ÏÀÐÎÊÑÈÇÌÀËÜÍÀß ÍÎ×ÍÀß ÃÅÌÎÃËÎÁÈÍÓÐÈß. Ïàðîêñèçìàëüíàÿ íî÷íàÿ ãåìîãëîáèíóðèÿ (ÏÍÃ) (áîëåçíü Ìàðêèàôàâû- Ìèêåëè) - ðåäêî âñòðå÷àþùååñÿ ïðèîáðåòåííîå çàáîëåâàíèå
Ïàðîêñèçìàëüíàÿ íî÷íàÿ ãåìîãëîáèíóðèÿ (ÏÍÃ) (áîëåçíü Ìàðêèàôàâû- Ìèêåëè) - ðåäêî âñòðå÷àþùååñÿ ïðèîáðåòåííîå çàáîëåâàíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ õðîíè÷åñêîé ãåìîëèòè÷åñêîé àíåìèåé, ïåðåìåæàþùåéñÿ èëè ïîñòîÿííîé ãåìîãëîáèíóðèåé è ãåìîñèäåðèíóðèåé, ÿâëåíèÿìè òðîìáîçà è öèòîïåíèåé ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè.
ÏÍà - êëîíàëüíîå çàáîëåâàíèå êîñòíîãî ìîçãà, âîçíèêàþùåå â ðåçóëüòàòå ìóòàöèè ñòâîëîâîé êëåòêè êðîâè. Ñëåäñòâèåì ìóòàöèè ÿâëÿåòñÿ ïîÿâëåíèå êëîíà àíîìàëüíûõ ãåìîïîýòè÷åñêèõ êëåòîê ñ äåôåêòîì öèòîïëàçìàòè÷åñêîé ìåìáðàíû, äåëàþùèì èõ ïîâûøåííî ÷óâñòâèòåëüíûìè ê êîìïëåìåíòó â êèñëîé ñðåäå.
Ýïèäåìèîëîãèÿ. Çà 1 ãîä âûÿâëÿåòñÿ 2 íîâûõ ñëó÷àÿ ÏÍà íà 1 ìëí ÷åëîâåê. Íåñêîëüêî ÷àùå áîëåþò ëèöà 20-40 ëåò, âíå çàâèñèìîñòè îò ïîëà.
Ýòèîëîãèÿ ÏÍà èçó÷åíà íåäîñòàòî÷íî. Äîêàçàííàÿ êëîíàëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ ïîçâîëÿåò ãîâîðèòü î ðîëè ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ, ñïîñîáíûõ âûçâàòü ìóòàöèþ ñòâîëîâîé êëåòêè êðîâè.
Ïàòîãåíåç. Ñëåäñòâèåì ìóòàöèè ñòâîëîâîé êëåòêè êðîâè ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå â êîñòíîì ìîçãå ïàòîëîãè÷åñêîãî êëîíà êëåòîê, äàþùåãî íà÷àëî àíîìàëüíûì ýðèòðîöèòàì, ãðàíóëîöèòàì è òðîìáîöèòàì.
Íà ãåíåòè÷åñêîì óðîâíå ïðè÷èíà ðàçâèòèÿ ÏÍà çàêëþ÷àåòñÿ â òî÷å÷íîé ìóòàöèè ãåíà ÐIG, ñâÿçàííîãî ñ àêòèâíîé Õ-õðîìîñîìîé. Ýòà ìóòàöèÿ ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ñèíòåçà ãëèêîçèëôîñôàòèäèëèíîçèòîëîâîãî ÿêîðÿ (ÃÔÈ-ÿêîðü), îòâå÷àþùåãî çà ïðèêðåïëåíèå ê êëåòî÷íîé ìåìáðàíå ðÿäà ìåìáðàííûõ ïðîòåèíîâ.
Ñëåäñòâèåì ìóòàöèè ñòâîëîâîé êëåòêè êðîâè ÿâëÿåòñÿ ïðèîáðåòåíèå åå ïîòîìêàìè îñîáîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê êîìïëåìåíòó èç-çà ïåðåñòðîéêè ñòðóêòóðû èõ öèòîïëàçìàòè÷åñêîé ìåìáðàíû. ßâëÿÿñü êëîíàëüíûì çàáîëåâàíèåì, ÏÍà ìîæåò òðàíñôîðìèðîâàòüñÿ â ÎÍåËË (íàèáîëåå ÷àñòî â îñòðûé ýðèòðîáëàñòíûé ëåéêîç) è ÌÄÑ. Ó 25% áîëüíûõ ñ ÏÍà ðàçâèâàåòñÿ ÀÀ.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìàìè àíåìèè: ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, îäûøêà, ñåðäöåáèåíèå, ãîëîâîêðóæåíèå. Ãåìîëèòè÷åñêèå êðèçû ìîãóò ïðîâîöèðîâàòüñÿ èíôåêöèåé, òÿæåëîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, õèðóðãè÷åñêèìè âìåøàòåëüñòâàìè, ìåíñòðóàöèåé, ïðèåìîì ëåêàðñòâ. Ïðè êëàññè÷åñêîé ôîðìå çàáîëåâàíèÿ ãåìîëèòè÷åñêèé êðèç îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ â íî÷íûå ÷àñû, êîãäà èìååòñÿ íåêîòîðûé ñäâèã ðÍ êðîâè â êèñëóþ ñòîðîíó.  ýòîì ñëó÷àå ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ ïîÿâëÿåòñÿ ìî÷à ÷åðíîãî öâåòà. Ãåìîãëîáèíóðèÿ ðàññìàòðèâàåòñÿ îáû÷íî êàê õàðàêòåðíûé ïðèçíàê, òåì íå ìåíåå, îíà íå ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíîé. Áîëåå ïîñòîÿííûé ñèìïòîì - ãåìîñèäåðèíóðèÿ. Ãåìîëèç ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ áîëÿìè â ïîÿñíè÷íîé, íàä÷ðåâíîé îáëàñòÿõ, â êîñòÿõ è ìûøöàõ, òîøíîòîé è ðâîòîé, ëèõîðàäêîé.
Ïðè îñìîòðå: áëåäíîñòü, æåëòóøíîñòü, áðîíçîâàÿ îêðàñêà êîæè è ñïëåíîìåãàëèÿ. Ãåìîëèòè÷åñêèå êðèçû ñìåíÿþòñÿ îòíîñèòåëüíî ñïîêîéíûì ñîñòîÿíèåì, ïðè êîòîðîì ñòåïåíü ãåìîëèçà è âûðàæåííîñòü êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèè óìåíüøàþòñÿ. Áîëüíûå ñêëîííû ê òðîìáîçàì, ïðèâîäÿùèì ê ñìåðòè (òðîìáîçû ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, âåíå÷íûõ ñîñóäîâ ñåðäöà, êðóïíûõ ñîñóäîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ïå÷åíè). Îêêëþçèÿ êëóáî÷êîâ ïî÷åê ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ÎÏÍ. Èçáûòî÷íîå íàêîïëåíèå æåëåçà â ïî÷êàõ (ãåìîñèäåðîç) ìîæåò ñëóæèòü ïðè÷èíîé ÕÏÍ. Äèàãíîñòèêà.
Ïåðâè÷íîå ïðåäñòàâëåíèå î ÏÍà ñêëàäûâàåòñÿ ïðè âûÿâëåíèè êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ ïðèçíàêîâ âíóòðèñîñóäèñòîãî ãåìîëèçà:
- íîðìîõðîìíàÿ àíåìèÿ;
- óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ðåòèêóëîöèòîâ;
- ïîÿâëåíèå ÷åðíîé ìî÷è (ãåìîãëîáèíóðèÿ);
- îáíàðóæåíèå ãåìîñèäåðèíà â ìî÷å;
- áîëè â ïîÿñíè÷íîé è íàä÷ðåâíîé îáëàñòè.
Ïîäîçðåíèå íà ÏÍà óñèëèâàåòñÿ ïðè ñî÷åòàíèè âñåõ âûøåïåðå÷èñëåííûõ ïðèçíàêîâ ñ èçìåíåíèÿìè ãåìîãðàììû: âûÿâëÿþòñÿ íîðìîõðîìíàÿ àíåìèÿ, ëåéêîïåíèÿ è òðîìáîöèòîïåíèÿ. Èìååò ìåñòî äåôèöèò æåëåçà, ôîëèåâîé êèñëîòû èç-çà îãðàíè÷åííîãî ïîñòóïëåíèÿ ôîëàòîâ ñ ïèùåé. Âûÿâëåíèå ïîâòîðíûõ òðîìáîçîâ òàêæå ïîìîãàåò â ïîñòàíîâêå äèàãíîçà.
Îòñóòñòâèå ïðèçíàêîâ âíóòðèñîñóäèñòîãî ãåìîëèçà (íàïðèìåð, â ìåæêðèçîâîì ïåðèîäå) çàòðóäíÿåò äèàãíîñòèêó ÏÍÃ.  òàêîé ñèòóàöèè çàïîäîçðèòü ñóùåñòâîâàíèå çàáîëåâàíèÿ âîçìîæíî òîëüêî ïðè òùàòåëüíîì àíàëèçå àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ.
Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ èëè èñêëþ÷åíèÿ ÏÍà íåîáõîäèìî âûïîëíèòü ïðîáó Õåìà è/èëè ñàõàðîçíóþ ïðîáó. Óêàçàííûå òåñòû ïîçâîëÿþò âûÿâèòü ïîâûøåííóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ýðèòðîöèòîâ ê êîìïëåìåíòó â êèñëîé ñðåäå, äàæå â ïåðèîä îòñóòñòâèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé âíóòðèñîñóäèñòîãî ãåìîëèçà. Ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò, ïîëó÷åííûé ïðè âûïîëíåíèè ëþáîãî èç óêàçàííûõ òåñòîâ, ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì è äîñòàòî÷íûì óñëîâèåì äëÿ êîíñòàòàöèè ÏÍÃ. Îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû îáîèõ òåñòîâ èñêëþ÷àþò äèàãíîç ÏÍÃ.
Îòíîñèòåëüíî íåäàâíî äëÿ âåðèôèêàöèè äèàãíîçà ÏÍà ñòàëè ïðèìåíÿòü ìåòîä ïðîòî÷íîé öèòîôëþîðèìåòðèè, îñíîâàííûé íà îïðåäåëåíèè ñíèæåííîé ýêñïðåññèè ÑÂ-55 è ÑÂ-59 íà ýðèòðîöèòàõ, ÑÂ-14 íà ìîíîöèòàõ, ÑÂ-16 íà ãðàíóëîöèòàõ è ÑÂ-58 íà ëèìôîöèòàõ. Ïî íåêîòîðûì äàííûì, ýòîò ìåòîä ïî ñâîåé íàäåæíîñòè íå óñòóïàåò ðàññìîòðåííûì âûøå ïðîáàì.
Ïàòîìîðôîëîãèÿ êîñòíîãî ìîçãà: óìåðåííàÿ ãèïåðïëàçèÿ ýðèòðîèäíîãî ðîñòêà êðîâåòâîðåíèÿ. Êîëè÷åñòâî ãðàíóëîöèòàðíûõ ïðåäøåñòâåííèêîâ è ìåãàëîöèòîâ ñíèæåíî.  ðÿäå ñëó÷àåâ ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ïîëÿ âûðàæåííîé ãèïîïëàçèè, ïðåäñòàâëåííûå îòå÷íîé ñòðîìîé è æèðîâûìè êëåòêàìè.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà. Ïðè âûÿâëåíèè ïðèçíàêîâ âíóòðèñîñóäèñòîãî ãåìîëèçà äèàãíîñòèêà íåñëîæíà, ïîñêîëüêó êðóã áîëåçíåé ñ âíóòðèñîñóäèñòûì ãåìîëèçîì îãðàíè÷åí. Òðóäíîñòè â ýòîé ãðóïïå ìîãóò âñòðåòèòüñÿ òîëüêî ïðè ðàçãðàíè÷åíèè ÏÍà è ÀÈÃÀ ñ òåïëîâûìè ãåìîëèçèíàìè. Îáà çàáîëåâàíèÿ î÷åíü ñõîæè ïî êëèíè÷åñêîé êàðòèíå, íî ïðè ÏÍà ÷àñòî ñíèæåíî êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ è(èëè) òðîìáîöèòîâ. Îêîí÷àòåëüíî ðàçðåøàþò ñîìíåíèÿ èììóíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû îáíàðóæåíèÿ ÀÒ êëàññà ãåìîëèçèíîâ â ñûâîðîòêå êðîâè áîëüíîãî è(èëè) ôèêñèðîâàííûõ íà ïîâåðõíîñòè ýðèòðîöèòîâ àíòèýðèòðîöèòàðíûõ ÀÒ. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ âûÿâëåíèÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî ãåìîëèçà ïðåäñòàâëÿåòñÿ öåëåñîîáðàçíûì âêëþ÷àòü â ÷èñëî ïåðâîî÷åðåäíûõ òåñòîâ ñàõàðîçíóþ ïðîáó è(èëè) ïðîáó Õåìà.
Ïðè âûÿâëåíèè öèòîïåíèè è îòñóòñòâèè êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ ïðèçíàêîâ âíóòðèñîñóäèñòîãî ãåìîëèçà âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ñ çàáîëåâàíèÿìè, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ òðèöèòîïåíèåé â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè. Âûïîëíåíèå öèòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êîñòíîãî ìîçãà ïîçâîëèò íåçíà÷èòåëüíî ñóçèòü êðóã äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà.
Ëå÷åíèå. Ïàòîãåíåòè÷åñêèì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ÏÍà ÿâëÿåòñÿ òðàíñïëàíòàöèÿ êîñòíîãî ìîçãà îò ãèñòîñîâìåñòèìîãî äîíîðà. Åñëè ïîäîáðàòü äîíîðà äëÿ ìèåëîòðàíñïëàíòàöèè íåâîçìîæíî, òî ïðîâîäèòñÿ ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà êóïèðîâàíèå âîçíèêàþùèõ îñëîæíåíèé, è çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ îòìûòûìè ýðèòðîöèòàìè èëè ðàçìîðîæåííûìè îòìûòûìè ýðèòðîöèòàìè. Èñïîëüçîâàíèå ïðåäíèçîëîíà èëè äðóãèõ ÃÊÑ è(èëè) èììóíîäåïðåññàí-òîâ íå äàåò ýôôåêòà â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì òî÷êè ïðèëîæåíèÿ äëÿ äåéñòâèÿ äàííûõ ïðåïàðàòîâ.
Ïðîãíîç. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè áîëüíûõ ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 4 ãîäà. Îïèñàíû ñëó÷àè äëèòåëüíûõ ñïîíòàííûõ ðåìèññèé.
Ïðîôèëàêòèêà. Ýôôåêòèâíîé ïðîôèëàêòèêè ÏÍà íå ñóùåñòâóåò. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ òðîìáîçîâ íàçíà÷àåòñÿ ãåïàðèí. Ïðèìåíÿþò òàêæå ðåîïîëèãëþêèí äëÿ óëó÷øåíèÿ ðåîëîãèè.
V. Ìàòåðèàë àêòèâèçàöèè ñòóäåíòîâ ïðè èçìåíåíèè ëåêöèè
Âîïðîñû:
1. Êàêîâû ïðîÿâëåíèÿ àíåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà?
2. Êàêîâû äîïîëíèòåëüíûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, ïðèñóùèå êîíêðåòíîìó âàðèàíòó àíåìèè?
3. Ïðèçíàêè äåêîìïåíñàöèè äðóãèõ çàáîëåâàíèé, ñèìïòîìû êîòîðûõ ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ ãåìè÷åñêîé ãèïîêñèåé?
4. Êàêîâû ñèìïòîìû îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, ïîñëóæèâøåãî ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ àíåìèè?
5. Êàêèå ôóíêöèè âûïîëíÿåò æåëåçî â îðãàíèçìå?
6. Êàêèå çàáîëåâàíèÿ ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ ïîòåðåé êðîâè ÷åðåç æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò?
VI. Îáùåå ìàòåðèàëüíîå è ìåòîäè÷åñêîå îáåñïå÷åíèå ëåêöèè
- ó÷åáíîå ïîìåùåíèå - ëåêöèîííàÿ àóäèòîðèÿ êàôåäðû,
- îáîðóäîâàíèå,
- òàáëèöû, ðèñóíêè, êîäîãðàììû.
VII. Ìàòåðèàëû äëÿ ñàìîïîäãîòîâêè ñòóäåíòîâ
à) Èç òåìû èçëîæåííîé ëåêöèè:
Ëèòåðàòóðà
1. Â.Ã.Ïåðåäåðèé, Ñ.Ì.Òêà÷. Êëèíè÷åñêèå ëåêöèè ïî âíóòðåííèì áîëåçíÿì. –  2-õ òîìàõ. – Ò.2. – Êèåâ, 1998.
2. Ïåðåäåð³é Â.Ã., Òêà÷ Ñ.Ì. Îñíîâè âíóòð³øíüî¿ ìåäèöèíè. – ³ííèöÿ: Íîâà êíèãà, 2009. – 784 ñ.
Âîïðîñû:
1. Îïðåäåëèòü ïîíÿòèå «àíåìèÿ»
2. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåçó àíåìèé
3. Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè àíåìèÿõ
4. Êëàññèôèêàöèÿ àíåìèé. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðè àíåìèÿõ.
5. Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ïðè àíåìèÿõ
6. Ëå÷åíèå àíåìèé
á) Ïî òåìå ñëåäóþùåé ëåêöèè «Îñòðûå è õðîíè÷åñêèå ëåéêåìèè»
Ëèòåðàòóðà
1. Â.Ã.Ïåðåäåðèé, Ñ.Ì.Òêà÷. Êëèíè÷åñêèå ëåêöèè ïî âíóòðåííèì áîëåçíÿì â 2-õ òîìàõ. – Ò.2. – Êèåâ, 1998.
2. Ïåðåäåð³é Â.Ã., Òêà÷ Ñ.Ì. Îñíîâè âíóòð³øíüî¿ ìåäèöèíè. – ³ííèöÿ: Íîâà êíèãà, 2009. – 784 ñ.
Ïåðå÷åíü îñíîâíûõ âîïðîñîâ:
1) Äàòü îïðåäåëåíèå ëåéêîçîâ
2) Ñòàäèè îñòðîãî ëåéêîçà
3) Êëèíè÷åñêèå êðèòåðèè ïðè îñòðîì ëåéêîçå
4) Äàòü îïðåäåëåíèå õðîíè÷åñêèõ ëåéêîçîâ
5) Êëèíè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ õðîíè÷åñêèõ ëåéêîçîâ
6) Ëå÷åíèå îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ëåéêîçîâ
VIII. Ëèòåðàòóðà, êîòîðàÿ áûëà èñïîëüçîâàíà ëåêòîðîì äëÿ ïîäãîòîâêè ëåêöèè:
1. À.È.Âîðîáüåâ. Êëèíè÷åñêàÿ ãåìàòîëîãèÿ. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1999.
2. Ë.È.Èäåëüñîí. Ãèïîõðîìíûå àíåìèè. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1981.
3. À.Í.Îêîðîêîâ. Ëå÷åíèå áîëåçíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ. –  3-õ òîìàõ. – Ò.3. – Ìèíñê, 1997.
4. Â.Ã.Ïåðåäåðèé, Ñ.Ì.Òêà÷. Êëèíè÷åñêèå ëåêöèè ïî âíóòðåííèì áîëåçíÿì. – 2-õ òîìàõ. – Ò.2. – Êèåâ, 1998.
5. Ïåðåäåð³é Â.Ã., Òêà÷ Ñ.Ì. Îñíîâè âíóòð³øíüî¿ ìåäèöèíè. – ³ííèöÿ: Íîâà êíèãà, 2009. – 784 ñ.
Ìåòîäè÷åñêóþ ðàçðàáîòêó ñîñòàâèëà äîöåíò Å.Í.Ïàâëîâñêàÿ
Äàòà äîáàâëåíèÿ: 2015-08-06 | Ïðîñìîòðû: 712 | Íàðóøåíèå àâòîðñêèõ ïðàâ
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|