 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ДНЕВНИК КУРАЦИИ. На момент осмотра больная жалоб не предъявляла
7.05.2001 На момент осмотра больная жалоб не предъявляла. Болей и дискомфорта в грудной клетки нет. Состояние удовлетворительное. Физиологические отправления в норме (со слов больной). Отеков нет. Границы относительной сердечной тупости:
Вывод: границы относительной сердечной тупости увеличены за счет левого предсердия и левого желудочка. Это свидетельствует о гипертрофии с дилятацией левых камер сердца: гипертрофии с дилятацией левого предсердия и левого желудочка. Границы абсолютной сердечной тупости: Верхняя: верхний край третьего ребра Правая: 0.5 кнутри от lin. sternalis sin. Левая: lin. mediaclavicularis sin. Вывод: границы абсолютной сердечной тупости изменены. Дилятация правого желудочка. Аускультация: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, расщепление II тона, систолический дующий шум на верхушке сердца и в точке Бодкина-Эрба. Артериальное давление 140/80 Пульс симметричный, ритмичный, 70 уд. в минуту, напряженный, удовлетворительного наполнения, большой величены, неизмененной формы, стенка вне пульсовой волны плотной консистенции. Дыхание жесткое, хрипов, шума трения плевры крепитации нет. Живот при поверхностной пальпации мягкий безболезненный. При глубокой сигмовидная кишка 2 см., плотная, безболезненная; слепая кишка 2 см., плотная безболезненная. Верхняя граница печеночной тупости в V м/р по lin. mediaclavicularis dex. Печень выступает из под края реберной дуги по lin. mediaclavicularis dex. на 2 см., край плотный, неровный, гладкий, закругленный, безболезненный. Верхняя граница селезенки с IX по XI ребро, не пальпируется. Точки желчного пузыря безболезненные. Режим II; диета 10. С 23. 04. 2001 Tab. Cardicet 40 mg/2 раза в день. # Tab. Aspirini ¼ 1 раз в день # Tab. Captoprili 12/5 mg 2 раза в день # В/в, кап. Tab. Cardaroni 200mg 1/6 1 раз в день NaCl 0.9%-100.0 KCl 10%-16.0 MgSO4 25%-10.0 # В/в, кап S. Glucose 5%-200.0 S. KCl 10%-16.0 S. MgSO4 25%-10.0 # Tab. Hypothiasidi 25mg 1 tab. через день по четным дням. С 3.05.2001 Tab. Captoprili 12.5mg 3 раза в день Tab. Verospironi 25mg 1 раз вдень. 8.05.2001 Больная предъявляет жалобы на сердцебиения, чувства дискомфорта в загрудинной областью. Физиологические отправления в норме. АД 150/90 мл.рт.ст. Пульс симметричный, ритмичный, 74 уд. в минуту, напряженный, удовлетворительного наполнения, большой величены, неизмененной формы, стенка вне пульсовой волны плотной консистенции. По системам и органам без динамики. В легких дыхание жесткое, хрипов, шума трения плевры крепитации нет. 10.05.2001 На момент осмотра больная жалоб не предъявляла. Болей и дискомфорта в грудной клетки нет. Состояние удовлетворительное. Физиологические отправления в норме (со слов больной). Отеков нет. Пульс симметричный, ритмичный, 65 уд. в минуту, напряженный, удовлетворительного наполнения, большой величены, неизмененной формы, стенка вне пульсовой волны плотной консистенции. По системам и органам без динамики. В легких дыхание жесткое, хрипов, шума трения плевры крепитации нет. АД 125/70. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭПИКРИЗ: Больная Вишнякова Валентина Викторовна 69 лет. Поступила в клинику 23 апреля 2001 года в плановом порядке для обследования, подбора более адекватной терапии и лечения. Учитывая клиническую картину и данные объективного исследования был поставлен следующий диагноз: Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки. Легочная гипертензия II. Относительная трикуспидальная недостаточность. ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь II ст. Сердечная недостаточность II кл.(NYHA). В клинике были проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования, на основании которых был поставлен диагноз: ЭКГ от 23.04 2001 ЧСС=72 '' P=014” PQ=0.22-0.23” QRS=0.13-0.14” QT=0.42” 1)Ритм синусовый 2) Одиночные предсердные экстрасистолы (всего 3 в т.ч. при непрерывной записи в течен. 20”-1) 3) Замедление А-В проведения до 0.22-0.23 4) Полная блокада правой ножки Гисса 5) Увеличение левого предсердия, межпредсердная блокада. Увеличение (или перегрузка) правого предсердия. 6) Гипертрофия и/или перегрузка правого желудочка 7) Фиброзные изменения межжелудочковой перегородки (и возможно передней стенки Клинический анализ мочи от 24. 04. 2001 Цвет-с/ж Плотность 1004 Прозрачная Р-ция нейтр. Белок нет Сахар нет Лейкоциты 1-2 в п.зр. Эп. плоский ед. в п.зр. Вывод: небольшая лейкоцитурия. Клинический анализ крови от 3. 05 2001
СОЭ 3 мл/ч БХ крови от 24.04.2001
Диагноз: ИБС; порок сердца Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 591 | Нарушение авторских прав |