АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Последовательность действий. 1. Укладываем больного, запрокидываем голову

1. Укладываем больного, запрокидываем голову.

2. Наблюдаем 5 секунд, если больной не дышит – делаем 2 глубоких вдоха, с промежутком, чтобы реанимируемый имел возможность полностью выдохнуть; взрослому пострадавшему воздух вдыхаем силой, ребенку очень осторожно, чтобы избежать разрыва легкого; обязательно следим за грудной клеткой – при вдувании воздуха она должна подниматься; время каждого вдоха 1,5 – 2 секунды.

3. Если грудная клетка поднимается, раздувание прекращают и дают осуществится пассивному выдоху.

4. Когда выдох закончен, осуществляют второе глубокое раздувание; после второго вдоха определяют наличие пульса; пульс прощупывают в течение 5, а у взрослых 10 секунд.

5. При сохраненной сердечной деятельности у взрослого раздувание легких повторяют через каждые 5 секунд (12 в мин); а у детей – каждые 4 сек (15 в мин); у новорожденных и грудных – каждые 3 сек (20 в мин); если пульс отсутствует- начинают наружный массаж сердца и другие мероприятия па СЛР;

6. Если первая попытка вдувания неудачна, проверяют хорошо ли запрокинута голова, выдвигают нижнюю челюсть, приоткрывают рот и повторяют вдувание; если оно неэффективно - подозрение на обтурацию верхних дыхательных путей инородным телом.

«С» - Искусственное поддержание кровообращения путем массажа сердца. Закрытый массаж сердца с целью восстановления кровообращения. Сущность метода заключается в сдавлении сердца между грудиной и позвоночником. Кровообращение обеспечивается не только сжатием сердца, но и, прежде всего, увеличением внутригрудного давления, которое способствует выбросу крови из легких через левые отделы сердца в большой круг кровообращения.

При проведении реанимационных мероприятий пациент должен лежать на твердой поверхности (стол, скамейка, кушетка, пол). Для обеспечения большего притока крови к сердцу во время искусственной диастолы, а также для предотвращения поступления крови в яремные вены во время сжатия грудной клетки (венозные клапаны в состоянии клинической смерти не работают) желательно, чтобы ноги пациента были приподняты на 60° над горизонтальным уровнем, а голова - на 20°.

Максимальная компрессия должна приходиться у новорожденных и грудных детей — середина грудины, у детей старшего возраста и взрослых — нижняя треть грудины. Детям грудного возраста и новорожденным массаж производится кончиками ногтевых фаланг I или II и III пальцев, у детей от 1 до 8 лет — ладонью одной руки, старше 8 лет — двумя ладонями. Глубина давления у детей 2,5 – 3,5 см; у взрослых – 4-5 см.

При работе 2-х врачей соотношение вентиляция: массаж = 2: 15 в любом возрасте. При работе 1-го врача допустимо соотношение 2:30. У грудных детей, даже при работе 1-го врача, соотношение 2: 15. При ИВЛ через эндотрахеальную трубку, массаж проводят без пауз, с частотой вентиляции у грудных детей 20 -24 в 1 мин, у детей старшего возраста – 18 - 20 в 1 мин, у взрослых 12 -16 в 1 мин. Частота компрессий грудной клетки зависит от возраста; у детей до года жизни необходимо обеспечить 100 – 120 в мин; в возрасте 1 год – 14 лет – 80-100 компрессий в мин; у взрослых 60-80 в мин. У новорожденных реанимацию начинают при частоте сердечных сокращений 60 в минуту.

Контроль за эффективностью СЛР осуществляет врач, проводящий вентиляцию легких, периодически проверяя пульс, сначала через 1 мин после начала реанимации, затем каждые 2 -3 ми во время кратковременного прекращения массажа (5 сек). периодически наблюдении за зрачками. Появление реакции зрачков на свет указывает на восстановление функции мозга, а стойко расширенные зрачки являются неблагоприятным показателем состояния мозга и эффективности СЛР. Реанимацию нельзя прекращать более чем на 5 сек, за исключением периода, когда производится интубация трахеи или дефибрилляция. Пауза для интубации не должна превышать 30 сек.

Удар кулаком в область сердца – прекардиальный удар – рекомендуется у взрослых как первый прием перед началом наружного массажа сердца. Не показан у детей, при остановке сердца на фоне гипоксии – во всех остальных случаях только при условии мониторинга ЭКГ. Удар на фоне желудочковой тахикардии может привести к асистолии или фибрилляции желудочков.

Искусственная систола должна занимать не менее 50 % от длительности всего сердечного цикла. Если закрытый массаж сердца проводится надлежащим образом, то можно ожидать, что сердечный выброс будет составлять ¼-⅓ от нормального уровня сердечного выброса здорового человека, т.е. создаваемое наружным массажем искусственное кровообращение обеспечивает 25 – 30% нормального кровотока.

Открытый массаж сердца может обеспечить 50% нормального кровотока (не применяется во внебольничных условиях).

Массаж на открытом сердце проводят в следующих случаях:

1. остановка сердца во время операции или сразу после операции на открытом сердце;

2. проникающие ранения грудой клетки, травма грудной клетки;

3. деформация грудной клетки или выраженная эмфизема легких, препятствующая адекватной компрессии грудной клетки, деформация грудины и/или грудного отдела позвоночника;

4. выраженная гипотермия;

5. разрыв аневризмы аорты или наличие перикардиальной тампонады сердца не устраняемой пункцией перикарда;

6. при невозможности устранения фибрилляции желудочков стандартными мерами;

Прямой массаж сердца и дефибрилляция на открытом сердце эффективны, если они выполняются опытным персоналом на ранних этапах, а не в качестве последней меры.

Прямой массаж сердца обеспечивает более высокое артериальное и более низкое венозное давление, результатом чего является лучшая перфузия сердца и мозга во время реанима­ционных мероприятий. При этом количество выживших пациентов значительно больше, чем при непрямом массаже. Однако эта манипуляция весьма травматична и может повлечь за собой множество осложнений.

Критериями эффективности мероприятий, проводимых при оживлении больного, являются:

1. наличие пульсовой волны на сонных артериях в такт компрессии грудины;

2. адекватная экскурсия грудной клетки и улучшение цвета кожных покровов;

3. сужение зрачков и появление реакции на свет.

СЛР продолжают до восстановления самостоятельного пульса, после чего следует продолжить ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания. Продолжают подавать кислород до восстановления сознания.

Восстановление витальных функций

Этап D.

Первое, что должен учитывать врач, проводящий реанимацию, — медикаментозная терапия не заменяет ИВЛ и массаж сердца; она должна проводиться на их фоне.

До тех пор, пока не обеспечен доступ к сосудистому руслу, такие медикаменты, как адреналин, атропин, лидокаин, могут быть введены эндотрахеально. Лучше всего подобную манипуляцию осуществлять через тонкий катетер, введенный в эндотрахеальную трубку. Лекарственное вещество в трахею можно ввести и через конико- или трахеостому. Всасывание препаратов из легких при наличии достаточного кровотока происходит почти так же быстро, как и при их внутривенном введении.

При осуществлении данной методики должны соблюдаться следующие правила:

· для лучшей всасываемости медикамент должен быть разведен в достаточном объеме 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида;

· дозу лекарственного вещества необходимо увеличить в 2-3 раза (правда, некоторые исследователи считают, что доза вводимого в трахею медикамента должна быть выше на целый порядок);

· после введения препарата необходимо произвести 5 искусственных вдохов для его лучшего распространения по легким;

· сода, кальций и глюкоза вызывают серьезные, иногда необратимые повреждения легочной ткани.

· возможно формирование внутрилегочного депо препарата с развтием его пролонгированного эффекта, что может привести к артериальной гипертензии после СЛР или же к повторным эпизодам ФЖ после восстановления синусового ритма.

Показания к внутрисердечному введению медикаментов с помощью длинной иглы в настоящее время существенно ограничены. Частый отказ от этого метода обусловлен достаточно серьезными причинами. Во-первых, игла, которой осуществляют пункцию миокарда, может повредить его настолько, что при последующем массаже сердца разовьется гемоперикард с тампонадой сердца. Во-вторых, игла может повредить легочную ткань (следствием чего станет пневмоторакс) и крупные коронарные артерии. Во всех этих случаях дальнейшие реани­мационные мероприятия не принесут успеха.

Большинством зарубежных авторов рекомендуется внутрисердечное введение медикаментов только при проведении открытого массажа сердца при визуальном контроле и с помощью обычной инъекционной тонкой иглы. Доза адреналина при введении в полость желудочка составляет ½ от внутривенной.

Внутривенный путь введения лекарственных препаратов является наиболее предпочтительным при проведении СЛР. При возможности желательно использовать центральные вены. Это правило особенно актуально при проведении реанимации у детей, так как пункция периферических вен у них может быть достаточно трудной. Кроме того, у пациентов в состоянии клинической смерти кровоток на периферии если и не отсутствует полностью, то крайне мал. Этот факт дает основания сомневаться в том, что вводимый препарат быстро достигнет точки приложения своего действия (нужного рецептора). Попытки катетеризации центральной вены производятся только после интубации трахеи и окончания мероприятий входящих в правило АВС. Попытки катетеризации во время СЛР противопоказаны из-за опасности развития пневмоторакса.

Внутрикостный путь введения лекарственных средств при реанимации является одним из альтернативных доступов к сосудистому руслу. По венозным каналам из кости идет прекрас­ный отток, и препарат, введенный в кость, быстро оказывается в системном кровотоке. Необходимо отметить, что вены, находящиеся в костном мозге, не спадаются. Для введения ле­карственных веществ наиболее часто используются большая берцовая, пяточная кость и передневерхняя ость подвздошной кости. Из осложнений можно отметить развитие остеомиелита, эмболию легочных сосудов костным мозгом и жировую эмболию.

Все медикаментозные средства, применяемые при проведении реанимации, подразделяются (в зависимости от срочности их введения) на препараты 1-й и 2-й групп.

Ареналин уже в течение долгих лет удерживает первенство среди всех лекарственных средств, используемых при реанимационных мероприятиях. Его универсальный адрено-миметический эффект способствует стимуляции всех функций миокарда, повышению диастолического давления в аорте (от которого зависит коронарный кровоток), расширению мозгового микроциркуляторного русла. Доза данного препарата ― 10-20 мкг/кг (0,01-0,02 мг/кг). Рекомендуемая начальная доза адреналина составляет 10 мкг/кг, введенная внутривенно или внутрикостно. 10 мкг/кг это 0,01 мг/кг или 0,1 мл/кг раствора 1:10000. Повторно препарат вводится через каждые 3 мин.

Атропин, будучи М-холинолитиком, способен устранять тормозящее влияние ацетилхолина на синусовый и атриовентрикулярный узел. Препарат применяется на фоне проводимых реанимационных мероприятий при наличии единичных сердечных сокращений в дозе 0,02 мг/кг. Следует иметь в виду, что меньшие дозировки могут вызвать парадоксальный и парасимпатикомиметический эффект в виде усиления брадикардии. Повторное введение атропина допустимо через 3-5 мин. Однако его суммарная доза не должна превышать 1 мг у детей до 3 лет и 2 мг у более старших пациентов, так как это чревато отрицательным влиянием на ишемизированный миокард.

Всякая остановка кровообращения и дыхания сопровождается метаболическим и дыхательным ацидозом. Сдвиг рН в кислую сторону нарушает работу ферментных систем, возбу­димость и сократимость миокарда. Именно поэтому использование натрия гидрокарбоната — сильного антиацидотического средства — считалось обязательным при проведении СЛР. Однако выявлен ряд опасностей процессов, возникающих при применении препарата.

В настоящее время определены показания к введению гидрокарбоната натрия:

· остановка сердца на фоне тяжелого метаболического ацидоза и гиперкалиемии;

· затянувшаяся сердечно-легочная реанимации (более 15-20 мин);

· состояние после восстановления вентиляции и кровотока, сопровождающееся документально подтвержденным ацидозом.

Доза препарата — 1 ммоль/кг (1 мл/кг 8,4 % раствора или 2 мл/кг 4 % раствора).

Доказательств о положительном влиянии препаратов кальция на эффективность и исходы сердечно-легочной реанимации не существует. Наоборот, повышенный уровень ионов кальция способствует усилению неврологических расстройств после ишемии мозга, так как способствует усилению его реперфузионных повреждений. Поэтому показания к применению пре­паратов кальция (доза СаС1₂ — 20 мг/кг, кальция глюконата — в 3 раза больше) при проведении реанимации могут быть определены следующим образом:

· гиперкалиемия;

· гипокальциемия;

· остановка сердца на фоне передозировки антагонистов кальция.

При фибрилляции сердца в комплекс медикаментозной терапии включается лидокаин. Его можно вводить как до, так и после проведения электрической дефибрилляции. Доза лидокаина у детей — 1 мг/кг (у новорожденных — 0,5 мг/кг); в дальнейшем возможно применение поддерживающей инфузии со скоростью 20-50 мкг/кг/мин.

К медикаментозным средствам второй группы относятся допамин (1-5 мкг/кг/мин при уменьшенном диурезе и 5-20 мкг/кг/мин при сниженной сократимости миокарда), глюкокортикоидные гормоны, кокарбоксилаза, АТФ, витамины С, Е и группы В, глутаминовая кислота

Растворы глюкозы. В настоящее время не рекомендуется использовать инфузию глюкозы при проведении реанимационных мероприятий в связи с тем, что она поступает в ишемизированную область мозга, где включаясь в анаэробный обмен, расщепляется до молочной кислоты. Локальное накопление в мозговой ткани лактата увеличивает ее повреждение. Более предпочтительно использование физиологического раствора или раствора Рингера.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 851 | Нарушение авторских прав