъекции – через глазницу. Игла вкалывается в кожу у нижнего края орбиты почти вертикально, по середине между нижне - наружным углом глазницы и местом соединения скуловой и верхнечелюстной костей, которое хорошо прощупывается. Указательным пальцем левой руки глазное яблоко отводится несколько кверху и между пальцем и нижней стенкой орбиты игла проводится уже горизонтально кзади в нижне - наружном углу орбиты и через нижнюю глазничную щель на 4 см вглубь, причем игла упирается в крыловидную кость. Тогда ее осторожно направляют кверху и кнутри, к зоне круглого отверстия. При удачной инъекции быстро наступает потеря чувствительности по всей области, иннервируемой верхнечелюстным нервом и его ветвями. Если нужно анестезировать только подглазничный нерв, вкалывают иглу до кости, отступя на 0,5 мм кнаружи от крыла носа и вводят здесь часть раствора. Подглазничное отверстие лежит на 0,5 см кнутри и на 0.5 см ниже середины нижнеорбитального края; проводя по нему иглу в направлении кзади, кверху и кнаружи, у входа в отверстие инъецируют оставшийся анестезирующий раствор. При этом обезболивается нижняя треть слезного мешка и верхняя часть слезно - носового канала. Таким образом для обезболивания всего слезного мешка необходимо анестезировать носоресничный и подглазничный нервы.

При пластических операциях на веках, если требуется обезболить одновременно оба века, анестезия производится следующим способом: вкол иглы делается на наружном конце брови, игла проводится по кости вдоль верхнего края орбиты до верхне - внутреннего угла. Вторая инъекция делается у нижне - наружного угла орбиты по нижнеорбитальному краю, по кости до нижне - внутреннего угла глазницы. Таким образом прерывается сверху проводимость слезного, лобного и носоресничного нервов, снизу - подглазничного нерва. Можно сделать и дополнительную подмышечную инфильтрационную анестезию вдоль хряща. Для операции на одном веке инъекцию можно сделать только вдоль верхнего или нижнего края орбиты. Кроме анестезии иногда полезно проводить блокаду глазничных ветвей лицевого нерва, чем вызывается паралич круговой мышцы глаза. Для этого инъекция проводится вдоль нижнего и наружного края орбиты на 0,5 см от кости.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 923 | Нарушение авторских прав