На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о начале заболевания, характерных признаках острого подагрического артрита и дальнейшем вовлечении суставов в патологический процесс, о наличии и выраженности почечного синдрома.
Подагра проявляется чаще всего в виде атаки острого подагрического артрита, часто развивающегося среди полного здоровья у мужчин старше 30 лет. Провоцирующими факторами приступа могут быть переохлаждение, злоупотребление алкоголем или обильной мясной жирной пищей (как у данного пациента), интеркуррентные инфекции. Приступ начинается внезапно, чаще ночью, проявляется резчайшими болями в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы, реже в других суставах стопы (голеностопном, коленном, крайне редко — в лучезапястном, локтевом). Приступ длится 3—10 дней, затем боли полностью исчезают, функция сустава восстанавливается, внешне сустав приобретает нормальную форму. С течением времени отмечается укорочение межприступных периодов и увеличение продолжительности суставных болей. В патологический процесс вовлекаются и другие суставы. С годами больные отмечают деформацию суставов, ограничение подвижности (поражаются преимущественно суставы нижних конечностей).
На II этапе этапе- характерные признаки: припухлость сустава, резкая болезненность при пальпации, изменение цвета кожи над суставом. В межприступный период все патологические изменения исчезают. Со временем нарастают стойкие изменения в суставах конечностей, возникают признаки хронического полиартрита (чаще поражаются суставы ног): дефигурация сустава, ограничение подвижности
При длительности заболевания более 3—5 лет появляются тофусы — специфичные для подагры узелки, представляющие собой отложения уратов, окруженные соединительной тканью. Они локализуются преимущественно на ушных раковинах, локтях, реже на пальцах кистей и стоп. Тофусы иногда размягчаются, самопроизвольно вскрываются с образованием свищей, через которые выделяется беловатая масса (кристаллы моче-кислого натрия).
Подагра предрасполагает к развитию нарушений жирового обмена, атеросклероза, способствует прогрессированию гипертонической болезни, других заболеваний сердечно-сосудистой систем.
На III этапе диагностического поиска можно: 1) подтвердить характерное поражение суставов; 2) выявить поражение почек; 3) детализировать степень нарушений пуринового обмена.
Поражение почек («подагрическая почка») проявляется протеинурией, цилиндрурией, обычно нерезко выраженной. В случае развития мочекаменной болезни при умеренной протеинурии наблюдаются гематурия и большое количество кристаллов мочевой кислоты в осадке. После приступа почечной колики гематурия усиливается.
Нарушение пуринового обмена проявляется гиперурикемией (0,24— 0,5 ммоль/л, или 4—8,5 мг/100 мл).
Во время приступа подагрического артрита отмечают появление острофазовых показателей (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания фибриногена, а2-глобулина, появление СРВ), исчезающих после купирования приступа.
План обследования: рентгенограмма пораженных суставов, критерии диагноза- гиперурикемия в крови более 0,42 ммоль/л, наличие тофусов, обнаружение кристаллов уратов в тканях, наличие в анамнезе острого артрита.
Лечение- нормализация пуринового обмена (диета, ликвидация факторов, способствующих урикемии, похудание), урикозурический препарат- сульфинпиразон (антуран) 50мг 3 р/д, дозу увеличивают до нормализации уратов в сыворотке крови. Аллопуринол 100мг/сут- ср-во уменьшающее синтез пуринов. Индометацин (приступы артрита снимать) 50мг каждые 6 ч, острый приступ снимать колхицин 0,5каждый час приступа до стихания не более суток подряд. Так же лечебная физкультура и сан-кур лечение.
№ 50 Девушка 17 лет, учащаяся 10 классов, обратилась к участковому терапевту с жалобами на боль в мелких суставах кистей, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных; умеренное их опухание, повышение температуры тела до 36.7-37.8оС, выраженное недомогание.
Первые симптомы заболевания (артралгии, субфебрилитет) появились месяц назад, вскоре после весенних каникул; боль в суставах постепенно усиливалась, затем развилось их опухание, нарастала слабость. В прошлом – практически здорова.
Росла и развивалась нормально. Бытовые условия хорошие. Вредных привычек не имеет. Менструации с 13 лет, в норме. Отец 45 лет - здоров; у матери 42 лет - ревматический порок сердца.
При осмотре: Несколько пониженного питания, повышенная влажность кожных покровов, умеренная бледность, периферические лимфоузлы мелкие подвижные; артрит лучезапястных, коленных, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов. Пульс 90 уд. в мин., ритм правильный. Тоны сердца громкие, шумов нет. АД 110 и 60 мм рт. ст. Над нижними отделами легких дыхание заметно ослаблено, слева по заднеподмышечной линии на высоте вдоха выслушивается скребущий шум. Живот при пальпации мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются. Неврологической симптоматики нет.
Общий анализ крови: гемоглобин 10.0 г%, лейкоциты 3600, СОЭ 38 мм/час.
Общий анализ мочи: белок 0.3‰, в осадке – лейкоциты 2-3 в п/зр., эритроциты 3-5 в п/зр.