ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ
Основными задачами при лечении пульпитов постоянных зубов у детей являются: ликвидация одонтогенной инфекции, предупреждение инфицирования периодонта и, по возможности, сохранение жизнеспособности пульпы. Очень важно обеспечить условия для продолжения формирования корней постоянных зубов, если они не сформированы. Пульпа является источником формирования дентина, ее утрата ведет к нарушению роста корня в длину и формированию неправильного соотношения длины коронки и корня, что снижает функциональную полноценность зуба. Пульпа постоянных зубов у детей как в период формирования корня, так и в период законченного роста и формирования имеет высокий биологический потенциал, хорошо выраженные регенеративные и репаративные свойства. Это позволяет рассчитывать на более высокую эффективность методов лечения пульпита, предусматривающих ее сохранение.
Для лечения пульпита постоянных зубов у детей используют консервативный (биологический) метод, методы витальной ампутации и экстирпации, методы девитальной ампутации и девитальной экстирпации.
Выбор метода лечения пульпита постоянных зубов у детей и его эффективность зависят как от формы пульпита, так и от общего состояния организма (перенесенные и сопутствующие болезни, хронические инфекции и интоксикации).
Выбор метода лечения пульпита постоянного зуба определяется:
1) формой пульпита (острое или хроническое воспаление) и степенью вовлечения пульпы в патологический процесс;
2) стадией развития зуба (формирование корня или его стабилизация);
3) состоянием соматического здоровья ребенка (при выборе сохраняющих методов лечения);
4) локализацией кариозной полости, что особенно важно при выборе биологического метода лечения или витальной ампутации пульпы;
5) реакцией пульпы на постоянный электрический ток. Снижение электровозбудимости пульпы более чем на 20 мА является противопоказанием для проведения биологического метода лечения пульпита;
6) состояние периодонта при пульпите (пульпит, осложненный периодонтитом). При наличии клинических и (или) рентгенологических признаков поражения периодонта при пульпите (перифокальный, фокальный периодонтит) лечить пульпит необходимо методом экстирпации, независимо от стадии формирования корня.
Консервативный (биологический) метод лечения. Наиболее биологически целесообразным и наименее травматичным для детей является консервативный метод лечения пульпита.
Консервативное лечение может проводиться как в зубах со сформированным корнем, так и в период формирования корня постоянного зуба.
Показания к консервативному методу лечения пульпита постоянных зубов:
—острый травматический пульпит (случайное вскрытие полости зуба вовремя препарирования кариозной полости);
—острый травматический пульпит {при переломе коронки зуба с обнажением или без обнажения пульпы в период до 6 ч после травмы), гиперемия пульпы;
— острый серозный ограниченный пульпит, хронический фиброзный пульпит (зубов с несформированным корнем).
Прогноз при лечении биологическим методом травматических повреждений пульпы значительно лучше, чем при лечении инфекционных пульпитов (Р.Коэн исоавт., 2000). Эффективность лечения, определяемая клинически, в таких случаях высокая и составляет 70—95%.
При хроническом фиброзном пульпите зубов с несформированным корнем биологический метод применяется как метод временного лечения, позволяющий отсрочить эндодонтическое вмешательство, что способствует физиологическому завершению формирования корня — апексогенезу. При благоприятном результате после окончания формирования корня необходимо провести эндодонтическое лечение такого зуба.
Важными условиями при выборе биологического метода являются:
—длительность заболевания не более 1—2 дней;
—состояние соматического здоровья ребенка (здоровые, практически здоровые дети);
—компенсированное течение кариеса;
—локализация кариозной полости на жевательной поверхности (I класс);
—отсутствие антибиотиков и гормонотерапии в анамнезе;
—возможность соблюдения асептики и антисептики.
У детей с декомпенсированной формой кариеса, низкими показателями резистентности организма консервативный метод лечения пульпита неэффективен (Н.В.Курякина, 2001).
Лечение пульпита консервативным методом проводят в одно или два посещения, что зависит от этиологических факторов и клинических проявлений пульпита. Пульпиты травматического происхождения, а также пульпит с минимальными клиническими проявлениями (гиперемия пульпы) лечат в одно посещение. Пульпиты инфекционного происхождения, с более выраженной клинической симптоматикой большинство авторов рекомендуют лечить в два посещения.
После обезболивания проводится некрэктомия и формирование кариозной полости. Препарируя кариозную полость, в первую очередь необходимо удалять измененный дентин со стенок кариозной полости. Некрэктомию в области дна кариозной полости и в месте проекции рога пульпы следует проводить в конце манипуляции, используя для этого механический наконечник и шаровидный бор соответствующего размера. Для антисептической обработки кариозной полости используют антимикробные препараты широкого спектра действия (фурацилин, риванол, эктерицид, микроцид, 0,5% раствор этония), антибиотики местного действия (полимиксин, грамицидин и др.). Не следует использовать для антисептической обработки кариозной полости сильные антисептики, раздражающие пульпу. Антисептик для промывания кариозной полости перед использованием следует подогреть до температуры тела, так как температурный фактор может стать дополнительным раздражителем для пульпы.
Во время антисептической обработки очень важно изолировать кариозную полость от слюны, для чего используют ватные валики, слюноотсос, коффердам.
Для консервативного лечения пульпита предложено значительное количество лекарственных средств: антибиотики широкого спектра действия, антибиотики в сочетании с кортикостероидами, антисептические препараты, ферменты, биологически активные вещества (витамины, биогенные стимуляторы). Однако наилучший эффект наблюдается при применении кальций гидроксидсодержащих препаратов.
В зависимости от методики применения кальцийгидроксидсодержаших препаратов при лечении пульпита выделяют непрямое и прямое покрытие пульпы. При непрямом покрытии препараты на основе кальция гидроксида наносят на деминерализованный дентин на дне кариозной полости.
Для непрямого покрытия пульпы используют твердеющие кальцийгидроксидсодержащие препараты: "Dycal" (DentSplay), "Life" (Кегг), "Calcimol" (VOCO).
Пасты, содержащие кальция гидроксид, создают концентрированную щелочную среду (рН> 12), стимулируют образование заместительного дентина и реминерализацию размягченного дентина на дне кариозной полости, оказывают противовоспалительное, антимикробное и дегидратационное действие. Уже через 40—60 сут после их наложения образуется заместительный дентин.
Для непрямого покрытия пульпы могут быть использованы также цинкоксид-эвгенолвая паста и препараты на ее основе.
Прямое защитное покрытие пульпы предполагает нанесение кальцийгидроксидсодержащего препарата на обнаженную пульпу для сохранения ее жизнеспособности (рис. 10.25).
Прямое покрытие пульпы следует проводить мягкими (нетвердеюшими) пастами на основе кальция гидроксида: "Calxyl rot" (OCO), "Calcipulp" (Septodont), "Reogan Rapid" (Vivadent), "Calcicur" (VOCO). "Biopulp" (Electromet). которые покрывают твердеющими кальцийгидроксидсодержащими препаратами "Calcimol" (VOCO) "Calcimol LC" (VOCO), "Dycal"
(DentSplay), "Life", "Life fast" (Kerr) или кальцийгидроксидсодержащими лайнерами "Hydroxyline SN" (Merz), "Alkaliner" (ESPE), "ReoCap 1C" (Vr\adent), Cavalite (Kerr). Материалы на основе цинкоксидэвгенола для прямого покрытия пульпы не используются.
Этапы консервативного лечения пульпита в одно посещение. I. Непрямое покрытие пульпы:
1. Обезболивание (1-3% растворами анестетиков).
2. Некрэктомия.
3. Формирование кариозной полости.
4. Обработка кариозной полости теплым раствором антибактериального препарата.
5. Высушивание полости (стерильными ватными шариками, теплым воздухом).
6. Наложение полимеризуюшегося калыдийгидроксидсодержащего препарата.
7. Пломбирование кариозной полости. П. Прямое покрытие пульпы:
1. Обезболивание.
2. Некрэктомия.
3. Формирование кариозной полости.
4. Остановка кровотечения из пульпы (тампонада стерильными ватными шариками, аппликация препаратов: аминокапроновая кислота, Racestyptine, Vasoseptin (Septodont) Viscostat (Ultradent).
5. Обработка кариозной полости раствором антисептика.
6. Высушивание кариозной полости.
7. Наложение кальцийгидроксидсодержащего неполимеризующегося препарата. Процедуру следует проводить без давления.
8. Наложение полимеризуюшегося кальцийгидроксидсодержащего препарата или лайнера.
9. Пломбирование кариозной полости.
В зависимости от выбора пломбировочного материала может возникнуть необходимость изолирующей подкладки (под композиционные материалы, амальгаму).
Лечение пульпита инфекционного происхождения большинство авторов рекомендуют проводить биологическим методом в два посещения. Во время первого посещения выполняют полную нскрэктомию и формирование кариозной полости, антисептическую обработку вышеупомянутыми средствами.
Полость высушивают стерильным ватным шариком и накладывают на 1-21 дня пасту, содержащую кортикостероиды и антибиотики широкого спектра! действия, такие, как Оксизон или Гиоксизон. Ledermix. Pulpovital и др.
Этапы консервативного лечения пульпита в два посещения.
В первое посещение осуществляют:
1. Обезболивание.
2. Некрэктомию и формирование кариозной полости.
3. Антисептическую обработку кариозной полости.
4. Высушивание.
Наложение на дно кариозной полости пасты, содержащей антибиотики широкого спектра действия и кортикостероиды (Оксизон, Гиоксизон, Ledermix, Pulpovital, Pulpomixyne (Septodont), Пульпосептин). 6. Закрытие зуба временной пломбой.
При отсутствии боли через 1—2 дня назначают второе посещение. Во второе посещение оценивают жалобы пациента. При благоприятном течении воспалительного процесса происходит полное исчезновение болевого симптома. Осуществляют:
1. Удаление повязки.
2. Антисептическую обработку кариозной полости.
3. Высушивание полости.
4. Наложение кальиийгидроксидсодержашей лечебной пасты.
5. Пломбирование зуба (при необходимости — наложение изолирующей прокладки).
Для оценки эффективности лечения пульпита биологическим методом ребенок должен находиться на диспансерном учете у стоматолога. Если корень зуба не сформирован, то диспансерное наблюдение осуществляют до окончательного его формирования, если корень зуба сформирован, то на протяжении 12 мес. Сроки диспансерного наблюдения: 2 нед; 3, 6. 12 мес. Во время контрольных посещений выясняют жалобы, выполняют ЭОД. Через 6 мес проводят рентгенографию для определения динамики формирования корня, а также возможных патологических изменений в тканях периодонта. Эффективность лечения консервативным методом пульпита зуба со сформированным корнем оценивают через 12 мес по следующим критериям:
—отсутствие боли в зубе;
—нормальные показатели электровозбудимости пульпы;
—безболезненная перкуссия;
—отсутствие на рентгенограмме изменений в периапикальных тканях:
—сохранение качественной пломбы.
Витальная ампутация — это метод лечения пульпита, предусматривающий удаление коронковой части пульпы под обезболиванием и сохранение жизнеспособности и функциональной активности корневой пульпы.
В практике детской терапевтической стоматологии этот метод лечения пульпита наиболее часто применяется при лечении постоянных зубов с незавершенным формированием корня, так как он позволяет сохранить функциональную активность корневой пульпы и тем самым обеспечить условия для роста и физиологического формирования корней постоянных зубов — апек-согенеза (рис. 10.26).
Витальная ампутация — наиболее сложный метод лечения пульпита, так как требует строгого соблюдения правил асептики и антисептики. Инфицирование корневой пульпы во время выполнения витальной ампутации — основная причина неудачных результатов, которые проявляются гибелью корневой пульпы и развитием воспаления в периодонте.
Показания к применению витальной ампутации пульпы в постоянных зубах при несформированном корне:
— острый травматический пульпит (ес ли с момента травмы прошло более 6 ч или пульпа значительно обнажена);
— в тех случаях, если лечение пульпита биологическим методом оказалось не эффективным или противопоказано;
—острый серозный ограниченый пульпит;
—острый серозный диффузный пуль пит (без выраженной реакции со сторо ны периодонта).
| Как метод временного лечения витальная ампутация может быть использована при лечении хронического фиброзного и хронического гипертрофического пульпита постоянного несформированного зуба, что позволяет отсрочить эндодонтические вмешательства до окончания формирования корня.
Верхушечная часть корневой пульпы, периодонт и зона роста представляют единое биологическое целое. Корневая часть пульпы хорошо кровоснабжена, ткань зоны роста содержит большое количество клеточных элементов, обладающих высокой зашитной и формообразующей способностью. Корневая пульпа построена по типу грубо волоки исто и соединительной ткани с небольшим количеством клеточных элементов и способна к метаплазии и построению дентино-. цементе- и остеоподобной ткани. Эти особенности корневой пульпы обусловливают ее устойчивость (особенно в верхушечной части) к неблагоприятным воздействиям (Н.В.Курякина. 1999). 1. При лечении пульпы постоянных зубов с несформированным корнем витальная ампутация пульпы имеет несомненные преимущества, так как способствует физиологическому формированию корней. Однако она не показана в случаях, когда нельзя рассчитывать на реактивность пульпы. Поэтому при выборе метода витальной ампутации учитывают состояние обшесоматического здоровья ребенка (здоровые, практически здоровые дети) и степень активности кариеса (компенсированная форма).
После витальной ампутации пульпы в зубах с несформированным корнем продолжается рост корня в длину, формируются апикальная часть и периодонт. В области раневой поверхности образуется барьер из твердой ткани —дентинный мостик. Методика лечения. Витальную ампутацию выполняют в одно посещение. Основными задачами при проведении витальной ампутации являются максимальное удаление воспаленной (поврежденной) пульпы и минимальное инфицирование и травмирование пульпы, оставшейся в корневом канале. Этапы лечения: 1-й этап — местное обезболивание. При его проведении следует учитывать анатомические особенности строения челюстных костей у детей. Они более пористые, компактная пластинка у них тоньше, чем у взрослых, поэтому они более проницаемы для обезболивающих растворов. В связи с этим у детей чаше применяют инфильтратвнонное обезболивание, чем проводниковое. Доза обезболивающего препарата всегда меньше, чем для взрослого. При лечении зубов верхней челюсти в большинстве случаев достаточно выполнения инфильтрационной анестезии несколько дистальнее проекции верхушки корня. При лечении нижних моляров у детей старше 10 лет рекомендуется выполнять проводниковую мандибулярную анестезию.
Для проведения анестезии у детей следует использовать активные и быстро действующие анестетики, которые в то же время наименее токсичны (табл. Ю.5). Этим требованиям в наибольшей степени отвечают современные анестетики группы артикаина — Ultracain DS (1:200 000): Septanest (1:200 000) (Septodont); 4% Ubistesin (3M ESPE). В детской практике следует использовать анестетики с минимальным содержанием вазоконстрикторов (1:200 000).
2-й этап — препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба.
3-й этап — раскрытие полости зуба проводят стерильными фиссурными и шаровидными борами. При этом кариозную полость постоянно обрабатывают теплыми растворами нераздражающих антибактериальных средств (фурацилин. риванол, эктерицид и др.). Удаление коронковой пульпы лучше проводить остро заточенным экскаватором.
Соответственно уровню удаления пульпы выделяют:
—коронковую ампутацию;
—устьевую ампутацию:
—корневую ампутацию.
При коронковой ампутации, которую чаше выполняют в однокорневых постоянных зубах, где переход коронковой пульпы в корневую выражен слабо, пульпу удаляют на уровне, не доходящем до шейки зуба При устьевой ампутации коронковую пульпу удаляют до уровня, который соответствует шейке зуба. Этот вид ампутации проводят наиболее часто в многокорневых зубах, где четко выражен переход коронковой пульпы в корневую.
При проведении корневой ампутации (глубокой ампутации, "субтотальной экстирпации" по Т.Ф.Виноградовой) в однокорневых постоянных зубах с несформированным корнем пульпу удаляют ниже устья корневого канала (приблизительно на 1/3), оставляя ту ее часть в верхушечной трети, которая непосредственно контактирует с зоной роста корня.
Клинико-рентгенологическое сравнение эффективности различных видов ампутации пульпы свидетельствует о том, что чем больший объем коронковой пульпы возможно оставить в однокорневых зубах, а корневой — в многокорневых, тем выше вероятность сохранения в полном объеме всех функций зоны роста и завершения развития корня путем апексогенеза (Ю.А.Вин-ниченко, 2000).
4-й этап — остановку кровотечения из культи пульпы, — проводят с использованием таких средств, как аминокапроновая кислота, капрофер, гемофобин, Racestypine (Septodom), Vasoseptin, Viscostat (Ultradent). Некоторые авторы рекомендуют при выполнении витальной ампутации проводить контролируемый гемостаз путем промывания раневой поверхности теплым стерильным физиологическим раствором или дистиллированной водой. После этого полость высушивают стерильными ватными шариками. Если в течение 4—5 мин кровотечение остановить не удается, это свидетельствует о воспалении корневой пульпы и необходимости ее полного удаления (экстирпации).
5-й этап — на поверхность корневой пульпы наносятся мягкую кальиийгидроксидсодержащую пасту: Calcicur (VOCO). Calxyl rot (OCO), Calcipulpe (Septodont), Calasept RO (Nordiska), Speiko Cal (Speiko), Hypo Cal SN (Merz).
Кальцийсодержашая паста может быть приготовлена ex tempore из официнального порошка Са(ОН)2 путем замешивания его на дистиллированной воде или растворе анестетика. Кальция гидроксид для прямого покрытия пульпы был предложен B.W.Hermann в 1930 г.
После нанесения кальция гидроксида на раневую поверхность на участке контакта образуется слой поверхностного колликвационного некроза, обусловленный высокощелочной реакцией препарата (рН 12,5). В подлежащем слое пульпы развивается незначительное асептическое воспаление. Вследствие этого происходит дифференцирование фибробластов и клеток мезенхимы в одонтобласты, образующие коллагеновые волокна, которые впоследствии минерализуются в фибродентин (предентин). Уже через 7 дней наблюдаются признаки образования минерализованного вещества. В течение 1—2 мес образуется вторичный дентин, граничащий с фибродентином (рис. 10.31).
Гидрооокись кальция поддерживает в ткани пульпы местную щелочную среду, необходимую для формирования дентина. При этом экспериментально доказано, что ионы кальция из лечебной кальцийгидроксидсодержащей прокладки непосредственно не участвуют в образовании дентина. Источником кальция для минерализации дентинного мостика является кровь.
На нетвердеющую лечебную прокладку наносят слой твердеющего кальцийгидроксидсодержашего препарата или кальцийсодержащего лайнера. После глубокой ампутации пульпы часть корневого канат зуба заполняют пастой на основе кальция гидроксида.
Для покрытия культи пульпы может использоваться также препа рат МТА (Mineral Trioxydf Aggregate) на основе оксида и дру гих соединений кальция. Препарат твердеет во влажной среде в течении нескольких часов, он обладает биосовместимостью и обеспечивает формирование дентинного мостика. Фирма "Dentsplay" вы пускает этот препарат под названи ем "Pro Root MTA".
6-й этап — пломбирование кариозной полости постоянной пломбой с изолирующей прокладкой.
Залогом эффективности лечения методом витальной ампутации являете строгое соблюдение правил асептики и антисептики при проведении стоматологических манипуляций, а также обеспечение покоя для корневой пуль пы. Нежелательными являются повторные ревизии полости зуба, повторны наложения лекарственных веществ, зондирование корневой пульпы, чт приводит к ее дополнительному травмированию и инфицированию. Инфицирование корневой пульпы во время выполнения витальной ампутации -основная причина неудачных результатов, которые проявляются гибель корневой пульпы и развитием воспаления в периодонте.
После лечения пульпита постоянного зуба методом витальной ампутаци ребенок должен находиться на диспансерном учете у стоматолога на период до окончания формирования корня. Первое контрольное посещение назначают через 10-14 дней. последующие — через 3, 6 мес и через 1 год. Критериями эффективности лечения являются формирование дентинного мостика, который определяется рентгенологически, окончание формирования корня и отсутствие патологических изменений в периодонте.
Витальная экстирпация — это метод лечения пульпита, который предусматривает полное удаление пульпы под обезболиванием и пломбирование корневых каналов.
Показания к проведению витальной экстирпации пульпы в постоянных зубах:
—при сформированном корне: все формы острого и хронического пульпита, если сохраняющие методы лечения неэффективны или противопоказаны;
—при несформированном корне:
• острый гнойный пульпит;
• пульпит с выраженными признаками перифокального или фокального периодонтита;
• хронический гангренозный пульпит;
Следует помнить, что перед началом выполнения витальной экстирпации пульпы в постоянном зубе с несформированным корнем необходимо провести рентгенографию для определения степени сформированное корня и, соответственно, рабочей длины зуба.
Методика лечения. Витальную экстирпацию выполняют в одно посещение.
Этапы лечения.
1-й этап — местное обезболивание — проводят вышеуказанными анестетиками группы артикаина. Для обезболивания пульпы зубов верхней челюсти достаточно осуществить инфильтрационную анестезию путем введения 1-1,5 мл обезболивающего средства несколько дистальнее проекции верхушки корня. Для обезболивания пульпы больших и малых коренных зубов нижней челюсти детям старше 10 лет проводят нижнечелюстную (мандибулярную) анестезию путем введения 1,5—2 мл обезболивающего средства. Для обезболивания группы фронтальных зубов нижней челюсти применяют инфильтрационную или интралигаментарную анестезию. Обычно обезболивание наступает через 2—8 мин и продолжается до 2 ч. После раскрытия полости зуба пульпа может быть дополнительно обезболена путем внутрипульпарной анестезии.
2-й этап — препарирование кариозной полости и раскрытие полости зуба проводят с учетом топографии полости зуба.
3-й этап — удаление (экстирпация) пульпы — для удаления пульпы из широких корневых каналов (в однокорневых зубах, из дистального и небного каналов в молярах) целесообразно вводить в канал 2—3 пульпэкстрактора одновременно.
4-й этап — остановка кровотечения из корневого канала. Витальная экстирпация пульпы сопровождается кровотечением различной интенсивности из корневого канала. При лечении пульпита постоянного зуба с несформированным корнем кровотечение из корневого канала может быть более интенсивным.
Кровотечение останавливают одним из вышеуказанных кровоостанавливаюших средств и только после этого пломбируют корневой канал. Если кровотечение из корневого канала остановить не удается, то в канале оставляют турунду с одним из кровоостанавливающих средств или суспензией Са(ОН)2- В таком случае пломбирование корневого канала проводят в следующее посещение.
5-й этап — пломбирование корневых каналов. Выбор пломбировочного материала определяется степенью сформированности корня.
При пломбировании корневых каналов постоянных зубов со сформированным корнем предпочтение следует отдавать гуттаперчевым штифтам в cочетании с твердеющими силерами: Seal Apex (Кегг), Tubli SeaL (Kerr), Apex (Vivadent). AH Plus (DentSplay), Can-a-Seal (H.Shein) и др.
Пломбирование канала осуществляется преимущественно по методике латеральной конденсации гуттаперчи.
Качество пломбирования корневого канала обязательно контролируете рентгенологически.
Критерии качественного пломбирования после витальной экстирпаии корневой канал должен быть запломбирован до физиологической верхушки корня, которая на 1 — 1,5 мм не достигает анатомической верхушки. На рентгенограмме пломбировочная масса не доведена до верхушки корня на 1-1,5 мм
После проведения витальной экстирпации в постоянном зубе с несформированным корнем пломбирование корневого канала выполняют в 2 этапа:
1-й этап — временная обтурация корневого канала в пределах сформированной части пастами, содержащими кальция гидроксид. Такая паста может быть приготовлена ex tempore из официнального порошка кальция гидроксида путем смешивания его с дистиллированной водой или раствором анестетика. Можно использовать готовые кальцийгидроксидсодержашие пасты: Calcicj (VOCO). Calxyl blau (OCO). Speiko Cal (Speiko), Steri Cal (Centrix). cycnemj "Calasept" (Speiko)
После пломбирования корневого канала накладывают временную пломбу из стеклоиономерного цемента, что обеспечивает необходимый герметизм.
Под действием кальцийгидроксидсодержащей пасты происходит формирование остеоцементном или остеодентинном ткани в области верхушки корня, за счет которой и происходит закрытие верхушечного отверстия. Это явление называется апексификация.
Использование кальцийгидроксидсодержащей пасты для временной обтурации корневого канала предполагает диспансерное наблюдение, во время которого оценивают состояние самой пасты в корневом канале и динамику рентгенологических показателей. Достаточно быстрое рассасывание кальцийгидроксидсодержащей пасты требует повторных заполнений канала такой пастой. Первое повторное заполнение проводят через 1 мес, потом — каждые 2—3 мес. Длительность лечения составляет в среднем 12—18 мес.
В целях стимуляции апексификации может быть использована и цинк-эвгеноловая паста, рассасывание которой в корневом канале происходит медленно.
Формирование апикального барьера оценивается рентгенологически и клинически. Для апексификаиии обычно требуется от 6 до 24 мес.
2-й этап — постоянное пломбирование корневого канала — проводят после закрытия апикального отверстия. Для этого используют гуттаперчевые штифты в сочетании с силерами или твердеющие пасты для корневых каналов.
Девитальные методы лечения предусматривают девитализацию пульпы и последующее ее удаление частично (ампутация) или полностью (экстирпация). Лечение пульпита постоянных зубов у детей девитальными методами проводят в том случае, когда по той или иной причине невозможно выполнить анастезию и безболезненно удалить пульпу. Девитальную экстирпацию, как правило, проводят в зубах со сформированными корнями. Девитальная ампутация пульпы, по мнению большинства исследователей, неэффективна и приводит к развитию хронического периодонтита. В связи с этим девиталь-ную ампутацию пульпы используют при лечении отдельных форм пульпита только в постоянных зубах, корни которых сформированы не полностью. В таких случаях эндодонтические вмешательства являются нежелательными, так как при их проведении существует угроза травмирования и инфицирования периапикальных тканей, повреждение зоны роста, что может негативно влиять на процессы формирования корня постоянного зуба.
После завершения формирования корня следует обязательно провести эндодонтическое лечение зуба.
Показания к девитальной ампутации пульпы те же, что и для витальной ампутации. Соответственно показаниями к девитальной экстирпации пульпы те же, что и для витальной экстирпации.
Методика течения. Девитальную ампутацию в постоянных зубах выполняют в 2—3 посещения.
1-е посещение предусматривает наложение девитализирующей пасты. С этой] целью проводят:
1) частичную некротомию — раскрытий кариозной полости и создание условий для фиксации повязки в зубе:
2) вскрытие рога пульпы, если он на был вскрыт, для лучшего контакта девитализируюшей пасты с тканью пульпы;
3)наложение девитализирующей пасты
4)наложение герметической повязки
Параформальдегид является малотоксичным соединением как для периодонта постоянного зуба, так и для организма ребенка в целом. В состав девитализируюшей пасты входят параформальдегид (параформ), анестетик (анестезин, тримекаин) и гвоздичное масло (эвгенол). Параформатьдегидная паста может быть приготовлена ex tempore. Выпускаются готовые к использованию девитализирующие пасты, содержащие в своем составе параформальдегид, — Parapasta (Chema, Polfa), Depulpin (VOCO), Devipulp и др.
Механизм действия параформальдегидной пасты: некроз пульпы является следствием реакции формальдегида с аминогруппами клеточных белков, что ведет к их денатурации.
Параформальдегид оказывает обезвоживающее действие на пульпу, что приводит к ее высыханию — мумификации. Преимуществом параформ альдегида является также его антимикробное действие. Параформальдегидную пасту накладывают в постоянный зуб на 10—14 дней.
2-е посещение предусматривает ампутацию коронковой пульпы и покрытие корневой пульпы пастой с мумифицирующими и антисептическими свойствами. Для этого удаляют повязку, раскрывают полость постоянного зуба с учетом ее топографии и проводят ампутацию коронковой пульпы. Пульпу из устьев корневых каналов удаляют шаровидным бором средних размеров с удлиненной рабочей частью (27 мм). После девитализации параформальдегидной пастой корневая пульпа превращается в сухой тяж сероватого цвета и не реагирует на механические раздражители. В случае неполной девитализации при зондировании корневой пульпы (кровоточивость, болезненность корневой пульпы) целесообразно повторно наложить девитализирующую пасту на 5—7 дней. После ампутации пульпы на корневую пульпу наносят пасту, обладающую выраженными антисептическими и обезвоживающими свойствами. С этой целью используют пасты которые содержат в своем составе формалин, параформальдегид (в качестве антисептика), крезол и другие антисептики.
Ввиду негативных свойств сильных антисептиков (раздражающее влияние на периодонт), наряду с указанными пастами можно применять для покрытия корневой пульпы цинк-эвгеноловую пасту с добавлением антисептиков (тимола, йодоформа).
Пасту тонким слоем наносят на дно полости зуба и устья корневых каналов и уплотняют при помощи ватного шарика. Стенки полости зуба необходимо очистить от избытков пасты, чтобы не нарушить фиксацию постоянной пломбы. Второе посещение может быть завершено наложением постоянной пломбы. Если паста для покрытия пульпы приготовлена на жировой основе, то перед наложением постоянной пломбы необходимо изолировать ее при помощи искусственного дентина.
3-е посещение — замена временной пломбы и зубе на постоянную, если во второе посещение была наложена временная пломба.
Следует помнить, что после девитальной ампутации очень часто (по данным М.А.Кодолы — почти в 85% случаев) возникают осложнения в виде хронического периодонтита. Именно поэтому после проведения девитальной ампутации пульпы в постоянном зубе с несформированным корнем ребенок Должен находиться на диспансерном учете у стоматолога до завершения апексификации корней, что определяется рентгенологически и клинически. После этого обязательно следует провести эндодонтическое лечение зуба — инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов и их пломбирование соответствующим пломбировочным материалом.
Девитальная экстирпация предусматривает полное удаление всей пульпы после ее предварительной девитализаиии.
Показания к проведению девитальной экстирпации пульпы в постоянных зубах:
1. При сформированных корнях:
—острый серозный диффузный пульпит;
—острый гнойный пульпит;
—пульпит, осложненный периодонтитом;
—хронический фиброзный пульпит;
—хронический гипертрофический пульпит;
—хронический гангренозный пульпит;
—если консервативный метод лечения неэффективен или противопоказан:
• гиперемия пульпы;
• острый ограниченный пульпит;
• острый травматический пульпит.
2. При несформированных корнях:
—острый гнойный пульпит;
—хронический гангренозный пульпит;
—пульпит с клиническими или рентгенологическими признаками пора жения периодонта.
Метод девитальной экстирпации выполняют в 2-3 посещения. Первое посещение — наложение девитализируюшей пасты. При лечении постоянных зубов, корни которых сформированы полностью, для девитализации пульпы может применяться мышьяковистая паста, которая накладывается в однокорневые зубы на 24 ч, в многокорневые — на 48 ч.
Механизм действия мышьяковистой пасты: происходит некроз клеточных элементов пульпы в результате действия мышьяковистого ангидрида АlОз на окислительные ферменты, блокирование тимоловых -SH- групп и нарушение обменных процессов в пульпе.
В пульпе нарушается кровообращение (возникает гиперемия, многочисленные кровоизлияния), происходят дегенеративные изменения в нервном аппарате. Девитализация пульпы под действием мышьяковистой пасты является достаточно болезненной, так как в результате нарушение кровообращения и отека ткани пульпы повышается внутрипульпарное давление. Именно поэтому перед наложением мышьяковистой пасты следует вскрыть рог пульпы для оттока воспалительного экссудата из полости зуба и уменьшения болевой реакции.
Мышьяковистая кислота накапливается в тканях зуба — дентине, цементе. При нарушении техники использования может развиться токсический периодонтит. В случае негерметичного закрытия кариозной полости мышьяковистая паста может просочиться между повязкой и стенками кариозной полости и вызвать разной глубины некроз тканей, которые окружают зуб, вплоть до некроза межзубной перегородки Применение мышьяковистой пасты в постоянных зубах с несформированными корнями является грубой ошибкой и нередко заканчивается развитием токсического периодонтита, гибелью зоны роста и прекращением формирования корня.
Негативные свойства мышьяковистой пасты стали причиной отказа стоматологов во многих странах мира от ее использования в повседневной практике. При необходимости девитализации пульпы они во всех случаях используют пасты на основе параформальдегида. Именно поэтому следует взвешенно относиться к выбору девитализируюшей пасты, а при применении мышьяковистой пасты придерживаться всех правил.
Второе посещение предусматривает экстирпацию пульпы из корневых каналов.
При проведении девитальной экстирпации пульпы в постоянных зубах с несформированными корнями перед началом лечения обязательно следует провести рентгенографию зуба для определения степени формирования корня и рабочей длины зуба.
Для удаления пульпы из широких корневых каналов несформированных зубов целесообразно одновременно использовать 2—3 пульпоэкстрактора вместе. После удаления пульпы корневые каналы постоянного зуба необходимо запломбировать в это же посещение.
Выбор пломбировочного материала для корневых каналов постоянного зуба после проведения девитальной экстирпации зависит от степени формированния корня и групповой принадлежности зуба.
Критерии качества пломбирования корневых каналов:
1) равномерная плотность материата на всем протяжении корневого канала:
2) герметичность заполнения;
3) оптимальная степень заполнения.
После девитальной экстирпации корневой канал следует пломбировать в пределах физиологичной верхушки. Оно расположено на расстоянии 1 — 1.5 мм от рентгенологической верхушки корня.
Недостаточное заполнение корневого канала после проведения девитальной экстирпации в постоянном зубе почти в 100% случаев приводит к развитию хронических форм периодонтита. Именно поэтому пломбирование корневых каналов постоянных зубов у детей является чрезвычайно ответственным этапом лечения пульпита, его качество определяет дальнейшую судьбу зуба.
Избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку корня может привести к развитию острого периодонтита.
Пломбировочные материалы для корневых каналов постоянного зуба должны отвечать следующим требованиям:
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 4889 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|