АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика пульпита постоянных зубов у детей

Пульпит является распространенным осложнением кариеса постоянных зубов у детей. Клинические проявления пульпита зависят от периода разви­тия постоянного зуба, этиологического фактора и соматического здоровья ребенка.

Диагностика и дифференциальная диагностика пульпита постоянных зубов не представляет тех затруднений, которые имеют место при пульпите времен­ных зубов. Дети школьного возраста анализируют свои субъективные ощуще­ния и могут сформулировать жалобы, точнее оценить реакцию пульпы на термические раздражители, зондирование и перкуссию. С целью диагности­ки и дифференциальной диагностики пульпита постоянных зубов в период сформированного корня может применяться метод определения электровоз­будимости нервного аппарата пульпы — электроодонтодиагностика (ЭОД). В постоянных зубах, формирование корня которых не закончено, применение ЭОД не всегда дает объективные показатели функционального состояния воспаленной пульпы. В таком случае, чтобы оценить состояние пульпы боль­ного зуба, необходимо предварительно проверить ЭОД здорового симмет­рично расположенного зуба для определения нормальной возрастной чувствительности пульпы к электрическому току.

Гиперемия пульпы — это начальная стадия острого воспаления пульпы. Следует отметить, что острый воспалительный процесс пульпы, как правило, развивается в закрытой полости зуба, что и определяет клиническую картину заболевания.

Жалобы. Гиперемии пульпы характеризуется кратковременной самопроиз­вольной приступообразной болью, которая может провоцироваться холодовым раздражителем. Приступ боли продолжается 1-2 мин и сменяется безбо­левым промежутком, длящимся от 12 до 48 ч. Боль чаще имеет локализован­ный характер.

Объективное исследование дает возможность выявить глубокую кариозную полость, в зубах с несформированным корнем — сравнительно меньшей глуби­ны (из-за отсутствия вторичного дентина). Стенки и дно полости содержат раз­мягченный светлый или слабопигментированный дентин. Зондирование дна кариозной полости слегка болезненно. От холодного возникает сильная боль, которая продолжается 1-2 мин. Гиперемия пульпы чаще диагностируется в постоянных зубах со сформированным корнем у соматически здоровых детей.

Патологическая анатомия. Микроскопически гиперемия пульпы представлена резко расширенной капиллярной сетью, сосуды инъецированы, в ос­новном в области рога пульпы. Четко выражен сосудистый рисунок, в сосудах определяется краевое стояние лейкоцитов; незначительный отек пульпы.

Дифференциальная диагностика. Гиперемию пульпы следует дифференци­ровать с острым глубоким кариесом, острым ограниченным пульпитом. От эстрого глубокого кариеса гиперемию пульпы отличает наличие самопроиз­вольной боли и боли от холодного, которая не проходит сразу после устране­ния раздражителя. При остром серозном ограниченном пульпите, в отличие от гиперемии пульпы, самопроизвольная приступообразная боль более про­должительна (15-30 мин) и возникает чаше ночью.

Острый серозный ограниченный пульпит. При остром серозном ограничен­ном пульпите воспаление охватывает коронковую пульпу или ее часть, при­легающую к кариозной полости. Дети предъявляют жалобы на острую прис­тупообразную спонтанную боль, которая возникает преимущественно ночью. Болевые приступы сначала продолжаются 15—30 мин, с продолжи­тельными ремиссиями, но с развитием воспалительного процесса их длитель­ность увеличивается до 40—45 мин. Промежутки между болевыми приступа­ми вначале длятся 2—3 ч, но со временем сокращаются. Боль локализована, и ребенок точно указывает на больной зуб. От холодного возникает приступ бо­ли, который длится от 30 мин до 1—2 ч. Холодная еда, питье, полоскание по­лости рта (температура воды 22—26 "С) вызывают приступ боли.

Объективное исследование дает возможность выявить кариозную полость, что соответствует острому глубокому кариесу. Дно полости выполнено свет­лым размягченным дентином, который снимается пластами. Кариозная по­лость не сообщается с полостью зуба, часто просвечивается рог пульпы.

Зондирование болезненно, больше в ограниченном участке, соответствен­но проекции рога пульпы. Электровозбудимость пульпы в пределах 20 мкА при сформированном корне зуба. Продолжительность острого ограниченно­го пульпита обычно не превышает 2 суток.

Патологическая анатомия. В коронковой пульпе расширенные сосуды пе­реполнены кровью, точечные кровоизлияния. Ткань пульпы коронки пропи­тана серозным экссудатом. Местами наблюдается скопление нейтрофильных лейкоцитов. В ограниченном участке (вокруг рога пульпы) скопление нейтрофилов. лимфоцитов и моноцитов. В периферическом слое пульпы, приле­гающем к кариозной полости, отмечаются дегенеративные изменения одонтобластов.

Дифференциальная диагностика. Острый серозный ограниченный пульпит следует дифференцировать от острого диффузного пульпита и хронического фиброзного пульпита в стадии обострения.

При остром диффузном пульпите отмечаются приступы боли большей продолжительности (до нескольких часов) с короткими ремиссиями (до 30 мин), боль носит иррадиируюший характер, становится болезненной пер­куссия. При обострении хронического фиброзного пульпита приступы ост­рой боли могли иметь место в прошлом. При объективном обследовании практически всегда определяется сообщение кариозной полости с полостью зуба.

Острый серозный диффузный пульпит является следствием дальнейшего развития и распространения острого воспаления на корневую пульпу. При этом клиническая картина заболевания значительно изменяется.

Дети жалуются на самопроизвольную острую приступообразную боль, которая иррадиирует по ходу тройничного нерва. Из анамнеза выясняется, что день-два тому назад зуб болел в течение 10—30 мин, а теперь болит часа­ми. Это указывает на развитие диффузного пульпита, для которого характер­но распространение воспалительного процесса и на корневую пульпу. Боль продолжается несколько часов, с короткими ремиссиями, ребенок ночью практически не засыпает. Холодовой раздражитель провоцирует приступ ин­тенсивной боли. Одним из признаков острого серозного диффузного пульпита является иррадиация боли. При пульпите зубов верхней челюсти боль иррадиирует по второй ветви тройничного нерва, а при пульпите зубов нижней челюсти — по третьей. При пульпите фронтальных зубов возможна иррадиа­ция боли на противоположную сторону челюсти.

В зубах с несформированными корнями боль менее интенсивная, не иррадиирует, приступы боли короче и менее интенсивные. Диффузная форма воспаления пульпы в зубах с несформированным корнем может развиться на протяжении суток.

Объективно: выявляется глубокая кариозная полость, которую от полости зуба отделяет тонкий слой размягченного дентина. Холодовой раздражитель вызывает резкую длительную боль. Зондирование сопровождается значи­тельными болевыми ощущениями по всему дну кариозной полости. Харак­терным объективным симптомом служит боль при вертикальной перкуссии зуба. Этот симптом является следствием развития перифокального перио­донтита, признака диффузного воспаления пульпы. Электровозбудимость пульпы при электроодонтод и агностике составляет 40—50 мкА.

Патологическая анатомия. Кровеносные сосуды расширены, инъецирова­ны. Отмечаются краевое стояние лейкоцитов, миграция нейтрофильных лей­коцитов, в результате чего вокруг сосудов определяется очаговая инфильтра­ция, участки скопления полиморфноядерных лейкоцитов. Сосуды пульпы повреждены, видны разрывы стенок, местами отмечаются мелкие кровоиз­лияния, отек ткани пульпы. В слое одонтобластов коронковой пульпы наб­людаются признаки дегенеративных изменений.

Дифференциальная диагностика. Острый серозный диффузный пульпит необходимо дифференцировать от острого серозного ограниченного и остро­го гнойного пульпита. При остром серозном ограниченном пульпите боль ло­кализована, приступы боли короткие, усиливаются от воздействия холодно­го, периоды ремиссии длительные.

При остром гнойном пульпите боль почти постоянна, усиливается от теп­лого и уменьшается от холодного, резко болезненна перкуссия зуба, часто увеличены регионарные лимфатические узлы. Иногда повышается темпера­тура тела ребенка.

Острый гнойный пульпит развивается как следствие ограниченного или диффузного серозного воспаления.

Ребенок жалуется на спонтанную пульсирующую почти постоянную боль, которая носит волнообразный характер; ее интенсивность то нарастает, то несколько затихает, ребенок не может точно указать на зуб, который болит. В ночное время боль становится более интенсивной, изнурительной. Боль уси­ливается под воздействием тепловых раздражителей (выше 37" С). Холод нес­колько ослабляет болевой приступ. В зубе с несформированным корнем боль менее интенсивная и не иррадиирует по ходу тройничного нерва.

Объективное обследование дает возможность выявить глубокую кариозную полость с размягченным дентином на дне. Поверхностное зондирование без­болезненно, при вскрытии полости зуба выделяется капля гноя или кровя­нисто-гнойного экссудата. Глубокое зондирование болезненно. После рас­крытия полости зуба интенсивность боли резко уменьшается. Если полость зуба вскрывается самопроизвольно, то воспалительный процесс может при обрести хроническое течение. Перкуссия зуба резко болезненна, что свиде­тельствует о наличии перифокального периодонтита. Острый гнойный пуль­пит у детей часто сопровождается переходом воспаления на окружающие мягкие ткани, о чем свидетельствуют коллатеральный оттек, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Особенно часто такие из­менения наблюдаются при развитии острого гнойного пульпита в зубах с не­сформированным корнем.

Патологическая анатомия. В пульпе выявляются резкое нарушение крово­тока, значительная миграция нейтрофильных лейкоцитов из сосудов. Развитие гнойного процесса сопровождается расплавлени­ем ткани пульпы с образованием абсцессов.

Дифференциальная диагностика. Острый гнойный пульпит следует диффе­ренцировать от острого серозного диффузного пульпита и острого гнойного периодонтита. При остром серозном диффузном пульпите боль приступооб­разная, иррадиируюшая, преимущественно ночная, усиливается от горячего и уменьшается от холодного.

При остром гнойном периодонтите боль носит постоянный, пульсирую­щий, нарастающий характер, реакция зуба на термические раздражители от­сутствует, в корневых каналах выявляется распад пульпы, зондирование без­болезненно. Перкуссия зуба резко болезненна, имеются значительные воспа­лительные изменения в окружающих зуб мягких тканях.

Острый травматический пульпит у детей наблюдается достаточно часто. Развитие острого травматического пульпита связано с травмой пульпы, кото­рая может произойти во время препарирования и формирования кариозной полости или в результате перелома коронки зуба. Механическая травма пуль­пы, как правило, сопровождается ее инфицированием. Вскрытие рога пуль­пы во время препарирования кариозных полостей чаше отмечается при ост­ром глубоком кариесе.

Первыми признаками повреждения пульпы являются острая боль и появ­ление капли крови. Боль резко усиливается во время зондирования. Если перфорационное отверстие хорошо видимо, то не следует проводить зонди­рование открытой пульпы, чтобы не допустить ее дополнительного травми­рования и инфицирования. На дне кариозной полости выявляется точечное отверстие, через которое видна пульпа ярко-красного цвета.

Вскрытие пульпы в результате перелома коронки зуба является следстви­ем острой травмы (удар, ушиб). При травматическом повреждении коронки зуба (без вскрытия полости зуба) может развиться острый пульпит с последу­ющим посттравматическим некрозом пульпы, который диагностируется че­рез 6—7 дней после травмы.

Патологическая анатомия. Изменения в пульпе соответствуют острому се­розному воспалению пульпы (ограниченному или диффузному). В пульпе наблюдается нарушение структуры, в первую очередь слоя одонтобластов. Выявляются гиперемия, экссудация, единичные геморрагии или более обширная гематома и проникновение мелких осколков дентина в пульпу.

Хронический фиброзный пульпит является самой распространенной фор­мой пульпита постоянных зубов как на стадии несформированного, так и на стадии сформированного корня. Особенностью хронического фиброзного пульпита у детей является то, что он может развиваться как первично-хрони­ческий процесс, без предшествующей стадии острого воспаления.

Жалобы на боль при попадании механического раздражителя (пища во время еды, щетинки зубной щетки при чистке зубов). Боль медленно исчеза­ет после устранения раздражителя. Характерно появление боли в результате изменения температуры окружающей среды. Однако у детей хронический фиброзный пульпит может протекать бессимптомно и выявляется во время плановой санации полости рта.

Самопроизвольная приступообразная боль не характерна для хроническо­го фиброзного пульпита, ее возникновение свидетельствует об обострении хронического воспалительного процесса.

Объективно: во время осмотра выявляется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, пульпа темно-красного цвета, слабо крово­точит, болезненна при зондировании. Хронический фиброзный пульпит у детей может протекать и при закрытой полости зуба, особенно на стадии роста корня. В таком случае на дне кариозной полости определяется размягчен­ный, несколько пигментированный дентин. При длительном течении хрони­ческого фиброзного пульпита рентгенографически выявляются деструктив­ные изменения в периапикальных тканях. В этом случае речь идет о хрони­ческом фиброзном пульпите, осложненном периодонтитом.

Патологическая анатомия. Преобладают продуктивные процессы, кото­рые приводят пульпу к частичному или полному фиброзу. В ней мало специ­ализированных клеточных элементов. В корневой части пульпы одонтобласты иногда могут сохраняться. В зубах с несформированным корнем метапла­зия пульпы в плотную соединительную ткань выражена в меньшей степени.

Дифференциальная диагностика. Хронический фиброзный пульпит следует отличать от острого и хронического глубокого кариеса, хронического гангре­нозного пульпита, хронического периодонтита.

При глубоком кариесе никогда не возникает боль при попадании пиши, кариес протекает бессимптомно и нет сообщения с полостью зуба. При хро­ническом гангренозном пульпите, в отличие от хронического фиброзного, боль возникает от горячего, зондирование пульпы болезненно лишь в корне­вых каналах, очень часто развиваются деструктивные изменения в перио­донте.

При хроническом периодонтите раскрытие полости зуба и вход в корне­вые каналы безболезненны.

Хронический гипертрофический пульпит — одна из форм продуктивного воспаления пульпы, которая проявляется разрастанием в ней грануляцион­ной и молодой соединительной ткани.

Дети жалуются на кровоточивость "из зуба" и очень редко на боль во вре­мя приема пищи, чистки зубов. Из анамнеза иногда удается выяснить, что зуб ранее болел.

Объективно. В зубе определяется кариозная полость, заполненная эпителизированной грануляционной тканью, разросшейся в виде полипа на широ­кой ножке, красного цвета, с ровной поверхностью, заполняющей почти всю кариозную полость. Поверхность ее малочувствительна, зондирование вызы­вает болезненность и незначительную кровоточивость.

Патологическая анатомия. В коронковой пульпе превалируют гиперплас­тические процессы, наблюдается значительное разрастание молодой соеди­нительной и грануляционной ткани, со скоплениями в большом количестве фибробластов. гистиоцитов, лимфоцитов. Одонтобласты в коронковой и корневой части пульпы дегенеративно изменены.

Дифференциальная диагностика. Хронический гипертрофический пульпит следует отличать от гиперплазии вросшего в кариозную полость межзубного сосочка и от грануляционной ткани, вросшей в кариозную полость через пер­форацию в дне или стенке полости зуба, что чаще является следствием разру­шения бифуркации зуба. Рентгенологическое исследование позволит разре­шить дифференциально-диагностическую проблему. Окончательный диаг­ноз устанавливается на основании анализа рентгенограммы.

Хронический гангренозный пульпит. При этой форме пульпита значитель­ная часть или вся коронковая пульпа некротизируется, а хронический воспа­лительный процесс локализуется в корневой пульпе.

Жалобы: иногда на боль от горячего или на неприятный запах из зуба. Из анамнеза можно выяснить, что в прошлом зуб болел.

Объективно: в зубе определяется кариозная полость, которая часто сооб­щается с полостью зуба, зондирование входа в полость зуба безболезненно. Боль и кровоточивость возникают лишь во время зондирования устьев кор­невых каналов. Иногда определяется болезненная, кровоточивая пульпа в устье одного каната и безболезненная, в состоянии распада,— в других кана­лах многокорневого зуба. При этой форме пульпита достаточно часто на рентгенограмме видны деструктивные изменения в периапикальных тканях, что свидетельствует о наличии пульпита, осложненного фокальным перио­донтитом.

Патологическая анатомия. В коронковой части структура пульпы пол­ностью разрушена, определяются бесструктурная масса, зернистый распад, колонии микроорганизмов. В корневой части пульпы выявляются участки некроза, фиброза, разрастание грануляционной ткани.

Дифференциальная диагностика. Хронический гангренозный пульпит сле­дует дифференцировать от хронического гранулирующего периодонтита и хронического фиброзного пульпита. При хроническом гранулирующем пе­риодонтите на рентгенограмме определяются деструктивные изменения в пе­риапикальных тканях. Клинически очень часто определяется свищ на сли­зистой оболочке альвеолярного отростка.

При хроническом фиброзном пульпите боль в зубе возникает от механи­ческих раздражителей, смены температуры окружающей среды. Зондирова­ние пульпы сопровождается резкой болью и кровоточивостью.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 3204 | Нарушение авторских прав