АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Скопление жидкости в плевральной полости – это симптомокомплекс, обусловленный жидкостью, которая скапливается в плевральной полости либо вследствие поражения выстилающей ее плевры, либо в связи с общими нарушениями вводно-электролитного обмена в организме.

В плевральной полости может накапливаться до 5-6 л жидкости. Менее 100 мл жидкости клинически не выявляется, более – обнаруживается рентгенологически. При физикальном исследовании обнаруживается более 500 мл жидкости. Первоначально жидкость скапливается над диафрагмой, а затем заполняет реберно-диафрагмальный синус. Большое скопление жидкости в плевральной полости нарушает функции дыхания (ограничение подвижности легких, образование компрессионного ателектаза) и кровообращения (сдавление средостения, смещение сердца в здоровую сторону).

Характер жидкости в плевральной полости может быть различным:

1. Экссудат – образуется при воспалительных и реактивных процессах в плевре (плевритах). Экссудаты могут быть серозными и серозно-гнойными (при пневмониях, туберкулезе), гнилостными (гангрена легкого), геморрагическими, хилезными.

2. Транссудат – выпот невоспалительного происхождения (гидроторакс), который накапливается при нарушении вводно-электролитного обмена (сердечная недостаточность; заболевания, характеризующиеся выраженной гипопротеинемией; опухоли средостения, сдавливающие верхнюю полую вену; микседема).

Скопление крови в плевральной полости – гемоторакс возникает при повреждении легких (проникающие ранения груди и травмы; туберкулез легких; новообразования легких, плевры и средостения; аневризма крупных внутригрудных сосудов), скопление лимфы – хилоторакс (при механическом повреждении грудного протока, лимфосаркоме и др.).

Жалобы. Одышка – ее выраженность зависит от объема жидкости в плевральной полости, степени уменьшения дыхательной поверхности легких и смещения средостения.

Тяжесть и ощущение переливания жидкости на стороне поражения.

Боли в грудной клетке различной интенсивности. Возникают, если пораженные листки плевры соприкасаются. Ограничение экскурсии грудной клетки (фиксация руками, повязкой, лежа на больной стороне) резко уменьшает интенсивность боли. По мере накопления жидкости, раздвигающей плевральные листки, боли уменьшаются, но нарастает одышка.

Сухой рефлекторный кашель возможен при

поражении плевры.

Осмотр. Положение вынужденное – с приподнятой верхней частью туловища или лежа на стороне поражения (снижается давление жидкости на средостение, ослабляя его смещение). При массивном скопление жидкости в плевральной полости возникает цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Возможно набухание шейных вен.

Грудная клетка при осмотре ассиметричная и «больная» половина отстает в акте дыхания. У худощавых больных со слабо выраженной мускулатурой заметны сглаженность и даже выбухание межреберных промежутков. При значительном выпоте пораженная половина увеличивается в объеме. Наблюдается отек кожи в нижней части грудной клетки, а кожная складка на стороне выпота более массивная, чем на здоровой стороне (симптом Винтриха).

Пальпация. Ослабление голосового дрожания, до полного отсутствия над областью скопления жидкости (поглощение звуковых колебаний толстым слоем жидкости в плевральной полости).

Перкуссия. При топографической перкуссии нижняя граница легкого смещена кверху за счет скопления жидкости. Ограничивается или полностью прекращается (при массивном выпоте) подвижность легочного края. Перкуторно над слоем жидкости в плевральной полости тупой звук.

Аускультация. Над диафрагмой (зона максимального скопления жидкости) дыхание не выслушивается, выше может быть резко ослабленным.

Бронхофония. Ослаблена или не проводится.

Физикальными методами и рентгенологически при значительном скоплении экссудата в плевральной полости можно выявить три зоны.

Первая зона – площадь скопления основной массы и наиболее толстого слоя экссудата, ограничена снизу диафрагмой, а сверху дугообразной, возвышающейся в подмышечной области, линией Дамуазо-Соколова. Хотя свободная жидкость окружает легкое со всех сторон на одном уровне и ее верхняя граница независимо от состава горизонтальна, определяемая косая линяя обусловлена различной толщиной жидкости на разных уровнях и не совсем соответствует истиной верхней горизонтальной границе выпота.

Вторая зона (треугольник Гарлянда) ограничена с наружной линии Дамуазо-Соколова, сверху горизонтальной линией, соединяющей наивысшую точку линии Дамуазо с позвоночником, а с внутренней стороны линией позвоночника. В этой зоне находится участок поджатого легкого.

Третья зона располагается над треугольником Гарлянда и линией Дамуазо-Соколова и включает в себя неприкрытую и неподжатую жидкостью часть легкого.

При массивном выпоте на здоровой стороне вдоль позвоночника выявляется притупление перкуторного звука треугольной формы – треугольник Раухфуса-Грокко. Образование этого треугольника объясняется смещением средостения и захождением с больной стороны на здоровую части плеврального синуса, переполненного жидкостью. Треугольник ограничен позвоночником, продолжением линии Дамуазо на здоровую сторону и нижней границей легкого.

Если жидкость в плевральной полости является транссудатом, то перкуторно выявляется его почти горизонтальное расположение. Поэтому при гидротораксе над легкими определяются только две зоны – транссудата и зона легкого выше уровня жидкости. Гидроторакс чаще бывает двусторонним, с большим уровнем жидкости на стороне привычного лежания.

Не осумкованное скопление жидкости в плевральной полости при перемене положения тела меняет свою форму, что можно выявить перкуторно и рентгенологически.

Инструментальные методы. Рентгенологическое исследование выявляет в области скопления жидкости интенсивное однородное затемнение, которое имеет четкую верхнюю границу (косую при экссудате, горизонтальную при транссудате).

Диагностическая плевральная пункция позволяет подтвердить наличие жидкости в плевральной полости и определить ее характер (анализ плевральной жидкости).

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 4300 | Нарушение авторских прав