АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика. Основными критериями ЖДА являются следующие: низкий цветовой показатель (0,6-0,7); гипохромия эритроцитов; анизоцитоз (умень­шенные по величине эритроциты) и

Основными критериями ЖДА являются следующие: низкий цветовой показатель (0,6-0,7); гипохромия эритроцитов; анизоцитоз (умень­шенные по величине эритроциты) и пойкилоцитоз (изменение формы эритро­цитов); снижение уровня сывороточного железа (менее 12 мкмоль/л); повыше­ние общей железосвязывающей способности сыворотки (более 85 мкмоль/л); снижение содержания ферритина в сыворотке; клинические проявления гипосидероза (непостояный признак); эффективность препаратов железа.

Наличие гипохромного характера анемии заставляет в первую очередь подозревать у больного ЖДА (все ЖДА являются гипохромными!). Однако факт наличия гипохромной анемии сам по себе не исключает других патогенетичес ких вариантов анемий (не все гипохромные анемии являются железодефицитными!).

Так, например, гипохромная анемия может возникать при дефекте синтеза Нb в результате нарушения включения в его молекулу железа при нормальном или даже повышенном уровне железа в сыворотке крови. Различать эти состояния и тем самым верифицировать ЖДА позволяет исследование со­держания железа в сыворотке, которое следует выполнять обязательно до на­значения больным лекарственных препаратов железа или проведения транс­фузий эритроцитов. Об этом должны быть осведомлены врачи, средний меди­цинский персонал (медицинские сестры, лаборанты), а также сами пациенты.

Наряду с определением содержания железа в сыворотке крови важным лабораторным показателем, определяемым при ЖДА, является общая железосвязывающая способность сыворотки, отражающая степень «голодания» сыворотки и насыщения белка трансферрина железом. Общая железосвязывающая способ­ность сыворотки при ЖДА всегда повышена, в отличие от других гипохромных анемий, связанных не с дефицитом железа, а с нарушением его включения в молекулу гемоглобина или с перераспределением железа из эритроидных кле­ток в клетки макрофагальной системы (например, при активных воспалитель­ных процессах). Десфераловый тест (выделение железа с мочой) при ЖДА - ниже 0,2 мг/сут.

Снижение уровня железосодержащего белка ферритина является существенным диагностическим критерием ЖДА с высокой специфичностью. Ферритин характеризует величину запасов железа в организме. Поскольку истощение запасов железа является обязательным этапом формирования ЖДА, то уровень ферритина является одним из специфических признаков железодефицитного характера гипохромных анемий. Следует, однако, иметь в виду, что наличие сопутствующего активного воспалительного процесса у больных ЖДА может маскировать гипоферритинемию.

Дополнительными методами определения запасов железа в организме могут быть подсчет числа эритроидных клеток костного мозга, содержащих гранулы железа (сидеробластов), и количество железа в моче после введения препаратов, связывающих железо, например, десфериоксиамина. Количество сидеробластов при ЖДА значительно снижено вплоть до полного их отсутствия, а содержание железа в моче после введения десфериоксиамина не увеличивается.

Патоморфология костного мозга. Картина гемопоэза в костном мозге у больных ЖДА мало чем отличается от таковой у здоровых лиц. Может иметь место небольшая гиперплазия эритроидного ростка. Выявляется резкое снижение или полное отсутствие запасов железа в стромальных и макрофагальных элементах костного мозга, а также резкое уменьшение количества сидеро­бластов.

Дифференцировать ЖДА необходимо от других вариантов гипох­ромных анемий: талассемий; анемий при хронических воспалениях.

Лечение. Важно выявить и по возможности устранить причину дефицита железа (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.). Для успешного лечения ЖДА должны быть использованы только лекарственные формы железа, восполнить необходимое количество железа путем поступления его из пищи даже теоретиче­ски невозможно из-за ограничения всасывания. Из лекарственных источников у больных с ЖДА всасывание железа возрастает как минимум в 10 раз по сравне­нию с всасыванием железа из пищи, т. е. составляет 20-25 мг/сут. При таком уровне всасывания повышение содержания гемоглобина происходит примерно на 1% в день.

В ряде случаев радикальное устранение причины ЖДА не представляется возможным, например, при продолжающихся меноррагиях, наследственных геморрагических диатезах, проявляющихся носовыми кровотечениями, у беременных и при некоторых других ситуациях. В таких случаях основное значение при­обретает патогенетическая терапия железосодержащими лекарственными препаратами.

В клинической практике лекарственные препараты железа применяют внутрь или парентерально. Путь введения препарата у больных ЖДА опреде­ляется конкретной клинической ситуацией.

В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь.

Лечение железодефицитной анемии продолжают до нормализации уровня гемоглобина в крови, затем в течение нескольких месяцев применяют препараты железа в меньших дозах для восстановления его запасов в депо.

Препараты железа выпускают в виде различных солей: железа глюконат (ферронал), железа полиизомальтозат (феррум-лек), железа сульфат (феррокаль, ферроплекс, сорбифер дурулес, конферон, ферро-градумент, фенюльс и др.), железа фумарат (ферретаб комп., хеферол), железа хлорид (гемофер). Перорально принимают только препараты двухвалентного железа, т.к. соединения трехвалентного железа из кишечника практически не всасываются. При железодефицитных состояниях для синтеза Нb требуется 50-100 мг железа ежедневно. Поскольку при пероральном применении препаратов железа аб­сорбироваться может только 25% принятой дозы, то для быстрой коррекции недостатка железа в организме его необходимо применять в дозе 200^00 мг в день. При появлении желудочно-кишечных расстройств возможно снижение дозы железа, однако в этом случае дефицит железа устраняется медленнее.

Железа глюконат назначают внутрь, после еды, по 4-6 таблеток в день; желе­за сульфат - после еды по 0,3-0,5 г 3-4 раза в день.

Железа фумарат - натощак по 1 капсуле в день; при недостаточном эффекте возможен прием по 1 капсуле 2 раза в день. Прием продолжают и после нормализации картины кро­ви. Продолжительность насыщающего курса терапии не менее 1-1,5 мес.

Железа хлорид принимают по 4-6 мг/кг массы тела в сутки, разделенные на 3-4 приема.

Основными принципами лечения препаратами железа для приема внутрь являются следующие:

- назначение препаратов железа с достаточным содержанием двухвалентного железа;

- назначение препаратов железа, содержащих вещества, усиливающие всасывание железа;

- нежелательность одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа;

- нецелесообразность одновременного назначения витаминов группы В, В₁₂, фолиевой кислоты без специальных показаний;

- избегать назначения препаратов железа внутрь при наличии признаков наруше­ния их всасывания в кишечнике;

- достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 1-1,5 мес);

- необходимость проведения поддерживающей терапии препаратами железа пос­ле нормализации показателей гемоглобина в соответствующих ситуациях.

Лечение пероральными препаратами следует проводить до нормализации содержания гемоглобина, а затем еще в течение 2 мес в половинной дозе для пополнения запасов железа в депо. Длительное бесконтрольное применение больших доз может привести к гемосидерозу внутренних органов.

Препараты для парентерального введения необходимо использовать лишь у отдельных больных.

Чаще используют препараты феррум ЛЕК для в/м введения (полиизомальтоза) и для в/в - (натрий-сахаратный комплекс); ектофер (сорбитовый цитрат-ный комплекс) для в/м и венофер (сахарат железа) для в/в введения. В одной ампуле каждого из названных препаратов содержится 100 мг железа.

Показания для парентерального лечения препаратами железа:

- нарушение всасывания в кишечнике при тяжелых энтеритах;

- обширная резекция тонкой кишки;

- невозможность приема пероральных препаратов железа.

Применение парентеральных препаратов железа не позволяет реально сократить сроки лечения и ускорить подъем концентрации гемоглобина до желаемого уровня. Для этого при наличии действительно весомых показаний луч­ше использовать трансфузию эритроцитарной массы. Ограничивают исполь­зование парентеральных препаратов железа высокий риск развития анафилактических реакций, гемосидероза внутренних органов и болезненных, нередко абсцедирующих инфильтратов в местах введения препарата.

Побочные действия при лечении препаратами железа: гиперемия лица, тошнота, головокружение, головная боль, кожные аллергические реакции. Реже - рвота, диарея, боли в животе, в спине, тахикардия, транзиторное снижение АД. При в/м введении возможно развитие абсцессов в месте инъекции.

Противопоказаны препараты железа при гемохроматозе, повышенной чувствительности к железу. Парентерально нельзя назначать препараты железа при АГ, тяжелой коронарной недостаточности, аллергических заболеваниях кожи, выраженных нарушениях функций печени и почек. Препараты железа окрашивают кал в темный цвет и иногда могут маскировать кровотечение; могут вызывать потемнение зубов.

Прогноз. При правильном лечении прогноз при ЖДА благоприятный.

Профилактика. Основным контингентом, нуждающимся в профилактике ЖДА, являются женщины с гиперполименореей. Каждая девушка с момента установления менструального цикла нуждается в профилактическом приеме препаратов железа, если менструальное кровотечение продолжается более 5 дней без образования сгустков крови или более 3 дней с образованием сгустков кро­ви. Используются пероральные препараты железа в дозе 300 мг/сут, в течение 5 дней ежемесячно. При наличии дополнительных показаний для этого могут быть использованы пероральные контрацептивы, имеющие специальную добавку препарата железа. Длительность профилактических мероприятий определяется длительностью существования менструальных кровопотерь в указанном объеме и часто совпадает с длительностью репродуктивного периода.

Профилактический прием препаратов железа необходим беременным и кор­мящим женщинам на протяжении всего срока беременности и лактации. Прини­мать препараты необходимо в половинной дозе (150-250 мг/сут). Если, несмот­ря на профилактический прием, у беременной или кормящей женщины развива­ется ЖДА, то используют полные дозы препарата по правилам лечения ЖДА.

ВИТАМИН В₁₂-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

В₁₂ДА - это заболевание, обусловленное истощением запасов витамина В₁₂ в организме, что влечет за собой нарушение синтеза ДНК в клетках. Основ­ными проявлениями заболевания являются резкое нарушение гемопоэза с раз­витием гиперхромной (макроцитарной) анемии, нейтропении, тромбоцитопении, и нарушение функции нервной системы.

Эпидемиология. В₁₂ДА распространенное заболевание, частота 1500 на 1 млн населения. Болеют преимущественно лица старшей возрастной группы. Соотношение женщин и мужчин составляет 10:7.

Этиология. Дефицит витамина В₁₂ в организме может развиться при: нарушении всасывания; нарушении поступления; конкурентного поглощения; нарушения транспорта.

Наиболее частая причина развития дефицита витамина В₁₂ - нарушение его всасывания из-за атрофии слизистой оболочки желудка, вследствие кото­рой нарушается секреция соляной кислоты, пепсина и внутреннего фактора. Другая причина - изменение нормальной функции рецепторов к внутренне­му фактору, расположенных в слизистой оболочке тонкой кишки (при тяжелых энтеритах, глутеновой энтеропатии, при обширных резекциях тонкой кишки). Поражение ПЖ с длительным уменьшением секреции протеолитических фер ментов приводит к нарушению диссоциации комплекса витамин В₁₂-R-протеин, что препятствует образованию комплекса с внутренним фактором и нару­шает всасывание витамина В₁₂. Еще одна причина дефицита витамина В₁₂ - его конкурентное поглощение при дифиллоботриозе или кишечной микрофло­рой в слепых петлях кишки после резекции кишечника.

У небольшого числа больных наблюдается дефицит витамина В₁₂ вслед­ствие наследственного снижения количества транскобаламина II.

Патогенез. Дефицит витамина В₁₂ приводит к нарушению синтеза ДНК, что лежит в основе изменения нормального гемопоэза. Изменение гемопоэза затрагивает все клеточные линии. В клетках блокируется синтез ДНК, что приводит к нарушению процесса деления клеточного ядра и преждевременной гибели гемопоэтических предшественников в костном мозге (неэффективный гемопоэз). Наиболее яркие морфологические изменения отмечаются у клеток эритроидного ростка гемопоэза.

Вторая реакция, зависящая от участия витамина В₁₂, не влияет на кроветворение и представляет собой одну из реакций метаболизма жирных кислот. Это реакция превращения метилмалонового кофермента А в сукцинил-кофермент А. Реакция протекает при участии дезоксиаденозилкобаламина. При дефиците витамина В₁₂ нормальный ход реакции нарушается, что приводит к накопле­нию метилмалоновой кислоты. Метилмалоновая кислота является токсичным продуктом. С ее избыточным накоплением связывают развитие неврологичес­кой симптоматики у больных с В₁₂ДА.

Клиническая картина. Анемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, плохая переносимость душных помещений, ощущение сердцебиения, коллаптоидные состояния. У четверти больных с В₁₂ДА имеются жалобы на боли во рту или языке, связанные с развитием глоссита.

Поражение нервной системы - фуникулярный миелоз: нарушение чувствительности, ощущение ползания мурашек, онемения конечностей, ваты или по­душки под ногами, легкие болевые ощущения в кончиках пальцев. При обследовании: бледность кожи и слизистых оболочек, сочетающаяся с легкой их желтушностью. Желтушность обусловлена повышением содержания непрямого билирубина вследствие ускоренной гибели эритрокариоцитов в костном мозге и повышенного разрушения крупных эритроцитов (макроцитов) в селезенке. Проявления геморрагического диатеза - небольшого размера синячки и петехии. На языке обнаруживаются участки воспаления, афты, атрофия и сглаженность сосочков. Язык имеет малиновую окраску.

Незначительное увеличение селезенки, которая пальпируется на 1-2 см ниже края реберной дуги. У большей части больных с В₁₂ДА при ФГДС выявляются признаки атрофического гастрита.

Диагностика. Первичное представление о наличии у больного анемии формируется на основании жалоб, характерных для анемического синдрома, а появление симптомов фуникулярного миелоза (см. выше) позволяет предполо­жить наличие дефицита витамина В₁₂.

I этап обследования больного любой анемией, в том числе мегалобластной - констатация самой анемии, что достигается с помощью клинического анализа крови. В пользу мегалобластной анемии, помимо снижения количества Нb и эритро­цитов, будут свидетельствовать такие признаки, как повышение цветового показателя выше 1,0 (гиперхромная анемия), большие размеры эритроцитов (макроцитарная анемия), малое число ретикулоцитов, тенденция к лейкопении (чаще - нейтропения) и тромбоцитопении (нередко - значительная). В эритроцитах об­наруживают остатки ядра, получившие названия тельца Жоли и кольца Кебота.

При биохимическом исследовании крови может быть обнаружено увеличе­ние содержания билирубина за счет непрямой фракции.

II этап - стернальная пункция и исследование костного мозга.

III этап - установление этиологического фактора мегалобластной анемии,
т.е. проведение дифференциального диагноза по этиологии. Здесь учитывают­ся данные анамнеза, проводятся исследование кала на обнаружение яиц глис­тов, главным образом, широкого лентеца, рентгенологические и эндоскопичес­кие исследования ЖКТ (признаки атрофического гастрита, ахлоргидрия) и не­
которые специальные методы исследования. Объем проводимых исследований
определяется конкретной клинической ситуацией.

Патоморфология костного мозга. Характерно мегалобластное кроветворение. В пунктате костного мозга находят раздраженный красный росток (соотношение между миелоидным и эритроидным ростками 1:3 вместо 3:1, как в норме), большое количество мегалобластов, отсутствие оксифильных форм, поэтому костный мозг выглядит базофильным («синий костный мозг»).

Дифференциальная диагностика. Направление поиска: гемолитические анемии, ФДА, МДС, АА, ПНГ, гипопластические и алейкемические варианты ОЛ, метастазы рака в костный мозг.

Лечение. Если установлен конкретный фактор дефицита витамина В₁₂, обязательно проводится этиотропное лечение. Имеются в виду дегельминтизация, хирургическое удаление опухоли желудка, лечение заболеваний кишечника, в частности коррекция дисбактериоза и т.д.

Патогенетическое лечение заключается в назначении парентерального введения витамина В₁₂ (цианкобаламина). В зависимости от исходных показателей красной крови его назначают по 200-500 мкг ежедневно до начала гематологи­ческой ремиссии, а затем дозу можно уменьшить или вводить препарат через день. Первым признаком ремиссии является резкое повышение количества ре­тикулоцитов - ретикулоцитарный криз. В дальнейшем постепенно нормализу­ется количество эритроцитов и гемоглобина, снижается величина цветового по­казателя. По достижении нормализации гемограммы больным назначается вита­мин В12 в поддерживающих дозах по 100-200 мкг 2-4 раза в месяц. Больным анемией Аддисона-Бирмера вводить витамин В₁₂ следует пожизненно.

При симптомах фуникулярного миелоза дозы витамина В₁₂ увеличиваются до 800-1000 мкг ежедневно и уменьшаются при исчезновении не только гематологических, но и неврологических признаков заболевания.

Гемотрансфузии назначаются только при пре- или коматозном состоянии, переливается эритроцитарная масса по 250-300 мл.

Иногда приходится назначать на короткий период ГКС в связи с тем, что у части больных в патогенезе анемии участвуют аутоиммунные механизмы.

Прогноз при лечении препаратами витамина В₁₂. Неврологическая симптоматика регрессирует медленнее, остаточные явления могут сохраняться в течение 6-8 мес после курса терапии.

Профилактика. Первичная профилактика развития дефицита витамина В₁₂ заключается в предотвращении нарушения его поступления или его конкурент­ного поглощения. Это позволяет предотвратить развитие заболевания или избе­жать наступления рецидивов после завершения курса лечения.

У больных с резецированным желудком необходимо проводить профилакти­ческое лечение препаратами витамина В₁₂. Назначают цианокобаламин по 400 мкг по одной инъекции в месяц или один раз в год проводят курс из 12 инъекций ежедневно. Аналогичную профилактическую терапию необходимо проводить у больных с атрофическим гастритом для предотвращения развития анемии и у больных, уже получивших курс лечения по поводу В₁₂ДА. Следует обратить вни­мание на то, что при невозможности устранения причины дефицита витамина В₁₂ больные нуждаются в заместительной терапии на протяжении всей жизни.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 503 | Нарушение авторских прав