АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ вызывают гемодинамическую разгрузку миокарда вслед­ствие расширения сосудов, увеличения диуреза, уменьшения давления напол­нения левого и правого желудочков. Показаниями для назначения ингибиторов АПФ считают клинические признаки сердечной недостаточности, снижение фракции выброса левого желудочка (менее 40%). При назначении ингибиторов АПФ необходимо соблюдать определённые условия по рекомендациям Евро­пейского общества кардиологов (1997).

• Необходимо прекратить приём диуретиков за 24 ч до приёма ингибиторов АПФ.

• Следует проводить контроль АД до и после приёма ингибиторов АПФ.

• Лечение начинают с малых доз с постепенным их повышением.

• Необходимо контролировать функции почек (диурез, относительную плотность мочи) и концентрацию электролитов крови (ионов калия, натрия) при увеличении дозы каждые 3—5 дней, затем каждые 3 и 6 мес.

• Следует избегать совместного назначения калийсберегающих диуретиков (их можно назначать только при гипокалиемии).

• Нужно избегать сочетанного применения НПВС.

В настоящее время имеется большое количество ингибиторов АПФ, приме­няемых в лечении хронической сердечной недостаточности. Они различаются по длительности действия, кратности приёма и дозировкам (табл. 10-8).

Таблица 10-8. Ингибиторы АПФ для лечения хронической сердечной недостаточности

|

I

Е s

Получены первые положительные данные о благоприятном влиянии блока- | торов рецепторов ангиотензина II (в частности, лозартана) на течение хрони­ческой сердечной недостаточности как альтернативы ингибиторам АПФ при; их непереносимости или противопоказаниях к назначению (см. главу 4 «Арте- I риальные гипертензии»).

Сердечные гликозиды.

Сердечные гликозиды оказывают положительное инотропное (увеличива­ют и укорачивают систолу), отрицательное хронотропное (уменьшение ЧСС), отрицательное дромотропное (замедление АВ-проводимости) действие. Опти­мальной поддерживающей дозой дигоксина считают 0,25—0,375 мг/сут (у по­жилых пациентов 0,125—0,25 мг/сут); терапевтическая концентрация дигокси­на в сыворотке крови составляет 0,5—1,5 мг/л. Дигоксин выводится почками в неизменённом виде. В отличие от дигоксина дигитоксин метаболизируется в печени, оптимальная доза — 0,07—0,1 мг/сут.

Побочные эффекты и гликозидная интоксикация. Сердечные гликозиды могут вызвать брадикардию. При применении сердечных гликозидов воз­можно развитие гликозидной интоксикации. Способствовать интоксикации гликозидами могут инфаркт миокарда, гипоксемия, гипокалиемия, гипомаг-ниемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность, гипотиреоз, электри­ческая кардиоверсия, пожилой возраст. Следует помнить, что совместное назначение сердечных гликозидов с хинидином, верапамилом, амиодароном, пропафеноном может приводить к увеличению концентрации гликозидов в > крови и уменьшать их почечную и внепочечную элиминацию, поэтому для предупреждения интоксикации дозу дигоксина в таких случаях необходимо ^г уменьшить в 2 раза.

Основные признаки

• Диспептические расстройства — тошнота, рвота, снижение аппетита.

• Нарушения ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии, непарок- > сизмальной АВ-узловой тахикардии, желудочковой тахикардии (в том чи- ' еле многофокусной). Фибрилляция желудочков возникает редко.

• Нарушения АВ-проводимости различной степени, СА-блокада.

Наиболее характерным нарушением ритма и проводимости при гликозидной интоксикации считают непароксизмальную наджелудочковую тахикардию с АВ-блокадой, поэтому при лечении сердечными гликозидами и сохранении тахикардии у больного необходимо исключить их передозировку.

• Хроническая гликозидная интоксикация может проявляться также сни­жением массы тела, невропатиями, гинекомастией, делирием. Характер­но нарушение зрения в виде появления жёлтых кругов при взгляде на источник света.

Лечение

Необходимо немедленно отменить сердечный гликозид. Дальнейшая так­тика зависит от проявлений интоксикации. При возникновении тахиаритмии назначают препараты калия (при гипокалиемии), /3-адреноблокаторы, при же­лудочковой тахикардии — лидокаин. При возникновении полной АВ-блокады может потребоваться временная ЭКС. Следует помнить, что препараты калия противопоказаны при наличии АВ-блокады или гиперкалиемии.

I

-Адреноблокаторы.

Вопрос о назначении /З-адреноблокаторов при хронической систолической сердечной недостаточности дискутируется. При незначительной и умерен­ной степени выраженности хронической сердечной недостаточности возмож­но применение /З-адреноблокаторов (при фракции выброса левого желудочка более 30% и отсутствии противопоказаний к их назначению со стороны других органов, подробнее см. главу 4 «Артериальные гипертензии»).

Механизм благоприятного действия /З-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности обусловлен следующими факторами:

• Прямая защита миокарда от неблагоприятного воздействия катехоламинов.

• Защита от индуцированной катехоламинами гипокалиемии.

• Улучшение кровотока в венечных артериях вследствие уменьшения ЧСС и улучшения диастолического расслабления миокарда.

• Уменьшение воздействия сосудосуживающих систем (например, вслед­ствие уменьшения секреции ренина).

• Потенцирование вазодилатирующей калликреин-кининовой системы.

• Увеличение вклада левого предсердия в наполнение левого желудочка за счёт улучшения расслабления последнего.

В настоящее время из /З-адреноблокаторов для лечения хронической сердеч­ной недостаточности рекомендован к применению карведилол — f5\- и ai-адре-ноблокатор с вазодилатирующими свойствами. Начальная доза карведилола со­ставляет 3,125 мг 2 раза в сутки с последующим увеличением дозы до 6,25, 12,5 или 25 мг 2 раза в сутки при отсутствии побочного действия в виде артериаль­ной гипотензии, брадикардии, снижения фракции выброса левого желудочка (по данным эхокардиографии) и других отрицательных проявлений действия /З-адреноблокаторов (см. главу 4 «Артериальные гипертензии»). Кроме того, рекомендованы метопролол, начиная с дозы 12,5 мг 2 раза в день, бисопролол по 1,25 мг 1 раз в день под контролем фракций выброса желудочков.

Спиронолактон

Установлено, что назначение антагониста альдостерона спиронолактона в дозе 25 мг 1-2 раза в день (при отсутствии противопоказаний) способствует увеличению продолжительности жизни больных с сердечной недостаточностью. Этот препарат повсеместно рекомендуют к применению, несмотря на отсут­ствие видимого влияния на качество жизни больных.

Периферические вазодилататоры *

Периферические вазодилататоры назначают больным с хронической сердеч­ной недостаточностью при наличии противопоказаний или плохой переносимо­сти ингибиторов АПФ. Из периферических вазодшгататоров применяют гидрала­зин в дозе до 300 мг/сут, изосорбид динитрат в дозе до 160 мг/сут.

Другие кардиотонические средства

/З-Адреномиметики (добутамин), ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон) назначают обычно на 1—2 нед в конечной стадии сердечной недостаточности либо при резком ухудшении состояния больных.

Антикоагулянты

Больные с хронической сердечной недостаточностью подвержены высо­кому риску тромбоэмболических осложнений. Возможна как ТЭЛА вслед­

ствие венозного тромбоза, так и тромбоэмболия сосудов большого круга кро­вообращения, обусловленная внутрисердечными тромбами или фибрилляцией предсердий. Назначение непрямых антикоагулянтов больным с хронической сердечной недостаточностью рекомендовано при наличии фибрилляции пред- 1 сердий и тромбозах в анамнезе.

Антиаритмические препараты.

При наличии показаний к назначению антиаритмических средств (фибрил­ляция предсердий, желудочковые тахикардии) рекомендуют использовать амио-дарон в дозе 100—200 мг/сут. Этот препарат даёт минимальный отрицательный инотропный эффект, в то время как большинство остальных препаратов этого класса снижают фракцию выброса левого желудочка. Кроме того, сами ан­тиаритмические средства могут провоцировать аритмии (проаритмический эффект). Следует помнить, что при совместном назначении с сердечными гликозидами дозу последних необходимо уменьшить вдвое.

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 781 | Нарушение авторских прав