Глава 8. ФУЛЬМИНАНТНАЯ ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Фульминантная печёночная недостаточность (ФПН) представляет собой клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием тяжёлого нарушения функции печени у здорового до того человека. Она обычно сопровождается энцефалопатией, выраженной коагулопатией и другими метаболическими расстройствами. У больных с ФПН возможно развитие сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности. В большинстве случаев ФПН возникает вследствие острого повреждения печени (вирусного или лекарственного), однако она может быть первым проявлением болезни Вильсона, аутоиммунного хронического гепатита или суперинфекции HDV больного хроническим гепатитом В.
Основным и общепринятым признаком ФПН является её развитие в течение 8 нед с момента появления первых признаков заболевания или желтухи. В течение этого периода обычно удаётся выяснить причину ФПН и определить её прогноз. У больных с более быстрым течением ФПН (развитие энцефалопатии через 7 сут и менее после возникновения желтухи) выживаемость выше, чем при относительно медленном её течении [68]. При вирусных гепатитах А и В клинические проявления ФПН более выражены, чем при гепатитах ни А ни В [68]. Различные классификации ФПН, основанные на её динамике, не получили окончательной оценки [6, 7, 68].
Классификация ФПН необходима для выбора тактики лечения. С клинической точки зрения важно дифференцировать фульминантную и субфульминантную (развитие энцефалопатии примерно через 2 нед после появления желтухи) [7], а также позднюю печёночную недостаточность (примерно через 8 нед от начала заболевания) [37]. Целесообразно выделять также сверхострое (0—7 сут после возникновения желтухи), острое (8-28 сут) и подострое (29 сут—12 нед) течение ФПН [68]. Для проведения оптимального лечения необходимо своевременно диагностировать острую печёночную недостаточность и перевести больного в специализированное отделение, где имеются технические возможности для осуществления трансплантации печени. При сверхостром, остром и подостром течении ФПН операцию выполняют как можно раньше. Классификация важна для оценки результатов лечения в разных странах и клиниках и для планирования научных исследований.
Прогноз при ФПН намного хуже, чем при хронической печёночной недостаточности, однако при ФПН поражение печени может быть обратимым, выжившие больные могут полностью выздороветь. Осложнения, развивающиеся при ФПН — бактериальные и грибковые инфекции, сердечно-сосудистая недостаточность, отёк головного мозга, почечная и дыхательная недостаточность, расстройства электролитного обмена и кислотно-основного равновесия, коагулопатия, опасны для жизни. Лечить больных с ФПН необходимо в специализированном отделении, где имеются возможности для выполнения трансплантации печени и временного замещения её функции. Появление таких возможностей способствовало повышению выживаемости больных с 20% в начале 1970-х годов до 50% в 1990-е годы [94].
Причины (табл. 8-1)
В США и во всём мире наиболее частой причиной (60—70% всех случаев ФПН) являются вирусные гепатиты А, В и ни А ни В [45, 57, 74]. В то же время в Великобритании самая частая причина ФПН— отравление парацетамолом [63, 94].
Среди идентифицированных вирусных агентов HAV и HBV являются наиболее частой причиной ФПН, однако во многих исследованиях отмечена высокая частота «гепатитов неизвестной этиологии», так называемых спорадических гепатитов ни А ни В [32,98]. При этих гепатитах наблюдаются типичные продромальные симптомы и изменения биохимических показателей, однако идентифицировать вирус не удаётся. Исследование PHK-HCV показало, что в некоторых из этих случаев речь идёт о вирусном гепатите С, но его доля среди других гепатитов невыясненной этиологии неодинакова в разных регионах и варьирует от очень низкой (0—10%) [33, 64] в США и Европе до высокой (40—60%) в Азии [16]. Встречаются исключения. Исследователи из Лос-Анджелеса обнаружили PHK-HCV у 9 (60%) из 15 больных с ФПН неизвестной этиологии [91]; заболевание сопровождалось высоким эпидемиологическим риском распространения возбудителя.
Роль HAV и HBV в развитии ФПН неодинакова в разных местах земного шара. В Великобритании
Таблица 8-1. Причины ФПН
Инфекции
Вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G (?)
Вирус простого герпеса
Лекарственные препараты и токсины
Передозировка парацетамола (ацетаминофен)
Галотан
Изониазид + рифампицин
Антидепрессанты
Нестероидные противовоспалительные препараты
Вальпроевая кислота
Отравление грибами
Фитопрепараты
Ишемия
Ишемический гепатит
Хирургический шок
Остро развившийся синдром Бадда—Киари
Метаболические Болезнь Вильсона Жировая печень беременных Синдром Рейс
Другие (редкие)
Массивная инфильтрация злокачественной опухолью
Тяжёлая бактериальная инфекция
Тепловой удар
HAV и HBV одинаково часто приводят к ФПН [94], в то время как в Греции, где чаще встречается носительство HBV, основная роль в развитии ФПН принадлежит HBV [69]. Примерно у 50% HBsAg-положительных больных развитие ФПН обусловлено другим фактором — острой инфекцией или суперинфекцией HDV [82].Возможной причиной могут быть вирусы гепатита ни А ни В ни С. Без необходимого комплекса лабораторных исследований гепатит В может остаться недиагностированным, так как от половины до трети больных фульминантным гепатитом В становятся HBsAg-отрицательными через несколько суток от начала заболевания [82]. Это может быть обусловлено массивной иммунной атакой на инфицированные гепатоциты. Мутантный тип HBV может ещё больше осложнить картину заболевания вследствие дефектной продукции нормальных вирусных антигенов. Рrе-соrе мутанты HBV могут вызвать фульминантный гепатит [59], однако способность этого мутанта вызвать более тяжёлое течение заболевания не доказана.
Реактивация репликации вируса у носителей HBV может приводить к фульминантному гепатиту. Это было описано у больных после проведения противоопухолевой химиотерапии вслед за отменой иммуносупрессивной терапии. Отмена даже низких доз метотрексата (7,5—10 мг/нед внутрь) приводила к реактивации HBV и фульминантному течению заболевания [35]. Прекращение химиотерапии у носителей HCV также приводило к развитию фульминантного гепатита [89].
HEV вызывает эпидемии острого гепатита в Индии, Центральной Азии, Мексике и Китае и обусловливает развитие ФПН, особенно у беременных. В западных странах фульминантный гепатит Е встречался у лиц, побывавших в эндемичных районах [56]. Исследование спорадических случаев фульминантного гепатита ни А ни В в Англии и США не выявило инфицирования HEV [64,98].
Общая летальность при остром гепатите составляет около 1%; при этом риск смерти при гепатитах ни А ни В (1,5-2,5%) выше, чем при гепатите В (1%) или А (0,2-0,4%) [44].
Другие вирусы могут вызвать фатальный некроз печени, особенно у иммунокомпрометированных больных. К этим вирусам относятся вирус простого герпеса, CMV, аденовирусы, вирус Эпштейна— Барр [70] и вирус оспы. В печени 6 из 10 детей с ФПН, вызванной гепатитом ни А ни В, был выявлен парвовирус В 19; у 4 из них ФПН сочеталась с апластической анемией [54].
Парацетамол (ацетаминофен) гепатотоксичен при передозировке и является наиболее распространённым в Великобритании препаратом, используемым в суицидальных целях (см. главу 18). При алкоголизме препарат даёт гепатотоксический эффект даже при приёме в терапевтических дозах. Классическим признаком токсического эффекта является очень высокий уровень АсАТ (опубликовано наблюдение с уровнем до 48 000 ЕД/л) в сочетании с низким уровнем АлАТ [99]. Летальный исход при отравлении парацетамолом наблюдается в 20% случаев.
Реакции идиосинкразии на лекарственные препараты также могут вызывать ФПН. Наиболее часто ФПН бывает обусловлена анестетиками, нестероидными противовоспалительными препаратами [2], антидепрессантами и изониазидом в комбинации с рифампицином. Описано также развитие фатального поражения печени при использовании психостимулятора экстази (3,4-метилендиоксиметамфетамина) [43].
Отравление грибами часто встречается во Франции и в других странах, где в пищу употребляют нетрадиционные виды грибов. До развития печёночной недостаточности в клинической картине заболевания доминируют проявления токсического действия мускарина (профузное потоотделение, рвота и понос). Для успешной терапии необходима своевременная диагностика отравления; при этом важно помнить о возможности развития печёночной недостаточности [50].
Отравление СС14 чаще приводит к поражению почек, чем печени. Это относится к большинству промышленных ядов, хотя ФПН может развиться вслед за интоксикацией растворителем 2-нитропропаном |41].
У женщин на поздних сроках беременности может развиться фульминантный некроз печени вследствие эклампсии или жировой печени (см. главу 25).
К причинам развития ишемического гепатита относятся внезапное снижение сердечного выброса у больных с заболеваниями сердца, остро развившийся синдром Бадда—Киари и хирургический шок, особенно осложнившийся сепсисом, вызванным грамотрицательными бактериями.
Массивная инфильтрация печени опухолевыми клетками, например при лимфоме [97], может привести к ФПН. Это обязательно следует учитывать при дифференциальном диагнозе, так как опухолевая инфильтрация печени является противопоказанием к трансплантации; в этих случаях противоопухолевая терапия может оказаться эффективной. Очень редко причиной ФПН бывает диссеминированный туберкулёз, приводящий к замещению нормальной ткани печени [45].
У больных моложе 35 лет, особенно при наличии гемолиза, необходимо исключить острый вариант болезни Вильсона. При этом заболевании ФПН может быть следствием присоединения острого вирусного гепатита.
Клиническая картина
Неспецифические симптомы — тошнота и слабость — появляются на фоне хорошего состояния больного. Впоследствии присоединяются желтуха и признаки печёночной энцефалопатии. В течение нескольких последующих суток может быстро развиться кома. Больного необходимо как можно раньше перевести в специализированное гепатологическое отделение, где имеется служба трансплантации. Необходимо учитывать, что острая печёночная недостаточность с гипокоагуляцией может резко усугубиться и привести к смерти больного. Если при поступлении у больного имеются признаки энцефалопатии, необходимо обсудить вопрос об экстренном переводе его в специализированное отделение и обеспечить консультацию специалистов гепатологического центра.
На ранних стадиях отсутствует явная связь желтухи с психоневрологическими симптомами, которые могут появиться ещё до её развития. Позднее желтуха становится более интенсивной. Печень обычно маленьких размеров.
Часто наблюдается рвота, однако боли в животе бывают редко. Тахикардия, артериальная гипотензия, гипервентиляция и лихорадка присоединяются позднее. Врач должен знать о возможности отсроченного поражения печени при передозировке парацетамола, которое может проявиться через 2—3 сут кажущегося клинического благополучия.
Очаговая неврологическая симптоматика, высокая лихорадка или отсутствие ожидаемого эффекта от стандартной терапии должно направить клинициста на поиск других причин энцефалопатии.
У больных с более постепенным развитием печёночной недостаточности (в течение нескольких недель), называемой различными авторами субфульминантной, подострой или поздней, редко наблюдается отёк головного мозга. Появляются асцит и признаки почечной недостаточности; прогноз в таких случаях хуже, чем при более быстром течении заболевания.
Частыми осложнениями ФПН являются инфекции, нарушения гемодинамики и отёк головного мозга. Эти осложнения, а также печёночная энцефалопатия будут рассмотрены ниже.
Поздняя печёночная недостаточность. О поздней печёночной недостаточности говорят в тех случаях, когда энцефалопатия развивается через 8 нед и более, но не позднее 24 нед от момента появления первых симптомов болезни при отсутствии предшествующего заболевания печени. В большинстве случаев причину выявить не удаётся [30]. К тошноте, слабости и дискомфорту в области живота присоединяются асцит, энцефалопатия и поражение почек. Выживаемость без трансплантации печени составляет около 20%. После трансплантации печени выживаемость к концу первого года достигает 55% [30].
ОТЛИЧИЕ ОТ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Основное внимание следует обратить на наличие заболевания печени в анамнезе, длительность симптомов, выраженной спленомегалии и сосудистых звёздочек на коже, плотной печени при пальпации (табл. 8-2). Диагностика затруднена у алкоголиков, у которых приём значительного количества алкоголя обусловливает развитие острого гепатита на фоне хронического поражения печени. В таких случаях печень обычно значительно увеличена. Потенциальная обратимость острого алкогольного гепатита предопределяет большую эффективность консервативной терапии у этих больных по сравнению с больными в терминальной стадии обычного цирроза печени другой этиологии, когда печень не способна регенерировать.
Таблица 8-2. ФПН: отличия острой ФПН от печёночной недостаточности, развивающейся при хронических заболеваниях печени
| Острая ФПН
| ФПН при обострении хронического заболевания печения
| Анамнез
| Короткий
| Длительный
| Питание больного
| Хорошее
| Снижено
| Размеры печени
| ±
| + Плотная
| Размеры селезёнки
| ±
| +
| Сосудистые звёздочки
|
| ++
|
Исследования (табл. 8-3)
Исследование крови позволяет выявить состояния, требующие неотложной коррекции, оценить функцию почек и печени, установить причины ФПН, уточнить показания к трансплантации печени и определить прогноз.
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Основная роль в оценке тяжести состояния больного и течения заболевания принадлежит протромбиновому времени (наряду с уточнением стадии энцефалопатии). Определи ют также уровень гемоглобина и количество лейкоцитов. Уменьшение количества тромбоцитов может свидетельствовать о развитии ДВС-синдрома.
БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Помимо рутинного определения уровня билирубина, альбумина, активности трансаминаз, щелочной фосфатазы (ЩФ) и амилазы, исследуют также уровень глюкозы, мочевины, электролитов и креатинина в сыворотке. Уровень билирубина в сыворотке является важным прогностическим фактором в случаях, когда ФПН не обусловлена приёмом парацетамола. Обычно в начале заболевания концентрация альбумина сохраняется в пределах нормы, однако в дальнейшем снижение уровня альбумина является плохим прогностическим признаком. Активность трансаминаз не имеет существенного прогностического значения. При ухудшении состояния больного уровень трансаминаз снижается. Исследование газового состава крови имеет важное значение для оценки прогноза при парацетамоловой ФПН.
ВИРУСНЫЕ МАРКЁРЫ
Острый гепатит А диагностируют по наличию в сыворотке специфических IgM-антител. Определяют HBsAg в сыворотке, однако для точной диагностики гепатита В необходимо исследовать сыворотку на IgM-антитела к HBeAg. HBsAg может быстро элиминироваться из организма ещё до выработки HBs-антител. ДНК HBV в сыворотке обычно не выявляется. Быстрая элиминация вируса является благоприятным прогностическим признаком, так как она свидетельствует о хорошем иммунном ответе на HBV. У больных с маркёрами HBV следует исследовать сыворотку на наличие антител к HDV. Вирусологическое исследование включает также определение антител к HCV, хотя вероятность их выявления в такие ранние сроки мала (см. главу 16).
Таблица 8-3. Исследования, проводимые при острой печёночно-клеточной недостаточности
Гематологические
Уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, лейкоцитов, протромбиновый индекс, группа крови
Биохимические
Уровень глюкозы (срочное исследование), сывороточного билирубина, АсАТ, альбумина, глобулина, иммуноглобулинов.
Уровень мочевины, натрия, калия, бикарбонатов, хлоридов, кальция, фосфатов, ЩФ в сыворотке
Активность амилазы сыворотки
Сыворотку в количестве 8 мл сохраняют для последующих исследований
Микробиологические, вирусологические
HBsAg и lgM-антитела к сердцевинному антигену
IgM-антитела к HAV
Антитела к HCV
Сывороточные антитела к вирусу дельта
Посев крови на выявление аэробных и анаэробных бактерий
Исследование мокроты, мочи, кала (культуральное и микроскопическое).
Сыворотку сохраняют для вирусологических исследований
Другие обязательные исследования
Электроэнцефалография, электрокардиография, рентгенография грудной клетки, контроль за введённой и выделенной жидкостью, исследование газового состава крови.
Дополнительные исследования (их проведение не всегда обязательно)
Концентрация алкоголя или других лекарственных препаратов в крови Содержание электролитов в моче Уровень продуктов деградации фибрина Сканирование печени
ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
Электроэнцефалография используется для оценки клинического состояния и определения прогноза (рис. 8-1). Выбор метода лечения, в частности трансплантации печени, не зависит от характера электроэнцефалограммы (ЭЭГ). При расхождении
Рис. 8-1. Динамика ЭЭГ при печёночной недостаточности. Прогрессирование от точки А до точки D характеризуется повышением амплитуды волн, уменьшением их частоты и углублением сопорозного состояния. В точке D появляются трёхфазные волны; прерывистая линия показывает тот предел, после которого выздоровление невозможно. От точки Е к точке F амплитуда уменьшается с незначительным изменением частоты волн, и в точке F полностью отсутствует активность головного мозга [49].
клинических и лабораторных данных может понадобиться повторное исследование.
Недавно было показано, что у некоторых больных обнаруживается эпилептиформная активность, не проявляющаяся клинически, так как больные обездвижены и находятся на искусственной вентиляции лёгких. Наличие судорожной активности требует лечения и делает необходимым мониторинг ЭЭГ [94J.
СКАНИРОВАНИЕ И БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ
Компьютерная томография (КТ) печени выявляет уменьшение её размеров. Некоторые клиницисты рассматривают показания к трансплантации печени исходя из степени уменьшения её размеров по данным КТ, проведённой в момент наличия донорского органа [88], однако корреляция размеров печени с выживаемостью невысокая [52]. Большинство врачей в своих действиях руководствуются лишь клиническими и лабораторными данными, так как для выполнения КТ больного необходимо транспортировать из палаты интенсивной терапии в рентгенологическое отделение и обратно, что затруднено в связи с тяжестью его состояния и наличием в большинстве случаев отёка головного мозга.
КТ головы не выявляет начальных признаков отёка головного мозга; транспортировка больного в рентгенологическое отделение может ухудшить его состояние.
Гистологическое исследование печени играет важную роль в решении вопроса о проведении трансплантации, показанием к которой является обнаружение субмассивных некрозов, захватывающих более^50% печёночной ткани [88]. Отмечается неравномерность в поражении различных участков печени, что затрудняет прогностическую оценку [40]. Большинство специалистов стараются не выполнять биопсию печени на поздних стадиях ФПН.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 788 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|