АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Поступил в клинику с жалобами на полиартралгии, дефигурацию и нарушение функции нескольких суставов верхних и нижних конечностей

Примерно в 45-летнем возрасте неожиданно возникла боль в первом пальце правой стопы, развились выраженный отек тыла стопы и разлитая гиперемия кожи, температура тела на сутки повысилась до фебрильных цифр. Ввиду возникшего предположения о рожистом воспалении были назначены (на дому) антибиотики, однако в связи с отсутствием эффекта пациент это лечение через два дня прекратил и, по совету близких, начал принимать вольтарен (в/м иньекции и свечи), улучшение наступило быстро – через 7-10 дней он уже смог приступить к работе. Аналогичное состояние повторилось только через год, наученный предыдущим опытом, пациент купировал его приемом вольтарена. В последующие годы рецидивы заболевания стали учащаться, причем в процесс вовлекались поочередно кроме суставов стопы также пястно-фаланговые, локтевой, коленный; последние год-полтора ремиссии заболевания отсутствуют – полиартралгии постоянны, на этом фоне время от времени возникает боль, отек, покраснение то в одном, то в нескольких суставах.

В прошлом практически здоров, в молодости занимался спортом (хоккей), постепенное нарастание массы тела с 30-35 лет, в возрасте 40-45 лет было несколько приступов почечной колики с отхождением конкрементов.

Курит с 30 лет. Нередко употребляет алкоголь (коньяк, пиво). Бытовые условия хорошие, питается обильно (всегда отличался хорошим аппетитом). по роду работы нередко подвергается охлаждению. Наследственность не отягощена.

При осмотре: Гиперстенического телосложения, повышенного питания (рост 178 см, вес 110 кг). Деформация за счет пролиферативных изменений капсулы первых плюсне-фаланговых суставов, левого коленного, нескольких пястно-фаланговых. Бурсит в области правого локтевого сустава, в растянутой и уплотненной капсуле пальпируются плотные образования величиной с горошину, некоторые из них расположены под эпидермисом, бело-желтого цвета. На верхнем крае правой ушной раковины под эпидермисом два образования желтого цвета размером до 5-6 мм. В легких небольшое количество сухих хрипов. Границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены, шумов нет. АД 150 и 110 мм рт. ст. Пульс 80 уд. в мин., ритм правильный. Живот мягкий, печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого слабо положителен слева.

2. подагра, метаболический синдром

Правильное диагностическое предположение либо уверенный диагноз сразу (тот или другой вариант — в зависимости от уровня знаний) должны возникнуть тотчас после выслушивания описания пациентом первого эпизода болезни: "классического" по клиничес­кой характеристике приступа острейшего подагрического моноарт­рита. При осмотре пациента отмечен и другой симптом стопроцент­ной диагностической достоверности — наличие тофусов на ушной раковине и в области локтевого сустава. Иными словами, текст зада­чи содержит пример диагностики заболевания "по узнаванию обра­за болезни" при его классических (то есть наиболее типичных) про­явлениях и течении.

Диагноз подагры можно было бы поставить (или хотя бы заподо­зрить) нашему пациенту еще в 40—45-летнем возрасте при повтор­ных почечных коликах, так как и тогда уже имелись факторы риска гиперурикемии — употребление алкоголя, обильное питание, избы­точный вес. Для подтверждения диагноза достаточным было бы ис­следование уровня мочевой кислоты в крови и химического состава конкрементов. Диагноз подагры должен был быть поставлен при первом же приступе моноартрита. В результате запоздалой диагнос­тики и, соответственно, бесконтрольного десятилетнего течения болезни к настоящему моменту у пациента имеется хронический, вероятно деструктивный (наличие деструкции эпифизов плюсневых костей и др. — выясним при рентгенографии), полиартрит и, что прогностически более неблагоприятно, вероятно подагрическая нсфропатия — сочетание мочекаменной болезни с пиелонефритом (обратим внимание на мочевой осадок!) и интерстициальным моче-кислым нефритом. Азотовыделительная функция почек пока сохра­нена (уточнить исследованием клубочковой фильтрации и концент­рационной способности почек!).

Перечень прогностически неблагоприятных моментов у нашего пациента этим, к сожалению, не исчерпывается. Обратим внимание на: 1) выраженную гиперлипидемию (суммарно триглицериды и холе­стерин составляют 800 мг%!); 2) вероятное нарушение толерантности к глюкозе — уровень сахара натощак — на верхней границе нормы; 3) наличие избыточного веса и артериальной гипертензии. С учетом предыдущей информации можно уверенно предполагать и гиперури-кемию. Таким образом, у пациента определяется "метаболический синдром" (или "Х-синдром", "смертельный квартет" и так далее), представляющий высокий риск развития (в ближайшее время?) сер­дечно-сосудистой патологии (инфаркта миокарда, инсульта и др.)

Сказанным выше определяются направления лабораторно-ипструментального дообследования пациента, весьма трудоемкого и разветвленного (см. соответствующие разделы пособия "Алгоритм диагностики болезни. Стандарт обследования больных", М., 2001).

Таким же разветвленным представляется и план будущей тера­пии пациента. В нем следует выделить несколько стратегических целей (по порядку их значения): 1) снижение уровня липидов — коррекция гиперлипидемии; 2) нормализация АД; 3) снижение мас­сы тела; 4) нормализация уровня мочевой кислоты; 5) нормализация углеводного обмена.

Достижение этих целей, понятно, произойдет в разные сроки от начала фармакотерапии. Так, нормализация АД при адекватной гипо-тензивиой терапии — в течение ближайших двух недель; уровень мо­чевой кислоты на фоне строжайшей диеты и приема аллопуринола — в течение месяца—полутора; коррекция уровня липидов — на фоне диеты и приема зокора — в течение ближайших трех меся­цев—полугода и так далее.

№ 23 Мужчина 56 лет, работник охраны.

Обращается с жалобами на постоянную сильную ноющую боль в левом коленном суставе. Умеренная непостоянная боль в этом суставе беспокоит давно, много лет (более пяти), но за последние недели она значительно усилилась, особенно беспокоит к вечеру, стал прихрамывать. Общее состояние не нарушено. Считает себя крепким здоровым человеком, врачами не наблюдается. Последний месяц провел на даче, занимаясь строительством. За это время трижды во время физической работы возникали давящие ощущения в центре груди, проходившие через 3-5 мин. после остановки. В молодом возрасте длительно занимался спортом (футбол, хоккей).

При осмотре: Правильного телосложения, достаточного питания. Мышцы развиты хорошо. Объем левого бедра несколько меньше, чем правого. Левый коленный сустав дефигурирован за счет отека периартикулярных тканей и небольшого внутрисуставного выпота, наощупь теплый, сгибание ограничено до 90^о, при пальпации сустава во время его пассивного сгибания определяется грубая крепитация. Со стороны легких – без патологии. Границы сердца в норме, тоны сердца громкие, на аорте выслушивается короткий систолический шум, II тон своеобразного "металлического" оттенка. АД 130 и 80 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Очаговой неврологической симптоматики нет.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 666 | Нарушение авторских прав