АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сестринская история стационарного больного

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

Государственное автономное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

Брянский медицинский техникум им. ак. Н.М. Амосова

Учебная сестринская история болезни стационарного больного

ПМ.02. МДК.02.01.

Тема 3. Сестринская помощь в хирургии

Студента ______________

______________

Группа ______________

БРЯНСК

Сестринская история стационарного больного

______________________________ __________________________________

Ф. И. О. студента, группа Ф. И. О. Методического руководителя

_______________________________________________________________________________________________

(Наименование лечебного учреждения)

Дата и время поступления _________________________________________________________

Дата и время выписки ____________________________________________________________

Отделение _____________________________ Палата __________________________________

Переведён в отделение ____________________________________________________________

Проведено койко-дней ____________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: _________________________ Резус принадлежность ______________________

Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов____________________________

________________________________________________________________________________

Для инвалидов род и группа инвалидности ___________________________________________

1. Ф. И. О. _____________________________________________________________________

2. Пол _________________________________________________________________________

3. Возраст ______________________________________________________________________

(полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней)

4. Постоянное место жительства: __________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников)

5. Место работы, профессия, должность ____________________________________________

(для учащихся - место учёбы, для детей - детское учреждение)

_____________________________________________________________________________(для инвалидов – род и группа инвалидности, И.О.В. (да, нет) (подчеркнуть)

6. Кем направлен больной ________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через_____________________ часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз: основное заболевание _______________________________________

________________________________________________________________________________

осложнения _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Сестринский диагноз: _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Субъективное обследование:

1 Жалобы: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Анамнез заболевания: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Анамнез жизни:

1Перенесенные заболевания и операции:____________________________________________

________________________________________________________________________________

2 Аллергоанамнез:______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены,

характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.)

3. Наследственность: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наличие у кровных родственников заболеваний)

4. Эпидемиологический анамнез: ___________________________________________________

______________________ __________________________________________________________

(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативное вмешательство, выезд за предел города или государства, контакт с инфекционными больными

за последние 6 месяцев)

5. Вредные привычки: ____________________________________________________________

(курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства)

6. Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие

__ _ _____________________________________________________________________________

7. Способность к самообслуживанию: ______________________________________________

________________________________________________________________________________

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т. д.)

8. Взаимодействие с членами семьи: _______________________________________________

________________________________________________________________________________

(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет))

9. Отношение к болезни, процедурам: ______________________________________________

________________________________________________________________________________

Объективное исследование больного:

А) Физические данные:

1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть)

2. Сознание:_____________________________________________________________________

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

4.Телосложение: _________________________________________________________________

5. Рост: _______________________ вес ______________________________________________

6. Тип конституции: ______________________________________________________________

7. Состояние кожи и слизистых оболочек: ___________________________________________

Цвет: _________________ Тургор: __________________ Влажность: __________________

Дефекты: ____________________________________________________________________

(повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания

указать характер и локализацию)

8. Зрение: последний осмотр глаз ____________________ очки (есть, нет) ________________

Контактные линзы ________________________ пелена перед глазами ___________________

Двоение в глазах __________________________ воспаление ____________________________

9. Слух: ________________________________________________________________________

(нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах)

10. Костно-мышечная система: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

11. Дыхательная система: изменение голоса __________________ЧДД___________________

Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) ________________________

Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)________

_______________________________________________________________________________

Наличие и характер мокроты _____________________________________________________

Сравнительная перкуссия легких _________________________________________________

Аускультация легких ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(характер дыхательных шумов, хрипы)

12. Сердечно-сосудистая система: __________________________________________________

Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность ________________________

________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1520 | Нарушение авторских прав