АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ

Пульпа зуба (pulpae dentis) как соединительнотканное образование является составной частью целостного организма, все изменения в котором (возрастные, физиологические, патологические) не могут не влиять на нее. В клинической практике большое значение имеет информация, освешаюшая впросы топографии, морфологии и физиологии пульпы временных и постоянных зубов у детей в различные возрастные периоды.

Пульпа зуба расположена в полости зуба (cavitas dentis). Топографически различают пульпу коронковою и корневую. Форма пульпы в целом соответствует контурам полости зуба и корневых каналов. Часть пульпы в проекции режущего края и бугров жевательных зубов выступает ближе к окклюзионной поверхности, образуя выступ — рог пульпы (cornu pulpae). В многокорневых зубах в участке дна полости зуба (бифуркации, трифуркации) иногда наблюдаются дополнительные каналы. Возможны вариации топографии, величины, формы верхушечного отверстия корня зуба, что имеет практическое значение в клинической эндодрнтии,

Пульпа развивается из зубного сосочка (papilla dentalis) и состоит из рыхлой соединительной ткани эмбрионального типа, в которой различают три слоя: периферический (одонтобластов); промежуточный, который состоит из двух частей — слоя, бедного клетками, и слоя скученных клеток; центральный

Периферический слои пульпы состоит из одонтобластов — клеток цилиндринрической формы, расположенных полисадообразно. Это высокодиференцированные клетки, которым присущи метаболическая, синтезирующая и секреторная функции. Слой одонтобластов образует дентин, обеспечивает в нем обменные процессы.

Слой одонтобластов расположен непосредственно под предентином. Поскольку отростки одонтобластов располагаются в дентинных канальцах, то слой одонтобластов состоит в основном из тел клеток одонтобластов. Кроме того, между одонтобластами могут располагаться капилляры и нервные волокна.

В коронковой пульпе недавно прорезавшихся зубов одонтобласты имеют форму высоких столбчатых клеток. Плотное скопление этих высоких тонких клеток имеет вид частокола. Одонтобласты имеют разную высоту, поэтому их ядра располагаются на разных уровнях и выстроены хаотично. Это часто создает впечатление, что слой одонтобластов состоит из трех—пяти рядов.

Слой одонтобластов в коронковой пульпе содержит больше клеток на единицу площади, чем в корневой пульпе. Одонтобласты зрелой коронковой пульпы обычно имеют столбчатое строение, а в средней части пульпы корня кубическое. Возле апикального отверстия одонтобласты расположены в виде сплошенного слоя.

Между соседними одонтобластами имеются межклеточные контакты Десмосомоподобные контакты имеют пластинки прикрепления, которые механически соединяют одонтобласты почти в непрерывный слой возле границы с редентином. Щелевые контакты образуют каналы с низким сопротивлением, по которым электрическое возбуждение быстро передается от клетки к клетке, возможно, позволяя одонтобластам функционировать как синцитий

Зона, бедная клетками. Непосредственно под слоем одонтобластов в коронковой пульпе часто имеется узкая зона шириной примерно 40 мкм относительно не заполненная клетками. Через нее проходят кровеносные капиляры, безмиелиновые нервные волокна и тонкие цитоплазматические отростки фибробластов. Наличие или отсутствие этой бедной клетками зоны зависит от функционального состояния пульпы. В молодой пульпе, которая быстро формирует дентин, или в стареющей пульпе, где вырабатывается репаративный дентин, она может быть невыраженной.

Зона, богатая клетками. В субодонтобластической области обычно имеется слой, содержащий больше фибробластов, чем центральная область пульпы. Этот слой в коронковой пульпе выражен значительнее, чем в корне­вой пульпе. Кроме фибробластов, эта богатая клетками зона может содержать различное количество макрофагов, лимфоцитов или плазматических клеток.

Собственно пульпой является центральный слой пульпы. В нем находятся на­иболее крупные кровеносные сосуды и нервные волокна. Клетки соединитель­ной ткани в ней представлены в основном фибробластами. Они вместе с сетью коллагеновых волокон погружены в основное вещество соединительной ткани.

Морфологические варианты (а следовательно, и функциональные свой­ства) этих клеток разные: от удлиненных цилиндрических в пульпе коронки до коротких такой же формы клеток в средней части пульпы зуба. В верху­шечной части корневой пульпы клетки уплощены, по форме похожи на фибробласты, т. е. они менее дифференцированы и продуцируют более аморф­ный дентин с меньшим количеством канальцев.

Промежуточный слои (слой Вейля) в коронковой пульпе содержит пододонтобластическое нервное сплетение; в средней и верхушечной частях кор­невой пульпы этот слой отсутствует.

Слои скученных клеток представлен фибробластами и недифференциро­ванными мезенхимными клетками (звездчатые клетки), которые способны дифференцироваться в одонтобласты и одонтобластоподобные клетки. В пе­риод резорбции корня временных зубов количество этих клеток снижается, что обусловливает снижение функциональной способности пульпы к регене­рации и дентиногенезу.

Центральный слой пульпы. В этом слое наиболее многочисленными клетка­ми являются фибробласты. Их функция состоит в выработке состава межкле­точного вещества соединительной ткани пульпы. В период резорбции корня молочных зубов увеличивается количество клеток с низкой синтетической активностью.

Макрофаги пульпы обеспечивают обновление пульпы путем захвата и пере­варивания погибших клеток и компонентов межклеточного вещества вслед­ствие фагоцитоза. При развитии воспалительного процесса макрофаги фаго­цитируют микроорганизмы и участвуют в развитии иммунных реакций (во взаимодействии с другими клетками) в качестве антигенпредставляющих и эффекторных клеток. Эти клетки особенно многочисленны в пульпе посто­янных зубов на этапе сформированного корня молочных зубов.

Дендритные клетки имеют сходство с клетками Лангерганса кожи и сли­зистых оболочек, но в отличие от последних они не содержат гранул Бирбека.

Это антиген-представляюшие клетки, их функция заключается в распознии различных антигенов и

ровать пролиферацию Т-лимфоцитов в большей степени, чем макрофаги, их количество возрастает по мере созревания пульпы.

Лимфоциты в пульпе зуба находятся в небольшом количестве, преимущест­венно в периферических слоях, но при развитии воспалительного процесса их количество резко возрастает. В основном это малые лимфоциты (до 88%), среди которых преобладают цитотоксические. В-лимфоциты представлены в меньшем количестве.

Плазматические клетки (конечная стадия дифференцировки В-клеток) активно синтезируют иммуноглобулины (в основном IgG, IgM) и обеспечи­вают реакцию гуморального иммунитета.

Тучные клетки в пульпе зубов определяются только у детей, при развитии воспалительного процесса их количество резко возрастает. В гранулах этих клеток содержатся биологически активные вещества. Дегрануляция тучных клеток приводит к увеличению проницаемости сосудов.

Межклеточное вещество пульпы включает коллагеновые волокна, погру­женные в основное вещество. Основное вещество пульпы содержит высокие концентрации гликозамингликанов (в основном гиалуронатов), гликопроте-инов (в том числе фибронектина) и воды. Его роль состоит в обеспечении ме­таболизма в клетках и волокнах, что влияет на их жизнеспособность. Это внутренняя среда, сквозь которую метаболиты из кровеносного русла попа­дают в клетки, а продукты из клеток — в венозную и лимфатическую сеть.

Коллагеновые волокна (коллаген I типа) располагаются в пульпе без особой ориентации, формируя сети. В пульпе корневого канала они ориентированы по его длине, образуют пучки и расположены более плотно, чем в коронковой части пульпы.

Ретикулярные волокна (коллаген IIF типа) располагаются в виде сеточки по всей пульпе. Эти волокна по периферии пульпы располагаются между одон-тобластами и носят название волокон Корфа. В стенке сосудов много ретику­лярных волокон.

Эластические волокна имеются только в стенке сосудов.

Сосуды проникают в пульпу через отверстие верхушки корня зуба, а также через боковые и дополнительные каналы. Контроль кровоснабжения осуще­ствляется симпатическими нервными волокнами, предопределяющими вы­деление норадреналина, что способствует сокращению сосудов, и парасим­патическими, контролирующими выделение ацетилхолина, что обеспечивает расширение сосудов.

Наличие в пульпе коллатерального кровообращения, которое обеспечива­ет отток, облегчает проблему ликвидации процесса воспаления. В пульпе имеются артериоловенулярные анастомозы, осуществляющие шунтирование кровотока. В интактной пульпе большая часть анастомозов не функциониру­ет, их деятельность активизируется при раздражении пульпы. Активность анастомозов проявляется периодическим сбросом крови из артериального русла в венозное при резких перепадах давления в полости зуба. С этим свя­зывают приступы боли при пульпите.

Лимфатическая система пульпы представлена лимфатическими щелями и лимфатических капилляров лимфа оттекает в мелкие тонкостенные собирательные лимфатические сосуды неправильной формы, которые сооб­щаются друг с другом. Более крупные прово­дящие лимфатические сосуды сопровождают кровеносные сосуды и пучки нервных воло­кон.

Иннервация пульпы осуществляется толсты­ми нервными пучками, содержащими от 200—700 и более миелиновых и безмиелиновых волокон, которые располагаются в централь­ном слое корневой пульпы. При приближении к коронковой пульпе пучки волокон разветв­ляются в направлении к периферическому слою. В слое, бедном клетками, нервные во­локна теряют миелиновую оболочку и образу­ют пододонтобластическое нервное сплетение (сплетение Рашкова), дальше оплетают одон­тобласты в виде шаровидных нервных оконча­ний. Некоторые фибриллы проходят между одонтобластами и заканчиваются терминала­ми на границе пульпы и дентина, часть из них проникает в предентин. Значи­тельная часть безмиелиновых волокон содер­жит нейропептиды, которые накапливаются в мелких плотных гранулах. Предполагают, что эти волокна не только воспринимают болевую чувствительность, но и принимают участие в регуляции кровотока в пульпе, регулируют вы­деление различных нейромедиаторов и влия­ют на развитие воспаления.

Основные функции пульпы: пластическая, трофическая, регуляторная, защитная. Мор­фологическая структура и функциональные свойства пульпы значительно изменяются в зависимости от этапа развития временных и постоянных зубов, что имеет большое значе­ние для диагностики и выбора метода лече­ния пульпита.

Пульпа временных зубов. В период несфор­мированного корня полость зуба и корневые каналы временных зубов более объемны. Коронковая пульпа непосредственно переходит в корневую, так как отсутствуют сужение в области устья канала, дельтовидные разветвления и дополнительные каналы.

В больших коренных зубах рога пульпы больше выступают и располагаются ближе к окклюзионной поверхности, особенно мезиальные в молярах нижней челюсти и щечные в молярах верхней челюсти. Достаточно часто наблюдается выпячивание пульпы на уровне шейки зуба. В центральных резцах полость зуба имеет треугольную форму и выступает в сторону орального бугра. В боковых резцах пульпа покрыта тонким слоем твердых тка­ней, что нередко приводит к ее непроизволь­ному вскрытию Пульпа временных зубов в период сформи­рованного корня характеризуется наличием небольшого количества плазматических кле­ток, которые выполняют защитную функцию. В этот период развития зуба в пульпе хорошо выражены нервная и сосудистая системы. От­личия в морфологическом строении коронковой и корневой пульпы не выявлены. Слой одонтобластов коронковой пульпы образован 4—5 рядами клеток. Пульпа отличается боль­шим количеством клеток активной мезенхи­мы, межуточного вещества и преколлагеновых волокон. Такая морфологическая струк­тура определяет высокий биологический потенциал пульпы, повышает интен­сивность процессов метаболизма, обусловливающих защитные и репаративные возможности пульпы.

В период сформированного корня пульпа способна к отложению вторич­ного дентина только в ответ на воздействие раздражителей. Корне­вой канал сужается, формируется его устьевое отверстие, а в верхушечной части возникают дельтообразные разветвления и дополнительные каналы. В молярах корни дугообразно выгнуты и нередко плоские. В резцах и клыках корневые каналы более доступны при эндодонтическом лечении, хотя также выгнуты в вестибулярном направлении.

Выработка вторичного дентина, согласно литературным данным (С.Соэн, Р.Бернс, 2000), наблюда­ется также на начальных этапах ре­зорбции корней временных зубов за счет временного увеличения синте­тической активности одонтоблас­тов. В результате этого отмечается сужение корневых каналов, частич­ное или полное их разделение на два или более отдельных канала. Такие изменения наиболее характерны для жевательной группы зубов. Дифферен­цирование корешковой пульпы в корневую происходит с ростом и формиро­ванием корня и начинается на уровне экватора зуба. В центральном слое пульпы преобладают ретикулярные волокна, коллагеновые представлены в меньшем количестве. В корневой части пульпы одонтобласты расположены в 4—5 рядов. Большое количество сосудов и межуточного аморфного вещества обеспечивает интенсивные обменные процессы и высокий биологический потенциал пульпы. В зоне роста пульпа непосредственно граничит с околоверхушечной тканью.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1983 | Нарушение авторских прав