ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ
1. Ошибки, возникающие при диагностике пульпита:
—при постановке диагноза;
—при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.
2. Ошибки при лечении пульпитов:
—при выборе метода лечения;
—при обезболивании;
—при проведении биологического лечения;
—при осуществлении витальных и девитальных методов лечения;
—при экстирпации пульпы.
3. Осложнения, возникающие при выполнении лечебных манипуляций:
—перфорация стенок кариозной полости и дна полости зуба, стенки корня;
—отлом инструментов в корневых каналах;
—несчастные случаи (попадание инструментов в дыхательные пути и пищеварительный тракт).
4. Осложнения, возникающие после лечения пульпита:
—боль после пломбирования корневых каналов (развитие острого пери одонтита);
— попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал. верхнечелюстную пазуху;
— развитие хронического периодонтита;
— выпадение пломбы.
Больше всего ошибок во время лечения зубов у детей допускается при лечении пульпита. Это связано со сложностью диагностики и дифференциальной диагностики разных форм пульпитов временных и постоянных зубов, с недостаточным знанием сроков формирования временных и постоянных зубов, клинико-анатомических особенностей строения разных групп зубов и вледствие этого — неадекватным выбором метода лечения, при котором не учитывается стадия развития зуба или нарушается алгоритм выполнения определенных манипуляций во время лечения.
Ошибки при диагностике пульпитов у детей связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Надежных клинических методов точной диагностики воспаленния пульпы нет. Определить степень патологических изменений в пульпе у детей трудно. Соответствие клинических симптомов и гистопатологических изменений в пульпе выражено слабо(С.Коэн и соавт., 2001). Необходимы тщательный сбор анамнеза у ребенка и его родителей, правильная оценка субъективных данных, особенно болевого синдрома. При этом следует помнить, что для диагностики пульпита у детей первостепенное значение имеют данные объективного обследования. Состояние пульпы оценивается с помощью механических, термических, перкуторных, электроодонтометрических и рентгенологических методов.
Позволяет предупредить осложнения правильная дифференциальная диагностика. Нередко хронический фиброзный пульпит, который во временных зубах нередко может иметь бессимптомное клиническое течение (с закрытой пульповой камерой), лечат как кариес. Следует помнить, что глубокая кариозная полость, которая локализуется на аппроксимальной поверхности временного зуба, может быть признаком осложненного кариеса. Фундаментальные исследования Hobson (1970) показали, что при разрушении аппроксимальной поверхности пульпы молочных моляров более чем в 50% случаев воспаление пульпы было необратимым.
Диагностические ошибки возможны при лечении постоянных зубов с применением анестезии. Случайное вскрытие рога пульпы может остаться незамеченным, так как в результате вазоконстрикции пульпа может не кровоточить. Во избежание этой ошибки необходимо определить точный диагноз до выполнения анестезии.
Симптомы, сходные с симптомами при пульпитах, имеют следующие заболевания:
— папиллит:
— острый или обострившийся хронический периодонтит;
— гайморит;
— альвеолит;
— острый артрит височнонижнечелюстного сустава.
Определение больного зуба иногда бывает затруднено. Болевой симптом при острой форме пульпита постоянного сформированного зуба характеризуется иррадиацией боли по ходу нервных волокон тройничного нерва, поэтому ребенок не может указать точно на больной зуб. Боль может больше проявляться не в больном зубе, а в соседних или в зубах противоположной челюсти. В этом случае избежать ошибок поможет только тщательное обследование с проведением сравнительной перкуссии. При остром серозном диффузном и остром гнойном пульпите вследствие поражения корневой пульпы всегда имеют место явления перифокального периодонтита. Поэтому вертикальная перкуссия причинного зуба болезненна в большей или меньшей степени. Для уточнения диагноза возможно применение ЭОД-диагностики. рентгенологического обследования.
Ошибки при лечении пульпитов. Немалое количество ошибок допускается при выборе метода лечения пульпита временного или постоянного зуба. В большинстве случаев это связанно с недостаточным знанием сроков прорезывания, формирования корней или их резорбции во временных зубах, что приводит к неправильной опенке состояния корневой системы зуба. Возможен необоснованный выбор биологического метода лечения или метода витальном ампутации при отсутствии достаточных показаний (не учтены форма пульпита, этап развития зуба, резистснтность организма, интенсивность кариеса). При ошибочном выборе консервативных методов осложнения развиваются как в ближайшее время, так и в отдаленный период. При использовании метода витальной ампутации возможны осложнения в виде некроза корневой пульпы и развития периодонтита, которые могут быть обусловлены как ошибками в диагностике, так и нарушением техники выполнения самого метода лечения.
Иногда врачи необоснованно отказываются от проведения биологических методов лечения, ссылаясь на их низкую эффективность. Это мнение является ошибочным, так как именно у детей при обоснованном выборе и правильном выполнении эти методы лечения достаточно эффективны и наименее травматичны.
Осложнения, возникающие после применения биологического метода лечения пульпита, проявляются в сохранении или нарастании боли от термических раздражителей. Эти осложнения могут быть обусловлены следующими ошибками:
—травмированием и инфицированием пульпы во время препарирования кариозной полости;
—несоблюдением правил асептики и антисептики при лечении данным методом;
—неправильным выбором лечебных препаратов, их консистенции;
—нарушением герметичности пломбы.
Отдаленные осложнения проявляются развитием хронического периодонтита. Поэтому после завершения лечения пульпита биологическим методом ребенок должен находиться на диспансерном наблюдении у стоматолога в течение 12 мес.если постоянный зуб сформирован, если не сформирован — весь период до окончания формирования корня. Состояние пульпы при этом оценивается на основании субъективных и объективных данных (термометрия, ЭОД, рентгенография).
При лечении пульпита витальными методами возможны следующие осложнения.
После выполнения анестезии возможен недостаточный обезболивающий эффект. Причина — неправильный выбор метода анестезии, погрешности в технике выполнения анестезии, неправильный выбор анестетика. Устраняется повторной анестезией или применением внутрипульпарной анестезии с использованием адекватных анестетиков.
При проведении инъекционного обезболивания возможно образование гематомы вследствие травмирования инъекционной иглой кровеносных сосудов. Необходимо провести тугую тампонаду или прижать щеку в области инъекции, приложить холод. Чтобы предупредить это осложнение, необходимо во время инъекции продвигать иглу за анестетиком.
Неврит соответствующего нерва может возникать в связи с травмой нервного ствола или его окончаний инъекционной иглой. Проявляется парестезией, онемением, в тяжелых случаях — стойким снижением чувствительности. Такой неврит лечат согласно соответствующей схеме.
Аллергические реакции на анестетики — одно из самых тяжелых осложнений, особенно анафилактический шок. который требует интенсивной и быстрой терапии. Причина осложнений — недостаточный сбор аллергологического анамнеза, не выявленная сенсибилизация организма к анестетикам или другим лекарственным средствам.
При лечении пульпита девитальными методами также возможны разнообразные ошибки и осложнения.
Сохранение, а нередко и усиление боли после наложения девитализирующей пасты может быть связано с тем, что не была предварительно вскрыта пульповая камера, а воспаление в пульпе нарастает. Вскрытие пульповой камеры в одной точке не только усиливает действие девитализирующей пасты на пульпу, но и обеспечивает декомпрессию воспаленной пульпы. При использовании параформальдегидной пасты возможно развитие болевого приступа через несколько часов, что объясняется механизмом действия пасты. В таких случаях следует предупредить ребенка или его родителей о возможности усиления боли в зубе и рекомендовать прием анальгетиков в возрастной дозе.
Грубой ошибкой при лечении пульпита временных и постоянных зубов с незавершенным развитием корня или на этапе резорбции корня временного зуба является применение мышьяковистой пасты для девитализации пульпы. В таких случаях развивается мышьяковистый периодонтит, лечение которого не всегда бывает успешным и нередко заканчивается удалением зуба. Мышьяковистый периодонтит лечится так же. как и острый серозный верхушечный периодонтит. При этом применяются антидоты мышьяка: 5% раствор унитиола; 1% раствор йодинола, 5—10% раствор йодида калия, которые оставляют на турундах в корневых каналах под герметичную повязку. Турунды меняют ежедневно до тех пор, пока перкуссия зуба станет безболезненной или слабоболезненной.
Некроз десневого сосочка, вызванный девитализирующей (мышьяковистой) пастой, наиболее часто развивается при локализации кариозной полости нааппроксимальной поверхности (II класс по Блэку). Причиной его является несоблюдение техники наложения девитализирующей пасты. При локализации кариозной полости на аппроксимальной поверхности рекомендуется вывести ее на жевательную поверхность, вскрыть рог пульпы со стороны жевательной поверхности и наложить девитализируюшую пасту. Тем самым удается обеспечить герметизм повязки и избежать просачивания девитализирующей пасты в межзубной промежуток. Для повязки не рекомендуется использовать пасты на масляной основе (дентин-паста).
Следует помнить, что некроз межзубного сосочка может возникнуть и при использовании параформальдегидной пасты.
При удалении пульпы экстирпационным методом возможны следующие
ошибки:
— неполное удаление пульпы;
— травма периодонта и зоны роста;
— проталкивание содержимого корневого канала в периодонт;
— неполноценная инструментальная обработка корневых каналов;
— кровотечение из корневого канала;
— неадекватный периоду развития зуба выбор пломбировочных материалов для корневых каналов;
— нарушение методики пломбирования корневого канала (пломбирование корневого канала не ча всю длину или чрезмерное выведение пломбировочной массы в периапикальные ткани).
Предупреждение осложнений при проведении экстирпационных методов лечения пульпита:
I. Полное удаление пульпы возможно тогда, когда правильно сформирован доступ к устьям корневых каналов — устья всех корневых каналов видны при осмотре в стоматологическом зеркале. Необходимо удалить всю пульпу с помошью многократного введения в корневые каналы пульпэкстрактора, других эндодонтических инструментов и промывания антисептиками. Тщательное удаление инфицированной пульпы предупредит развитие хронического периодонтита.. При наличии дополнительных каналов в зубе возможно развитие остаточного пульпита, поэтому перед началом эндодонти ческого лечения целесообразно провести рентгенографию причинного зуба для выяснения реальной степени сформированное™ корней и их анатомических особенностей.
2. Травма периодонта возникает в тех случаях, когда врач глубоко продвигает эндодонти ч ее кий инструмент в канал, действует резко и неосторожно. В результате этого может развиться травматический периодонтит. Даже незначительная травма периодонта в зубе с несформированным корнем сопровождается травмированием и инфицированием зоны роста, что может привести к раз витию периодонтита и прекращению формирования корня. Поэтому все эндо-донтические манипуляции в несформированных зубах должны проводится под контролем рентгенограммы, с точным определением рабочей длины зуба.
3. Недостаточная инструментальная обработка корневых канатов возможна тогда, когда врач рассчитывает только на действие антисептиков и не проводит механическую (инструментальную) обработку каналов. Инструментальная обработка корневых каналов инструментами соответствующих размеров (К-, Н-файлами) направлена на удаление инфицированного преденти- на со стенок корневого канала, который является дополнительным источником инфицирования периодонта.
4. Кровотечение из корневого канала при лечении пульпита методом витальной экстирпации (глубокой ампутации) — одно из наиболее частых осложнений. Возникает в результате:
—отрыва пульпы от сосудисто-нервного пучка;
—травмы периодонта эндодонтичсским инструментом:
—нарушения свертывания крови.
Кровотечению способствует и натичие адреналина в анестезирующей смеси, так как вазоконстриктор сначала вызывает сужение капилляров, а затем их расширение.
Во всех случаях перед пломбированием необходимо ввести в корневой канал сухую ватную турунду и убедиться, что остатков крови нет. Кровотечение останавливают 3% раствором перекиси водорода, плотной тампонадой канала сухой стерильной турундой или бумажным штифтом, другими кровоостанавливающими средствами.
Если канат пломбируют, не остановив кровотечение, то возможно образование гематомы в периодонте. что вызывает длительную постпломбировочную боль. Паста неплотно обтурирует верхушечное отверстие корневого канала и впоследствии рассасывается. При стойком кровотечении из корневого канала его пломбирование рекомендуется отложить на второе посещение. В корневом канате оставляют турунду с одним из кровоостанавливающих средств или суспензией кальиия гидроксида под герметичную повязку.
5. Неадекватный выбор пломбировочного материата для корневых каналов. Выбор пломбировочного материата для корневых канатов временных или постоянных зубов обусловлен в первую очередь состоянием корня, а так же групповой принадлежностью зуба. Пломбирование корневых канатон во временных зубах нерассасывающимися пастами может привести к замедлению физиологической резорбции корня и задержке временного зуба или его корня в челюсти.
Пломбирование корневых канатов несформированных постоянных зубов материалами для постоянной обтурации приводит к замедлению процессов формирования корня (рис. 10.37, 6). Поэтому в таких случаях всегда используется двухэтапное пломбирование: 1-й этап — временная обтурация корневого канала кальцийгидроксидсодержащей или цинкоксид-эвгеноловой пастой; 2-й этап — постоянная обтурация корневого канала после завершения формирования корня.
6. Методика пломбирования должна быть точно соблюдена. При лечении пульпита недопустимо как выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия, так и недопломбирование корневого канал.
Корневой канал должен быть запломбирован на нею длину, равномерно, без пустот и воздушных пор. Его пломбируют до физиологической верхушки, которая на 1 —1,5мм не достигает рентгенологической верхушки корня (обязательно под контролем рентгенограммы). При выполнении лечебных манипуляции возможны следующие осложнения:
— перфорация стенок, дна полости зуба или стенки корня;
— отлом инструмента в корневом канале;
— попадание эндодонтических инструментов в дыхательные пути или пищеварительный канал.
Тактика врача при вдыхании или проглатывании инструментов пациентом сводится к немедленной помощи с привлечением бригады скорой помощи. Эти осложнения могут иметь серьезные последствия.
Перфорация стенки зуба (чаше всего в пришеечной области) возникает в результате поиска устьев каналов без учета наклона или разворота зуба по оси. Чаше всего это происходит при использовании турбинной машины. Во избежание перфорации во время работы бор в кариозной полости нужно держать строго по оси зуба.
К перфорации дна полости зуба в большинстве случаев приводит недостаточное знание топографии полости зуба и корневых каналов. При перфорации дна полости зуба вначале пломбируют корневой канал после остановки кровотечения из перфорационного отверстия кровоостанавливающими средствами его закрывают твердеющей пастой (PRO-root MTA, на основе кальция гидроксида), а затем накладывают постоянную пломбу.
Перфорация стенки корня может возникнуть в том случае, когда врач пытается с усилием механически расширить корневой канат. При этом ось эндодонтичсского инструмента не совпадает с осью корневого каната. Чаше всего это происходит при работе машинными эндо-донтическими инструментами. Во временных зубах перфорация стенок корня может быть обусловлена особенностями анатомического строения корневой системы временного зуба.
Признаками перфорации стенки корневого канала являются: острая боль (ощущение укола в десну), яркий цвет крови из корневого канала, трудноостанавливающееся кровотечение. Для устранения этого осложнения необходимо остановить кровотечение и запломбировать ложный ход твердеющим пломбировочным материалом без выведения его в ткани периодонта.
Отлом эндодонтического инструмента в корневых каналах возникает в следующих ситуациях:
—при недостаточно раскрытой полости зуба, что вызывает изгиб эндодонтического инструмента при введении его в корневой канал;
—в результате искривления корневых каналов инструмент заклинивает и обламывается;
— размер инструмента не соответствует просвету корневого канала;
—при беспокойном поведении ребенка в стоматологическом кресле;
—в результате неоднократной стерилизации эндодонтических инструментов;
—при несоблюдении техники работы различными видами эндодонтических инструментов.
Для предупреждения отлома инструмента в корневых каналах следует:
— использовать качественные новые эндодонтические инструменты соответству ющего диаметра;
— не использовать инструменты, которые неоднократно стерилизовались. Допускается использование: пульпэкстракторов— 1-2 раза. К-, Н- файлов — 2—5 раз:
—движения эндодонтического инструмента в корневом канале должны осущес твляться с четким соблюдением допустимого угла его поворота (К-ример — 180-360'; К-файл-90-180'и др.);
—при возникновении ощущения заклинивания инструмента сделать несколько поворотов в обратном направлении, далее работать инструментом меньшего диаметра;
—дозировать усилие, не надавливать на инструмент;
—работать во влажной среде с использованием специальных веществ (лубрикантов), облегчающих скольжение, и антисептиков — при необходимости.
Тактика врача в случае отлома инструмента заключается в попытке извлечь его из корневого канала следующим образом:
—если инструмент выступает из устья канала, то его захватывают пинцетом или зажимом (корнцангом) и вынимают;
—если конец отломка находится ниже устья корневого канала, то вокруг отломанного инструмента удаляют дентин (если это возможно), а затем конец отломка захватывают корнианговыми щипцами;
—попытаться "пройти" дрильбором (К-римером) к верхушке корня рядом с отломком, чтобы расширить и запломбировать корневой канал.
По данным литературы, чаше всего (в 92% случаев) ломаются Н-файлы. К-файлы (особенно машинные), затем — каналонаполнители (6%) и пульпэкстракторы (2%).
Осложнения, возникающие после лечения пульпитов:
~ развитие острого периодонтита (боль после пломбирования корневых каналов);
—выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал;
—развитие хронического периодонтита.
Боль после пломбирования корневых каналов может возникнуть в результате:
—выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани;
—травмы периодонта при экстирпации пульпы и инструментальной обработке корневых каналов;
—нарушения правил асептики и антисептики:
—применения раздражающих лечебных средств (сильных антисептиков) для обработки корневых каналов.
При развитии острого периодонтита для устранения воспаления в периодонте и боли следует:
— при необходимости допломбировать корневой канал;
— при избыточном выведении пломбировочного материала в периапикальные ткани применить физиотерапевтическое лечение (УВЧ-, СВЧ-терапию, ультрафонофорез с гидрокортизоном, гелий-неоновый лазер на 1 мин в области проекции верхушки корня (5—7 сеансов), дарсонвализацию (3-5 сеансов по 15 мин);
—при неумелом пломбировании корневых каналов (особенно под анестезией) пломбировочная масса может попасть в костную ткань челюсти, гайморовую полость, в нижнечелюстной канал. При значительном выведении пломбировочного материала в периодонт, при нарастании боли про водят хирургическое удаление излишков пломбировочной массы. При необходимости назначают обшее лечение: нестероидные противовоспалительные средства, десенсибилизирующую терапию, антибиотики.
Развитие хронических форм периодонтитов — позднее осложнение после лечения пульпита, которое требует соответствующего лечения.
Выпадение постоянной пломбы — достаточно частое осложнение, которое развивается после лечения пульпита через 1—3 года. Выпадение пломбы связано как с неправильным выбором пломбировочного материала, так и с нарушением технологии его приготовления, неправильной подготовкой кариозной полости к пломбированию (в частности, недостаточной некрэктомией и формированием полости). Для определения состояния периодонта и пломбировочного материала в корневом канале необходимо провести клинико-рентгенологическое исследование. При качественном пломбировании корневых каналов и отсутствии патологических изменений в периапикальных тканях зуб повторно пломбируют современными пломбировочными материалами, предварительно тщательно отпрепарировав кариозную полость.
Невозможно перечислить все ошибки и осложнения, которые могут возникнуть при лечении пульпита. Глубокие знания, хорошие мануальные навыки и добросовестность врача помогут избежать их, а в случае возникновения — грамотно исправить.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 6193 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|