АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оперативное лечение диффузного токсического зоба

Показания к операции. При наличии у ребенка диффузного зоба с выраженной клинической картиной тиреотоксикоза и при неэффективности консервативной терапии в течение 3-4 месяцев, ставится вопрос об оперативном лечении.

В настоящее время операция на щитовидной железе не является таким грозным вмешательством, как во времена В. Д. Оппеля, когда смертность доходила до 7%. По наблюдениям ведущих клиник констатировано, что исход хирургического лечения и лучшие отдаленные результаты были у тех больных, которых оперировали опытные хирурги, строго соблюдая детали оперативной техники. Мы считаем, что предварительная перевязка щитовидных артерий для избежания кровотечения нецелесообразна.

Применяемая в Институте экспериментальной эндокринологии и химии и в ряде других клиник методика субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы, разработанная проф. О. В. Николаевым, полностью себя оправдала в смысле ближайших и отдаленных результатов.

Для достижения лучших результатов хирургического лечения желательно, чтобы хирургическое лечение тиреотоксического зоба проводилось в специализированных учреждениях или отделениях, а в условиях общих хирургических отделений - хирургами, хорошо владеющими этой техникой. Соответствующей подготовкой, правильно проведенной операцией, с соблюдением принципа малой травматичности и субтотальности можно избежать наиболее грозного осложнения - послеоперационного тиреотоксического криза. Правильное техническое выполнение оперативного вмешательства снижает до минимума повреждение гортанного нерва и околощитовидных желез.

Предоперационная подготовка. Из медикаментозных средств для подготовки к хирургическому лечению с успехом применяется дийодтирозин 100-150 мг в сутки (по 0,05 2-3 раза), резерпин 0,1-0,2 мг в сутки, при необходимости - сердечные и седативные средства. Важным является достаточное по калорийности разнообразное питание.

Учитывая, что мерказолил при длительном применении создает затруднения при дифференцировке фасциальных влагалищ, повышает кровоточивость и хрупкость тканей, применение его перед предстоящей операцией нежелательно. В большинстве случаев удается подготовить больного без применения мерказолила. В особо тяжелых случаях на 2-3 недели перед операцией назначается мерказолил по 40-60 мг в сутки.

Режим обычно полупостельный.

Учитывая, что в патогенезе развития тиреотоксического криза важную роль играет относительная надпочечниковая недостаточность, большое место в процессе предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом отводится введению стероидных препаратов. С применением стероидных гормонов стало возможным оперативное вмешательство при выраженном тимолимфатическом состоянии больных. Доза стероидных препаратов подбирается индивидуально, в зависимости от тяжести симптомов надпочечниковой недостаточности. Обычно назначается кортин 1-2 мл ежедневно внутримышечно, в течение всего периода подготовки (2-3 недели). За несколько дней до операции в тяжелых случаях больным назначается преднизолон по 5-10 мг, а за 1-2 дня - гидрокортизон 25-50 мг внутримышечно. В день операции и после нее – водно-растворимые препараты гидрокортизона внутривенно (50-150 мг в сутки капельно). Для профилактики легочных осложнений обязательна лечебная физкультура, особенно дыхательная гимнастика.

Обезболивание. У детей, особенно в случае большой величины зоба, предпочтительнее современный эндотрахеальный наркоз, что создает лучшие условия для хирурга. Опасность повреждения веточки возвратного нерва при операции под наркозом преувеличена. Соблюдение принципа субфасциальности позволяет избежать этого осложнения. У детей более старшего возраста может быть применена местная анестезия по А. В. Вишневскому.

Методика операции. Практически методика субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по О. В. Николаеву сводится к следующему: положение больного на операционном столе на спине, с запрокинутой назад головой, для чего подкладывается валик под спину, на уровне середины лопаток. Руки вдоль туловища. Операционное поле обкладывается двумя простынями, которые фиксируются цапками к коже, с предварительной анестезией. Край простыни накидывается на дугу, так что лицо больного открыто. Разрез кожи поперечный параллельно кожным складкам, обычно над зобом. Рассекается подкожная клетчатка, платизма, подкожные вены предварительно берутся на зажимы. Обе грудинно-подъязычные мышцы захватываются зажимами Кохера и пересекаются. Перед вскрытием футляра 4-й фасции в нее вводят новокаин (также и при операции под наркозом), что облегчает выделение железы. Операция всегда начинается с разделения перешейка. Удобнее, чтобы большая часть его отошла к правой доле, которую принято удалять первой.

Прямыми кровоостанавливающими зажимами постепенно захватывается и отсекается фасция с проходящими в ней сосудами. Выделение доли удобнее начинать от трахеи, с последующим выделением нижнего полюса. Доля железы как бы «рождается». Последним выделяется верхний полюс. Выделение долей производят вытягиванием; вывихивание пальцем более травматично и может привести к ларингоспазму у детей, оперируемых под местной анестезией. Резекция железы производится в процессе выделения ее. По боковым поверхностям трахеи, в «опасной зоне», оставляется пластинка ткани железы (2-3 г). Удалив долю, после наложения лигатур (возможно забирать сразу по нескольку инструментов) зажимы снимаются. Аналогично удаляют левую долю.

При выделении долей, особенно при хрупкой ткани железы и тем более при кольцевом расположении долей вокруг трахеи, нужно следить, чтобы не оставить часть железы за трахеей, так как это может привести к рецидиву болезни. После удаления обеих долей рана промывается раствором новокаина. К культям подводят резиновую полоску (от перчатки). При хорошем гемостазе введение марлевых турунд излишне. Рана ушивается до резиновой полоски. На кожу - скобку Мишеля. Шовный материал - кетгут, некоторые хирурги используют шелк. Недостаток шелка в том, что в случае нагноения раны возможно образование лигатурных свищей. Резиновый дренаж удаляется через сутки, а скобки снимают на 3-4-й день.

В случае операции по поводу рецидива диффузного токсического зоба обязательным правилом является рассматривать рубцы как утолщенную фасцию. Железу выделяют из рубцов, манипулируя внутри их, что позволяет избежать многих осложнений, так как анатомические отношения часто бывают изменены.

Соблюдение всех деталей оперативного вмешательства, физиологически допустимая субтотальность, минимальная кровопотеря гарантируют благоприятное течение послеоперационного периода и хороший результат операции.

Послеоперационный период. Первые два дня после операции наиболее опасны в отношении возникновения тиреотоксических реакций. В день операции и в последующие два дня значительно усиливается стероидная терапия как основное профилактическое мероприятие, предупреждающее развитие послеоперационного криза. Назначают гидрокортизон по 50-75 мг 2-3 раза в день внутримышечно. В тяжелых случаях вводят внутривенно водно-растворимые препараты: адрезон, преднизолон в дозах 75-150 мг в сутки, капельно. По показаниям назначаются сердечные средства (коргликон, строфантин, индерал), а также обезболивающие и успокаивающие. Для профилактики легочных осложнений, особенно после наркоза, назначаются содовые ингаляции, дыхательная гимнастика, горчичники, банки, отхаркивающие средства. Отмена стероидных препаратов проводится постепенно в течение 3-5 дней.

Препараты йода, а тем более тиреостатики в послеоперационном периоде не применяются. В первые 2-3 дня после операции питание дается в жидком и полужидком виде, с повышенной калорийностью и витаминизированное. Затем переходят на общий стол. При благоприятном течении послеоперационного периода больному разрешается вставать с постели на 2-3-й день. На 8-10-й день больные выписываются на амбулаторное лечение.

Метод - это способ мобилизации ЩЖ из фасциального и сосудистого футляров. Объем операции - образец количества оставляемой тиреоидной ткани. На сегодняшний день основными широко распространенными методами операции при ДТЗ являются субтотальная резекция ЩЖ с мобилизацией магистральных артерий ЩЖ вне капсулы или после перевязки их ветвей субфасциально на поверхности ЩЖ (метод О.В. Николаева). Реже применяются методы операции с сохранением магистрального кровотока (методы Микулича-Мартынова-Мелихова, Е.С. Драчинской) из-за повышенного риска рецидива ДТЗ.

///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 604 | Нарушение авторских прав