АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ

Высокая распространенность и интенсивность кариеса временных зубов, поздняя обращаемость за стоматологической помощью, возрастные особен­ности строения зубов — факторы, приводящие к частой встречаемости пато­логии пульпы в ежедневной практике врача-стоматолога.

Лечение пульпитов временных зубов у детей связано с определенными трудностями, обусловленными психологическими особенностями пациентов этого возраста. Дети не всегда анализируют субъективные ощущения и зачас­тую неадекватно реагируют на объективные методы исследования, что неред­ко приводит к диагностическим ошибкам и неправильному выбору метода лечения.

Выбирая метод лечения пульпита, следует учитывать форму и характер те­чения воспалительного процесса в пульпе, групповую принадлежность и пе­риод развития зуба, локализацию кариозной полости, состояние иммуноло­гической реактивности организма (перенесенные и сопутствующие заболева­ния в анамнезе), интенсивность кариеса временных зубов.

Главной целью лечения пульпита у детей является ликвидация воспаления пульпы и профилактика воспалительных заболеваний периодонта, челюст­ных костей и мягких тканей челюстно-лицевой области. У детей необходимо обеспечить условия для последующего развития корней несформированных временных зубов или их физиологической резорбции.

В детской стоматологи и используют 5 методов лечения пульпита.

1) консервативный, или биологический, — это метод, направленный на сохранение жизнеспособности и функциональной активности всей пульпы;

2) витальная ампутация пульпы — метод, предусматривающий удаление под обезболиванием коронковой пульпы и сохранение жизнеспособнос­ти и функциональной активности корневой пульпы;

3) витальная экстирпация — это метод полного удаления пульпы под обез­боливанием;

4) девитальная ампутация — удаление коронковой пульпы после ее предва­рительной девитализаиии;

5) девитальная экстирпация — удаление всей пульпы после ее предвари­тельной девитализаиии.

При лечении пульпита временных зубов у детей чаше других применяют методы девитальной ампутации и экстирпации.

Выбор метода лечения зависит от формы пульпита, стадии развития вре­менного зуба, наличия изменений в периодонте, определяемых клинически­ми или рентгенологическими методами исследования.

Девитальная ампутация — это метод, который предусматривает частичное удаление пульпы (коронковой) после ее предварительной девитализации и последующую мумификацию корневой пульпы.

В настоящее время этот метод широко используется при лечении опреде­ленных форм пульпита временных зубов, корни которых не сформированы или находятся в стадии резорбции. В таких случаях эндодонтическое вмеша­тельство нежелательно, так как при его проведении существует угроза трав­мирования и инфицирования периапикальных тканей, что может отрица­тельно влиять на физиологические процессы развития зуба.

Показания к девиталъной ампутации пульпы во временных зубах, корни которых не сформированы или находятся на стадии резорбции:

—острый травматический пульпит (случайное обнажение пульпы во время препарирования кариозной полости);

—острый серозный диффузный пульпит;

—хронический фиброзный пульпит;

—хронический гипертрофический пульпит.

Методика лечения. Девитальную ампутацию выполняют в 2—3 посещения. Первое посещение предусматривает наложение девитализируюшей пасты. С этой целью проводят:

—частичную некротомию — раскрытие кариозной полости и создание ус­ловий для фиксации повязки;

—вскрытие рога пульпы (если он не был вскрыт) для лучшего контакта девитализируюшей пасты с тканью пульпы;

—наложение девитализирующей пасты;

—наложение герметической повязки для фиксации пасты на необходимый для ее действия срок.

Во временных зубах, корни которых не сформированы или находятся в стадии резорбции, для девитализации пульпы следует использовать только параформальдегидную пасту. Это связано с тем, что параформальдегид явля­ется малотоксичным веществом как для периодонта временного зуба, так и для организма ребенка в целом.

В состав девитализирующей пасты входят параформальдегид (параформ), анестетик (анестезин, тримекаин и т. п.) и гвоздичное масло. Параформаль-дегидная паста может быть приготовлена непосредственно перед наложени­ем (ex tempore). Выпускаются готовые к применению девитализирующие пасты, содержащие в своем составе параформатьдегид, —"Parapasta" (Chema, Polfa), "Depulpin" (VOCO), "Devipulp" (Septodont) и др.

Механизм действия параформшъдегиднои пасты, некроз пульпы является следствием реакции формальдегида с аминогруппами клеточных белков, что ведет к их денатурации. Параформальдегид оказывает обезвоживающее действие на пульпу, что приводит к ее высыханию — мумификации. Преиму­ществом параформальдегида является также его антимикробное действие.

Параформальдегидная паста накладывается во временных зубах на 7—10 дней. Следует помнить, что в первые часы после наложения параформальдегидной пасты в зубе может развиться болевой приступ различной интенсивности. Об этом необходимо предупредить родителей ребенка и ре­комендовать прием анальгетиков (анальгин, темпалгин и т.п.) в возрастной дозе (1/2—1 таблетка).

Второе посещение предусматривает ампутацию коронковой пульпы и покрытие корневой пульпы пастой с антисептическими и мумифииирующими свойствами. Для этого удаляют повязку, проводят раскрытие полости вре­менного зуба с учетом ее топографии и ампутацию коронковой пульпы. Пульпу из устьев корневых каналов удаляют (по возможности) шаровидным бором средних размеров с удлиненной рабочей частью. После девитализации параформальдегидной пастой корневая пульпа превращается в сухой тяж се­рого цвета, не реагирующий на механические раздражители. В случае непол ной девитализации (кровоточивость, болезненность корневой пульпы при зондировании) целесообразно повторно наложить девитализируюшую пасту на 4-5 дней.

После ампутации коронковой пульпы на корневую пульпу наносят пасту, обладающую выраженными антисептическими и обезвоживающими свойства­ми (рис. 10.16). Это обеспечивает сохранение девитализированной мумифици­рованной пульпы в корневых каналах на необходимый срок. С этой целью ис­пользуют пасты, содержащие в своем составе формалин, параформальдегид. крезол, тимол и другие антисептики. Можно использовать также готовые пасты: "Tepasta" (Chema Polfa), "Mummifying Pasta" (PD, Швейцария), пасты на основе резорцин-формалина (резорцин-формалиновая, "Foredent" (Spofa Dental), "Forphenan" (Septodoot).

Принимая во внимание отрицательные рвойства сильных антисептиков (возможность раздражающего влияния на периодонт), наряду с указанными пастами рекомендуют применять цинк-эвгеноловую пасту с добавлением ан­тисептиков (тимола, йодоформа) для покрытия корневой пульпы.

Пасту тонким слоем наносят на дно полости зуба и устья корневых кана­лов и уплотняют с помощью ватного шарика. Стенки полости зуба необходи­мо очистить от излишков пасты, что­бы не нарушать фиксации постоян­ной - Второе посещение может быть за­вершено наложением постоянной пломбы. Если паста для покрытия пульпы приготовлена на жировой основе, то перед наложением посто­янной пломбы следует изолировать ее с помощью искусственного ден­тина или других прокладочных ма­териалов.

Третье посещение — замена вре­менной пломбы в зубе на постоянную, если во второе посещение была нало­жена временная пломба.

Следует помнить, что метод девиталь­ной ампутации в значительном количестве случаев (по данным Н.А.Кодолы (1980), около 85%) дает осложнения в виде хрони­ческого периодонтита через 2—3 года. Именно поэтому после осуществления де­витальной ампутации пульпит во времен­ном зубе с несформированным корнем ре­бенок должен находиться на диспансер­ном учете у стоматолога до завершения апексификации корней временного зуба, что определяется рентгенографически. После этого следует провести эндодонтическое лечение зуба — инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов и их пломбирование соответствуюшим пломбировочным материалом.

Девитальная экстирпация — это метод полного удаления пульпы после ее предварительной девитатизаиии.

Показания к проведению девитальнои экстирпации пульпы во временных зубах:

—при сформированном корне все формы острых и хронических пульпи­тов;

—при несформованном корне — острый гнойный пульпит, хронический гангренозный пульпит; пульпит с клиническими или рентгенологичес­кими признаками поражения периодонта.

Методика лечения. Девитальную экстирпацию выполняют в 2—3 посещения.

Первое посещение предусматривает частичное препарирование кариоз­ной полости, вскрытие рога пульпы и наложение девитализирующей пасты. При лечении временных зубов для девитализации пульпы используют параформальдегидную пасту, которую накладывают под герметическую повязку

на 10—14 дней.

Второе посещение предусматривает удаление повязки, раскрытие полости временного зуба с учетом ее топографии, экстирпацию пульпы из корневых

каналов.

При выполнении девитальной экстирпации пульпы во временных зубах с несформированными корнями перед началом лечения необходимо провести рентгенографию зуба для определения степени сформированности корня. После удаленния пульпы корневые канаты временного зуба следует заплом­бировать до апикального отверстия пастами, не оказывающими раздражаю­щего действия на периодонт.

Пломбировочные материалы для корневых каналов временных зубов должны отвечать следующим требованиям:

—быть безопасными для периапикальных тканей и зачатка постоянного зуба;

—рассасываться по мере резорбции корня временного зуба;

—легко вводиться в корневой канат;

—оказывать антисептическое действие;

- иметь адгезию к стенкам корнево­го канала;

- не давать усадку в корневом канале;

- легко удаляться из корневого ка­нала в случае необходимости;

- быть рентгеноконтрастными;

- рассасываться в случае выведения их за верхушечное отверстие.

Следует отметить, что в настоя­щее время не существует материала, который в полной мере отвечал бы всем этим требованиям.

Для пломбирования корневых ка­налов временных зубов после девитальной экстирпации применяют: 1) цинк-эвгеноловую пасту, пригоприго товленную ex tempore с добавлением рентгеноконтрастных веществ;

2) цинкоксид-эвгенольные цементы ("Cariosan" (Spofa Dental), "IRM"
(DentSplay), "Endobtur" (Septodont) и пр.;

3) пасты, содержащие йодоформ, тимол — "Йодент" (ВладиМиВА, Рос­
сия), 5% йодоформная паста — ex tempore, "Tempophor" (Septodont),
"Timophorm" (Alpha Beta).

Выбор пломбировочного материала для корневых каналов временного зуба обусловлен стадией развития зуба. При лечении методом девитальной экстир­пации временного зуба с несформированым корнем для пломбирования корневых каналов целесообразно применять цинк-эвгеноловую пасту, приготовленную ex tempore. Она не раздражает пери апикальные ткани и способствует апексификации корней временного зуба Успех пломбирования корневых кана­лов временных фронтальных зубов цинк-эвгеноловой пастой составляет 76%, при лечении корневых каналов временных мо­ляров - 84% (A.Yacobi et al., 1991).

Для пломбирования корневых каналов временного зуба в стадии стабилизации можно использовать все вышеперечислен­ные пломбировочные материалы.

В стадии стабилизации корня времен­ного зуба допускается применение для пломбирования корневых каналов резорцин формалиновой пасты с добавлением йодоформа. Тем не менее сле­дует помнить об отрицательных свойствах резорцин-формалиновой пасты — силь­ном прижигающем и раздражающем действии, медленном рассасывании в случае полной полимеризации, что иногда приводит к задержке процессов резорбции корней временных зубов. Поэтому резорцин-формалиновую пас­ту для пломбирования корней времен­ных зубов следует использовать ограни­ченно.

В стадии резорбции временного зуба для пломбирования корневых каналов целесообразно использовать быстро рас­сасывающиеся нетвердеющие пасты — йодоформную, тимоловую, которые за­мешиваются ex tempore на вазелино­вом, глицериновом или камфорном маслах.

Биологический (консервативный) ме­тод лечения пульпита временных зубов применяется редко, так как имеет огра­ниченные показания и технически трудно выполним. Он может быть при­менен лишь в случае случайного вскры­тия пульпы, во время препарирования кариозной полости при лечении карие­са, особенно в полости I класса. Вре­менный зуб должен быть полностью сформирован, что свидетельствует о том. что его пульпа является морфоло­гически и функционально зрелой Прогноз лечения существенно ухуд­шается при лечении воспаленной или инфицированной пульпы. Лечение пуль­питов временных зубов биологическим методом достигает успеха в 31—46% слу­чаев. Наиболее частые причины неудач — внутренняя резорбция корня или то­тальный некроз пульпы.

Обязательным условием эффективного лечения биологическим методом является соблюдение правил асептики и антисептики, что весьма проблема­тично при лечении временных зубов. По этой причине консервативное лече­ние пульпита у детей дошкольного возраста является сложным и не всегда эффективным

Витальные методы лечения пульпита временных зубов также применяются нечасто. Их можно использовать в тех случаях, когда санацию полости рта ре­бенка проводят в условиях общего обезболивания. В других случаях примене­ние данных методов лечения пульпита связано с необходимостью выполне­ния инъекционного обезболивания, что плохо воспринимается детьми до­школьного возраста. Кроме этого, в амбулаторных условиях сложно обеспечить соблюдение правил асептики и антисептики, что также ограничивает их применение.

Одной из разновидностей метода витальной ампутации пульпы во времен­ных зубах является формокрезол-пульпотомия, или пульпотомия по Букклею (Buckley), которая может быть выполнена, если лечение временных зубов про­водится в условиях обезболивания. Согласно этому методу, после выполнения анастезии проводят препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба, удаление всего кариозного дентина, раскрытие полости зуба и ампутацию коронковой пульпы. Этап оценки и контроля кровотечения явля­ется одним из ключевых. Контролируемый гемостаз осуществляют путем про­мывания полости зуба дистиллированной водой и плотного тампонирования ее слегка увлажненными ватными шариками. Через 2—3 мин шарики удаляют. Кровотечение темно-красного цвета или наличие обильного кровотечения из пульпы через 2—3 мин свидетельствует о воспалении корневой пульпы и. со­ответственно, указывает на необходимость изменения метода лечения (пульпэктомия). Не рекомендуется применять меры для принудительной остановки кровотечения (внутри пульпарная анестезия, гемостатические препараты). После остановки кровотечения корневую пульпу временного зуба обрабаты­вают формокрезолом.

Аппликацию формокрезола на культю пульпы осуществляют путем разме­щения над устьями корневых каналов необильно смоченных в формокрезоле ватных шариков. Сверху дополнительно размешают сухие ватные тампоны, заполняющие полость зуба. Продолжительность аппликации — 5 мин. Ком­мерческий формокрезол (1 часть) предварительно разбавляют с 3 частями глицерина и 1 частью дистиллированной воды (соотношение 1:5). В состав коммерческого формокрезола (Buckley) входит трикрезол (35%), формальде­гид (19%), глицерол (15%) и вода (31%).

В месте контакта с формокрезолом пульпа приобретает темно-коричне­вый цвет. Далее на устья корневых каналов и в полость зуба накладывают гус­то замешанную цинкоксид-эвгеноловую пасту или цинкоксид-эвгенольный цемент. Постоянное пломбирование временного зуба может быть выполнено в то же посещение или в следующее.

В результате воздействия формокрезола на корневую пульпу в ней гисто­логически определяются три зоны: зона фиксированной пульпы (в месте воз­действия), зона воспаления, зона неизмененной пульпы (ближе к верхушке корня), что особенно важно для создания условий для физиологического раз­вития корней временных зубов или их резорбции. Клинически, рентгеноло­гически и гистологически подтвержденная эффективность метода спустя 1 год составляет 90-100% (Э.М.Мельниченко и соавт.. 2001).

Таким образом, лечение пульпита временных зубов является сложной в вы­полнении и не всегда эффективной задачей. Именно поэтому усилия детско­го стоматолога должны быть направлены на профилактику этого осложнения кариеса. Она предусматривает раннее выявление, своевременное и качествен­ное лечение неосложненного кариеса временных зубов. Это единственно воз­можный и реальный путь сберечь временные зубы до их физиологической смены.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 2150 | Нарушение авторских прав