АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика. Характеризуя клиническое течение вегетативной дисфункции, выделяют фазу клинических проявлений и фазу ремиссии

Характеризуя клиническое течение вегетативной дисфункции, выделяют фазу клинических проявлений и фазу ремиссии. Вегетативный гомеостаз характеризуют исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативная реактивность (ВР) и вегетативное обеспечение деятельности (ВОД).

Под исходным вегетативным тонусом понимают более или менее стабильные характеристики вегетативных показателей в состоянии покоя. Определяется характером жалоб (в том числе в анамнезе), клиническими симптомами, данными ЭКГ, кардиоинтерваграфии.

Для оценки исходного вегетативного тонуса профессором А.И. Вейном была предложена таблица, разработанная в отделе вегетативной патологии 1 ММИ, адаптированная к детскому возрасту Белоконь Н.А. (см. таблица 1, приложение)

При анализе данных таблицы необходимо уделять особое внимание интегративным показателям различных функциональных систем- артериальному давлению (АД), минутному объему кровообращения (МОК), частоте сердечных сокращений (ЧСС). Интегративные показатели дают представление о вегетативных взаимоотношениях внутри системы, а их суммарное значение позволяет более полно судить об ИВТ организма. Каждый симптом в таблице оценивается с помощью экспертного метода (10 экспертов) по пятибалльной системе. Затем производится полный подсчет баллов (если оценивались все симптомы) или расчет по формуле (с помощью персонального компьютера).

Под вегетативной реактивностью понимают вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражители.

При этом существенна сила реакции (размах колебаний вегетативных показателей) и ее длительность (возврат вегетативных показателей к исходному уровню). Методы исследования вегетативной реактивности: фармакологические (проба с атропином), физические, воздействие на рефлекторные зоны (рефлекс Ашнера-Даньини, Чермака-Геринга). Кроме того, ВР определяется по кардиоинтервалографии (КИГ) на первой минуте клиноортостатической пробы (КОП).

Кардиоинтервалография - это метод исследования, который характеризуется последовательной записью 100 кардиоциклов во II стандартном ЭКГ отведении в реальном масштабе времени со скоростью 50 мм/с, интервал R-R- представляет собой единицу измерения КИГ. Параметры КИГ представлены в таблице 3.

Таблица 3. Составляющие параметры кардиоинтервалограммы.

Показатели КИГ у здоровых детей в стандартных условиях регистрации имеют доверительное постоянство и, следовательно, могут характеризовать вегетативный гомеостаз в зависимости от возраста.

За норму принимают показатели КИГ у здоровых детей, предложенные Е.А. Соболевой (1984), таблица 4.

Таблица 4. Показатели КИГ у здоровых детей (М+m)

Динамика показателей КИГ опережает изменения клинико-лабораторных, рентгенологических, ЭКГ и других данных, обосновывая в одних случаях сдержанную, а в других - активную тактику ведения больных.

Оценка исходного вегетативного тонуса в сердечно-сосудистой системе может осуществляться по результатам кардиоинтервалографии. При этом, по данным Осокиной Г.Г., из здоровых детей от 7 до 15 лет около 40% имеют ваготонию, 10% - симпатикотонию и 50%- эйтонию. Согласно физиологической целесообразности, большинство детей должно быть исходно эй- или ваготониками. Разноречивые данные по этому вопросу связаны с тем, что за ИВТ ошибочно принимается реактивность или обеспечение.

Вегетативную реактивность определяют по кардиоинтервалографии на 1-ой минуте клиноортостатической пробы и выделяют нормальную, гиперсимпатикотоническую и асимпатикотоническую вегетативную реактивность.

Оценка вегетативной реактивности по показателю отношения индексов напряжения представлена в таблице 5.

Таблица 5. Оценка вегетативной реактивности по показателю ИН2¢/ИН1¢ при КОП

Примечание: Ин1-уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца в покое.

ИН2- уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца в ортоположении.

Под вегетативным обеспечением деятельности следует понимать поддержание оптимального уровня функционирования ВНС, обусловливающего адекватную нагрузкам деятельность систем и организма в целом.

Наиболее доступно и удобно в повседневной практике определение вегетативного обеспечения деятельности по клиноортостатической пробе.

Клиноортопроба – это экспериментальное выявление реакции организма на переход из горизонтального в вертикальное положение. В КОП объединены два позно-вегетативных рефлекса: клиностатический Даниелопуло (понижение ЧСС на 4-6 в 1 минуту при переходе из вертикального положения в горизонтальное) и ортостатический рефлекс Превеля (повышение ЧСС на 6-24 в 1 минуту при переходе из горизонтального положения в вертикальное).

При переходе человека в вертикальное положение изменяется направление земного притяжения. Вследствие градиента гидростатического давления идет перераспределение массы крови с депонированием ее определенного количества в основном в емкостных сосудах нижних конечностей. Кровоснабжение органов, расположенных выше уровня сердца, уменьшается. При этом снижается венозный возврат к сердцу, что ведет к уменьшению сердечного выброса в среднем на 30-40%. При переходе в ортоположение активируется симпатический отдел ВНС. На фоне уменьшенного сердечного выброса увеличивается ЧСС, однако, хронотропная реакция не полностью обеспечивает гемодинамику. Преимущественная роль системной реакции на ортостатическое воздействие принадлежит сосудистому компоненту. Происходит вазоконстрикция резистивных сосудов, сужаются сосуды внутренних органов (почек, печени, селезенки), вспомогательное нагнетание крови обеспечивает активность скелетных мышц. Таким образом, для обеспечения устойчивости гемодинамики при клиноортопробе имеет значение взаимодействие сердечного и сосудистого факторов, определяющих в конечном счете уровень АД.

Методика проведения пробы состоит в следующем: в течение 10-15 минут ребенок спокойно лежит, после чего у него определяются частота сердечных сокращений и артериальное давление. Затем он встает и стоит в удобном положении 10 минут. При этом ежеминутно определяется частота сердечных сокращений и артериальное давление, после чего он вновь ложится и в течение 4-х минут производят измерение частоты сердечных сокращений и артериальное давление. По полученным данным строят график клиноортопробы. На оси абсцисс откладывают минуты пробы, на оси ординат частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД). В зависимости от исходных значений ЧСС и АД выделены - нормальный и патологические варианты КОП.

Нормальная реакция определяется отсутствием жалоб, повышением частоты сердечных сокращений на 20-40% от исходной, увеличением систолического и диастолического артериального давления в пределах допустимых колебаний.

Выделение и обозначение патологических вариантов КОП основано на выраженности симпатико-адреналовой реакции во время ортостаза, которая может быть избыточной и недостаточной.

Выделяют 5 патологических вариантов клиноортопробы: с избыточным включением симпатико-адреналовой системы (гиперсимпатикотонический), с недостаточным (асимпатикотонический, гипердиастолический) и смешанные варианты (симпатикоастенический, астеносимпатический). Простота и доступность КОП, ее высокая информативность в выявлении скрытой вегетативной дисфункции, сосудистой гиперреактивности делают ее наиболее удобной для использования в педиатрической практике.

Изменения вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у ребенка не всегда однонаправленные. Противоположные ИВТ, реактивность и обеспечение связывают с компенсаторными реакциями, что клинически формирует вегетососудистая дисфункция по смешанному типу.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 581 | Нарушение авторских прав