Сестринская история стационарного больного
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
Государственное автономное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования
Брянский медицинский техникум им. ак. Н.М. Амосова
Учебная сестринская история болезни стационарного больного
ПМ.02. МДК.02.01.
Тема 3. Сестринская помощь в хирургии
Студента ______________
______________
Группа ______________
БРЯНСК
Сестринская история стационарного больного
______________________________ __________________________________
Ф. И. О. студента, группа Ф. И. О. Методического руководителя
_______________________________________________________________________________________________
(Наименование лечебного учреждения)
Дата и время поступления _________________________________________________________
Дата и время выписки ____________________________________________________________
Отделение _____________________________ Палата __________________________________
Переведён в отделение ____________________________________________________________
Проведено койко-дней ____________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови: _________________________ Резус принадлежность ______________________
Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов____________________________
________________________________________________________________________________
Для инвалидов род и группа инвалидности ___________________________________________
1. Ф. И. О. _____________________________________________________________________
2. Пол _________________________________________________________________________
3. Возраст ______________________________________________________________________
(полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней)
4. Постоянное место жительства: __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников)
5. Место работы, профессия, должность ____________________________________________
(для учащихся - место учёбы, для детей - детское учреждение)
_____________________________________________________________________________(для инвалидов – род и группа инвалидности, И.О.В. (да, нет) (подчеркнуть)
6. Кем направлен больной ________________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через_____________________ часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз: основное заболевание _______________________________________
________________________________________________________________________________
осложнения _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Сестринский диагноз: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Субъективное обследование:
1 Жалобы: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Анамнез заболевания: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Анамнез жизни:
1Перенесенные заболевания и операции:____________________________________________
________________________________________________________________________________
2 Аллергоанамнез:______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены,
характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.)
3. Наследственность: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(наличие у кровных родственников заболеваний)
4. Эпидемиологический анамнез: ___________________________________________________
______________________ __________________________________________________________
(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативное вмешательство, выезд за предел города или государства, контакт с инфекционными больными
за последние 6 месяцев)
5. Вредные привычки: ____________________________________________________________
(курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства)
6. Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие
__ _ _____________________________________________________________________________
7. Способность к самообслуживанию: ______________________________________________
________________________________________________________________________________
(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т. д.)
8. Взаимодействие с членами семьи: _______________________________________________
________________________________________________________________________________
(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет))
9. Отношение к болезни, процедурам: ______________________________________________
________________________________________________________________________________
Объективное исследование больного:
А) Физические данные:
1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть)
2. Сознание:_____________________________________________________________________
3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
4.Телосложение: _________________________________________________________________
5. Рост: _______________________ вес ______________________________________________
6. Тип конституции: ______________________________________________________________
7. Состояние кожи и слизистых оболочек: ___________________________________________
Цвет: _________________ Тургор: __________________ Влажность: __________________
Дефекты: ____________________________________________________________________
(повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания
указать характер и локализацию)
8. Зрение: последний осмотр глаз ____________________ очки (есть, нет) ________________
Контактные линзы ________________________ пелена перед глазами ___________________
Двоение в глазах __________________________ воспаление ____________________________
9. Слух: ________________________________________________________________________
(нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах)
10. Костно-мышечная система: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)
11. Дыхательная система: изменение голоса __________________ЧДД___________________
Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) ________________________
Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)________
_______________________________________________________________________________
Наличие и характер мокроты _____________________________________________________
Сравнительная перкуссия легких _________________________________________________
Аускультация легких ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(характер дыхательных шумов, хрипы)
12. Сердечно-сосудистая система: __________________________________________________
Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность ________________________
________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1552 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 |
|