АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС

Поступила в клинку в июне 1992 г. В начале февраля 1992 г. произведен медицинский аборт, на следующий же день возникли артралгии в плечевых, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, коленных, голеностопных суставах, субфебрилитет, выраженное недомогание. При повторном осмотре гинекологом осложнений после выскабливания не выявлено. Назначены антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты. Несмотря на это, интенсивность артралгий и общее недомогание усиливались, заметила усиленное выпадение волос, а в конце февраля появились боли в грудной клетке при дыхании. В анализе крови выявлено увеличение СОЭ до 37 мм/час.

В детском и юношеском возрасте часто болела ангиной, тонзиллэктомия в 15 лет, в 17 лет перенесла острый вирусный гепатит А. Менструальный цикл нормальный, было двое родов (21, 26 лет). Родители, братья, сестры здоровы.

При осмотре: Астенического телосложения, пониженного питания, кожа чистая, влажная, волосы на висках прорежены. Пальпируются мелкие периферические лимфоузлы, подвижные. Лучезапястные, II, III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы дефигурированы за счет отека. Артралгии в плечевых, локтевых, коленных суставах. Дыхательная экскурсия грудной клетки ограничена из-за боли, подвижность нижнего легочного края +1 см. Над нижними отделами дыхание ослаблено, справа выслушивается шум трения плевры на высоте вдоха. Границы сердца в пределах нормы. На верхушке I тон ослаблен, выслушивается систолический шум, проводящийся до передней подмышечной линии. ЧСС 70 в мин. АД 110 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, край печени мягкий, на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со стороны других систем – без патологии.

Общий анализ крови: гемоглобин 10 г%, эритроциты 4.1 млн., цветовой показатель 0.7, тромбоциты 69000, лейкоциты 1200, лейкоцитарная формула: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 59%, лимфоциты 25%, моноциты 8%, эозинофилы 2.5%; СОЭ 35 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес 1.019, белок 0.25‰, эритроциты 1-2 в п/зр., лейкоциты 2-3 в п/зр., бактерий нет.

ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.

1. СКВ

Итак, у молодой женщины месяц назад развился артрит, что под­тверждается и данными осмотра. Поражены лучезапястные и мелкие суставы кисти. Кроме их отека, вероятно, имеется и нарушение функции, и ощущение утренней скованности (в тексте — не указа­но). Нам, следовательно, предстоит понять нозологическую принад­лежность данного синдрома.

Решим сразу, что оперативное вмешательство, на следующий лень после которого полнилась симптоматика заболевания, сыграло лишь роль нсспецифического фактора-провокатора, поскольку ожи­даемыми или возможными осложнениями оно не сопровождалось.

С учетом только клинической характеристики поражения суста­вов есть соблазн сразу заподозрить ревматоидный артрит (в пользу лого — симметричное вовлечение мелких суставов кистей). Прове­рим себя: "проходит" без затруднений наше первое предположение или нет? При физикальном осмотре и рутинном лабораторном об­следовании мы обнаруживаем, кроме суставного синдрома: 1) огра­ниченный сухой плеврит; 2) аускультативные признаки порока серд­ца - недостаточность митрального клапана (хотя возможно, что при зхокарлиографическом исследовании будет обнаружен всего лишь пролапс митрального клапана с регургитацией); 3) умеренный моче-noil синдром; 4) изменения периферической крови. Последнее тре­бует отдельного обсуждения: впечатляет глубокая лейкоцитопения, хотя наряду с этим имеется и умеренная тромбоцитопения, а также умеренная гипохромная анемия (скорее всего, железодефицитная). Псе вместе взятое создает впечатление многосистемного заболева­нии, поэтому вполне логичным будет второе предположение — о си­стемной красной волчанке (отсутствие поражения кожи — эритема-точной "бабочки" и др. — никак это предположение не опровергает). Однако не будем торопиться и в этот раз. Многосистемность — теоретическое и практическое свойство многих так называемых "рев­матических заболеваний" в силу, но крайней мере, одного общего па­тогенетического механизма — циркуляции иммунных комплексов. Известны и суставно-вис игральные формы ревматоидного артрита, и внскардиальные поражения при ревматизме ("ревматической лихорадки"). Последнее предположение всплывает здесь в связи е тем, что у больной выявлена аускультативная симптоматика митрального порока. Таким образом, круг дифференциальной диа­гностики нами определен, это — ревматизм, репматоидный артрит, системная красная волчанка. Он и определяет программу лабора-горно-инструментального дообследования больной. Установим очередность поиска: взвешивая все "за" и "против", все-таки можно (и нужно) склониться в пользу диагноза СКВ, хотя бы потому, что пораженная лейкоцитопения (особенно в сочетании с тромбоцито-непией,) совершенно не характерна ни для ревматизма, ни для рев-матоидного артрита. Для большей убедительности этого утверждения иыпишем в одну строчку симптомы и синдромы, "развернувшиеся" па протяжении одного месяца: лихорадка, артрит, алопеция, плеврит, мочевой синдром, лейкоците- и тромбоцитопения.Диагноз СКВ будет считаться подтвержденным при обнаруже­нии повышенного содержания антител к нативной ДНК, антинук-лсарного фактора, феномена LE-клеток. Кроме того, может быть обнаружено снижение уровня общего комплемента сыворотки и повышение уровня ЦИК.

№ 22 Мужчина 54 лет, инженер-строитель, проживает в Тамбове.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 567 | Нарушение авторских прав