Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика пульпита постоянных зубов у детей
Пульпит является распространенным осложнением кариеса постоянных зубов у детей. Клинические проявления пульпита зависят от периода развития постоянного зуба, этиологического фактора и соматического здоровья ребенка.
Диагностика и дифференциальная диагностика пульпита постоянных зубов не представляет тех затруднений, которые имеют место при пульпите временных зубов. Дети школьного возраста анализируют свои субъективные ощущения и могут сформулировать жалобы, точнее оценить реакцию пульпы на термические раздражители, зондирование и перкуссию. С целью диагностики и дифференциальной диагностики пульпита постоянных зубов в период сформированного корня может применяться метод определения электровозбудимости нервного аппарата пульпы — электроодонтодиагностика (ЭОД). В постоянных зубах, формирование корня которых не закончено, применение ЭОД не всегда дает объективные показатели функционального состояния воспаленной пульпы. В таком случае, чтобы оценить состояние пульпы больного зуба, необходимо предварительно проверить ЭОД здорового симметрично расположенного зуба для определения нормальной возрастной чувствительности пульпы к электрическому току.
Гиперемия пульпы — это начальная стадия острого воспаления пульпы. Следует отметить, что острый воспалительный процесс пульпы, как правило, развивается в закрытой полости зуба, что и определяет клиническую картину заболевания.
Жалобы. Гиперемии пульпы характеризуется кратковременной самопроизвольной приступообразной болью, которая может провоцироваться холодовым раздражителем. Приступ боли продолжается 1-2 мин и сменяется безболевым промежутком, длящимся от 12 до 48 ч. Боль чаще имеет локализованный характер.
Объективное исследование дает возможность выявить глубокую кариозную полость, в зубах с несформированным корнем — сравнительно меньшей глубины (из-за отсутствия вторичного дентина). Стенки и дно полости содержат размягченный светлый или слабопигментированный дентин. Зондирование дна кариозной полости слегка болезненно. От холодного возникает сильная боль, которая продолжается 1-2 мин. Гиперемия пульпы чаще диагностируется в постоянных зубах со сформированным корнем у соматически здоровых детей.
Патологическая анатомия. Микроскопически гиперемия пульпы представлена резко расширенной капиллярной сетью, сосуды инъецированы, в основном в области рога пульпы. Четко выражен сосудистый рисунок, в сосудах определяется краевое стояние лейкоцитов; незначительный отек пульпы.
Дифференциальная диагностика. Гиперемию пульпы следует дифференцировать с острым глубоким кариесом, острым ограниченным пульпитом. От эстрого глубокого кариеса гиперемию пульпы отличает наличие самопроизвольной боли и боли от холодного, которая не проходит сразу после устранения раздражителя. При остром серозном ограниченном пульпите, в отличие от гиперемии пульпы, самопроизвольная приступообразная боль более продолжительна (15-30 мин) и возникает чаше ночью.
Острый серозный ограниченный пульпит. При остром серозном ограниченном пульпите воспаление охватывает коронковую пульпу или ее часть, прилегающую к кариозной полости. Дети предъявляют жалобы на острую приступообразную спонтанную боль, которая возникает преимущественно ночью. Болевые приступы сначала продолжаются 15—30 мин, с продолжительными ремиссиями, но с развитием воспалительного процесса их длительность увеличивается до 40—45 мин. Промежутки между болевыми приступами вначале длятся 2—3 ч, но со временем сокращаются. Боль локализована, и ребенок точно указывает на больной зуб. От холодного возникает приступ боли, который длится от 30 мин до 1—2 ч. Холодная еда, питье, полоскание полости рта (температура воды 22—26 "С) вызывают приступ боли.
Объективное исследование дает возможность выявить кариозную полость, что соответствует острому глубокому кариесу. Дно полости выполнено светлым размягченным дентином, который снимается пластами. Кариозная полость не сообщается с полостью зуба, часто просвечивается рог пульпы.
Зондирование болезненно, больше в ограниченном участке, соответственно проекции рога пульпы. Электровозбудимость пульпы в пределах 20 мкА при сформированном корне зуба. Продолжительность острого ограниченного пульпита обычно не превышает 2 суток.
Патологическая анатомия. В коронковой пульпе расширенные сосуды переполнены кровью, точечные кровоизлияния. Ткань пульпы коронки пропитана серозным экссудатом. Местами наблюдается скопление нейтрофильных лейкоцитов. В ограниченном участке (вокруг рога пульпы) скопление нейтрофилов. лимфоцитов и моноцитов. В периферическом слое пульпы, прилегающем к кариозной полости, отмечаются дегенеративные изменения одонтобластов.
Дифференциальная диагностика. Острый серозный ограниченный пульпит следует дифференцировать от острого диффузного пульпита и хронического фиброзного пульпита в стадии обострения.
При остром диффузном пульпите отмечаются приступы боли большей продолжительности (до нескольких часов) с короткими ремиссиями (до 30 мин), боль носит иррадиируюший характер, становится болезненной перкуссия. При обострении хронического фиброзного пульпита приступы острой боли могли иметь место в прошлом. При объективном обследовании практически всегда определяется сообщение кариозной полости с полостью зуба.
Острый серозный диффузный пульпит является следствием дальнейшего развития и распространения острого воспаления на корневую пульпу. При этом клиническая картина заболевания значительно изменяется.
Дети жалуются на самопроизвольную острую приступообразную боль, которая иррадиирует по ходу тройничного нерва. Из анамнеза выясняется, что день-два тому назад зуб болел в течение 10—30 мин, а теперь болит часами. Это указывает на развитие диффузного пульпита, для которого характерно распространение воспалительного процесса и на корневую пульпу. Боль продолжается несколько часов, с короткими ремиссиями, ребенок ночью практически не засыпает. Холодовой раздражитель провоцирует приступ интенсивной боли. Одним из признаков острого серозного диффузного пульпита является иррадиация боли. При пульпите зубов верхней челюсти боль иррадиирует по второй ветви тройничного нерва, а при пульпите зубов нижней челюсти — по третьей. При пульпите фронтальных зубов возможна иррадиация боли на противоположную сторону челюсти.
В зубах с несформированными корнями боль менее интенсивная, не иррадиирует, приступы боли короче и менее интенсивные. Диффузная форма воспаления пульпы в зубах с несформированным корнем может развиться на протяжении суток.
Объективно: выявляется глубокая кариозная полость, которую от полости зуба отделяет тонкий слой размягченного дентина. Холодовой раздражитель вызывает резкую длительную боль. Зондирование сопровождается значительными болевыми ощущениями по всему дну кариозной полости. Характерным объективным симптомом служит боль при вертикальной перкуссии зуба. Этот симптом является следствием развития перифокального периодонтита, признака диффузного воспаления пульпы. Электровозбудимость пульпы при электроодонтод и агностике составляет 40—50 мкА.
Патологическая анатомия. Кровеносные сосуды расширены, инъецированы. Отмечаются краевое стояние лейкоцитов, миграция нейтрофильных лейкоцитов, в результате чего вокруг сосудов определяется очаговая инфильтрация, участки скопления полиморфноядерных лейкоцитов. Сосуды пульпы повреждены, видны разрывы стенок, местами отмечаются мелкие кровоизлияния, отек ткани пульпы. В слое одонтобластов коронковой пульпы наблюдаются признаки дегенеративных изменений.
Дифференциальная диагностика. Острый серозный диффузный пульпит необходимо дифференцировать от острого серозного ограниченного и острого гнойного пульпита. При остром серозном ограниченном пульпите боль локализована, приступы боли короткие, усиливаются от воздействия холодного, периоды ремиссии длительные.
При остром гнойном пульпите боль почти постоянна, усиливается от теплого и уменьшается от холодного, резко болезненна перкуссия зуба, часто увеличены регионарные лимфатические узлы. Иногда повышается температура тела ребенка.
Острый гнойный пульпит развивается как следствие ограниченного или диффузного серозного воспаления.
Ребенок жалуется на спонтанную пульсирующую почти постоянную боль, которая носит волнообразный характер; ее интенсивность то нарастает, то несколько затихает, ребенок не может точно указать на зуб, который болит. В ночное время боль становится более интенсивной, изнурительной. Боль усиливается под воздействием тепловых раздражителей (выше 37" С). Холод несколько ослабляет болевой приступ. В зубе с несформированным корнем боль менее интенсивная и не иррадиирует по ходу тройничного нерва.
Объективное обследование дает возможность выявить глубокую кариозную полость с размягченным дентином на дне. Поверхностное зондирование безболезненно, при вскрытии полости зуба выделяется капля гноя или кровянисто-гнойного экссудата. Глубокое зондирование болезненно. После раскрытия полости зуба интенсивность боли резко уменьшается. Если полость зуба вскрывается самопроизвольно, то воспалительный процесс может при обрести хроническое течение. Перкуссия зуба резко болезненна, что свидетельствует о наличии перифокального периодонтита. Острый гнойный пульпит у детей часто сопровождается переходом воспаления на окружающие мягкие ткани, о чем свидетельствуют коллатеральный оттек, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Особенно часто такие изменения наблюдаются при развитии острого гнойного пульпита в зубах с несформированным корнем.
Патологическая анатомия. В пульпе выявляются резкое нарушение кровотока, значительная миграция нейтрофильных лейкоцитов из сосудов. Развитие гнойного процесса сопровождается расплавлением ткани пульпы с образованием абсцессов.
Дифференциальная диагностика. Острый гнойный пульпит следует дифференцировать от острого серозного диффузного пульпита и острого гнойного периодонтита. При остром серозном диффузном пульпите боль приступообразная, иррадиируюшая, преимущественно ночная, усиливается от горячего и уменьшается от холодного.
При остром гнойном периодонтите боль носит постоянный, пульсирующий, нарастающий характер, реакция зуба на термические раздражители отсутствует, в корневых каналах выявляется распад пульпы, зондирование безболезненно. Перкуссия зуба резко болезненна, имеются значительные воспалительные изменения в окружающих зуб мягких тканях.
Острый травматический пульпит у детей наблюдается достаточно часто. Развитие острого травматического пульпита связано с травмой пульпы, которая может произойти во время препарирования и формирования кариозной полости или в результате перелома коронки зуба. Механическая травма пульпы, как правило, сопровождается ее инфицированием. Вскрытие рога пульпы во время препарирования кариозных полостей чаше отмечается при остром глубоком кариесе.
Первыми признаками повреждения пульпы являются острая боль и появление капли крови. Боль резко усиливается во время зондирования. Если перфорационное отверстие хорошо видимо, то не следует проводить зондирование открытой пульпы, чтобы не допустить ее дополнительного травмирования и инфицирования. На дне кариозной полости выявляется точечное отверстие, через которое видна пульпа ярко-красного цвета.
Вскрытие пульпы в результате перелома коронки зуба является следствием острой травмы (удар, ушиб). При травматическом повреждении коронки зуба (без вскрытия полости зуба) может развиться острый пульпит с последующим посттравматическим некрозом пульпы, который диагностируется через 6—7 дней после травмы.
Патологическая анатомия. Изменения в пульпе соответствуют острому серозному воспалению пульпы (ограниченному или диффузному). В пульпе наблюдается нарушение структуры, в первую очередь слоя одонтобластов. Выявляются гиперемия, экссудация, единичные геморрагии или более обширная гематома и проникновение мелких осколков дентина в пульпу.
Хронический фиброзный пульпит является самой распространенной формой пульпита постоянных зубов как на стадии несформированного, так и на стадии сформированного корня. Особенностью хронического фиброзного пульпита у детей является то, что он может развиваться как первично-хронический процесс, без предшествующей стадии острого воспаления.
Жалобы на боль при попадании механического раздражителя (пища во время еды, щетинки зубной щетки при чистке зубов). Боль медленно исчезает после устранения раздражителя. Характерно появление боли в результате изменения температуры окружающей среды. Однако у детей хронический фиброзный пульпит может протекать бессимптомно и выявляется во время плановой санации полости рта.
Самопроизвольная приступообразная боль не характерна для хронического фиброзного пульпита, ее возникновение свидетельствует об обострении хронического воспалительного процесса.
Объективно: во время осмотра выявляется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, пульпа темно-красного цвета, слабо кровоточит, болезненна при зондировании. Хронический фиброзный пульпит у детей может протекать и при закрытой полости зуба, особенно на стадии роста корня. В таком случае на дне кариозной полости определяется размягченный, несколько пигментированный дентин. При длительном течении хронического фиброзного пульпита рентгенографически выявляются деструктивные изменения в периапикальных тканях. В этом случае речь идет о хроническом фиброзном пульпите, осложненном периодонтитом.
Патологическая анатомия. Преобладают продуктивные процессы, которые приводят пульпу к частичному или полному фиброзу. В ней мало специализированных клеточных элементов. В корневой части пульпы одонтобласты иногда могут сохраняться. В зубах с несформированным корнем метаплазия пульпы в плотную соединительную ткань выражена в меньшей степени.
Дифференциальная диагностика. Хронический фиброзный пульпит следует отличать от острого и хронического глубокого кариеса, хронического гангренозного пульпита, хронического периодонтита.
При глубоком кариесе никогда не возникает боль при попадании пиши, кариес протекает бессимптомно и нет сообщения с полостью зуба. При хроническом гангренозном пульпите, в отличие от хронического фиброзного, боль возникает от горячего, зондирование пульпы болезненно лишь в корневых каналах, очень часто развиваются деструктивные изменения в периодонте.
При хроническом периодонтите раскрытие полости зуба и вход в корневые каналы безболезненны.
Хронический гипертрофический пульпит — одна из форм продуктивного воспаления пульпы, которая проявляется разрастанием в ней грануляционной и молодой соединительной ткани.
Дети жалуются на кровоточивость "из зуба" и очень редко на боль во время приема пищи, чистки зубов. Из анамнеза иногда удается выяснить, что зуб ранее болел.
Объективно. В зубе определяется кариозная полость, заполненная эпителизированной грануляционной тканью, разросшейся в виде полипа на широкой ножке, красного цвета, с ровной поверхностью, заполняющей почти всю кариозную полость. Поверхность ее малочувствительна, зондирование вызывает болезненность и незначительную кровоточивость.
Патологическая анатомия. В коронковой пульпе превалируют гиперпластические процессы, наблюдается значительное разрастание молодой соединительной и грануляционной ткани, со скоплениями в большом количестве фибробластов. гистиоцитов, лимфоцитов. Одонтобласты в коронковой и корневой части пульпы дегенеративно изменены.
Дифференциальная диагностика. Хронический гипертрофический пульпит следует отличать от гиперплазии вросшего в кариозную полость межзубного сосочка и от грануляционной ткани, вросшей в кариозную полость через перфорацию в дне или стенке полости зуба, что чаще является следствием разрушения бифуркации зуба. Рентгенологическое исследование позволит разрешить дифференциально-диагностическую проблему. Окончательный диагноз устанавливается на основании анализа рентгенограммы.
Хронический гангренозный пульпит. При этой форме пульпита значительная часть или вся коронковая пульпа некротизируется, а хронический воспалительный процесс локализуется в корневой пульпе.
Жалобы: иногда на боль от горячего или на неприятный запах из зуба. Из анамнеза можно выяснить, что в прошлом зуб болел.
Объективно: в зубе определяется кариозная полость, которая часто сообщается с полостью зуба, зондирование входа в полость зуба безболезненно. Боль и кровоточивость возникают лишь во время зондирования устьев корневых каналов. Иногда определяется болезненная, кровоточивая пульпа в устье одного каната и безболезненная, в состоянии распада,— в других каналах многокорневого зуба. При этой форме пульпита достаточно часто на рентгенограмме видны деструктивные изменения в периапикальных тканях, что свидетельствует о наличии пульпита, осложненного фокальным периодонтитом.
Патологическая анатомия. В коронковой части структура пульпы полностью разрушена, определяются бесструктурная масса, зернистый распад, колонии микроорганизмов. В корневой части пульпы выявляются участки некроза, фиброза, разрастание грануляционной ткани.
Дифференциальная диагностика. Хронический гангренозный пульпит следует дифференцировать от хронического гранулирующего периодонтита и хронического фиброзного пульпита. При хроническом гранулирующем периодонтите на рентгенограмме определяются деструктивные изменения в периапикальных тканях. Клинически очень часто определяется свищ на слизистой оболочке альвеолярного отростка.
При хроническом фиброзном пульпите боль в зубе возникает от механических раздражителей, смены температуры окружающей среды. Зондирование пульпы сопровождается резкой болью и кровоточивостью.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 3273 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|