АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОГНОЗ. Прогноз зависит от причины заболевания и сте­пени вовлечения почек

Прочитайте:
  1. II. Прогноз развития пожара.
  2. IX. Эпикриз и прогноз
  3. Гепатит A, B, C – лечение и прогнозы
  4. Два знаменательных прогноза
  5. Исходы, осложнения, прогноз.
  6. Классификация запасов и прогнозных ресурсов нефти и горючих газов
  7. Классификация РТК и прогноз
  8. Классификация РТК и прогноз
  9. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией.
  10. Лечение и прогноз

 

Прогноз зависит от причины заболевания и сте­пени вовлечения почек. 90% больных с реактив­ным (вторичным) амилоидозом погибают в тече­ние двух лет с момента установления диагноза, обычно вследствие токсемии, обусловленной хро­нической инфекцией. У небольшой части больных, проживших достаточно долго, причиной смерти являются вторично-сморщенные амилоидные поч­ки. Эти больные никогда не умирают от печёноч­ной недостаточности.

Продолжительность жизни в группе из 474 боль­ных с AL-амилоидозом составила в среднем 13 мес. Пять лет и более прожили 7%, и только у 1 % боль­ных продолжительность жизни была 10 лет [10]. При наличии застойной сердечной недостаточно­сти выживаемость была хуже.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Лечение амилоидоза подразумевает лечение выз­вавшего его заболевания. Так, в случае излечения туберкулёза амилоидоз может регрессировать. Кли­ническое улучшение при ревматоидном артрите может сопровождаться исчезновением клиничес­ких признаков амилоидоза. Специфического ле­чения не существует.

Во всех случаях семейной средиземноморской лихорадки профилактическое назначение колхи­цина предотвращает развитие амилоидоза [16].

На AL-амилоид можно воздействовать мелфаланом и преднизолоном, которые уменьшают син­тез белков-предшественников [11].

Методом, позволяющим добиться излечения боль­ных с семейной амилоидной нейропатией, является трансплантация печени. Заболевание характеризуется прогрессирующей периферической и вегетативной нейропатией и различной степенью поражения серд­ца, почек и других органов. В большинстве случаев заболевание обусловлено точечными мутациями ге­нов, кодирующих плазменный транстиретин, син­тезируемый печенью. После трансплантации пече­ни аномальные транстиретины исчезают из плазмы и заболевание подвергается частичному обратному развитию. Симптомы вегетативной невропатии в большей степени подвергаются обратному развитию, чем периферической невропатии [14, 15].

 

Недостаточность a1-антитрипсина [18]

 

a1-Антитрипсин синтезируется в печени в ше­роховатой эндоплазматической сети. Он составля­ет 80—90% всех а,-глобулинов сыворотки, a1-Ан­титрипсин ингибирует трипсин и другие протеа­зы. Его недостаточность приводит к повышению активности этих ферментов, особенно эластазы нейтрофилов. Главной мишенью ферментов слу­жат лёгкие, в которых они повреждают альвеолы, что ведёт к развитию эмфиземы.

Ген, кодирующий a1-антитрипсин, локализован на хромосоме 14. В этом локусе существует около 75 различных аллелей, которые можно выделить методом изоэлектрического фокусирования или электрофореза в агарозе в кислой среде либо ме­тодом полимеразной цепной реакции. В норме встречается аллель М. Аллели Z и S — наиболее часто встречающиеся патологические аллели, пред­располагающие к возникновению заболевания. От каждого родителя наследуется по одному гену. Ре­зультатом их сочетания являются нормальный, про­межуточный, низкий или нулевой уровень сыво­роточного а,-антитрипсина. При генетическом ва­рианте PiMM (ингибитор протеаз) активность сывороточного а,-антитрипсина нормальная и со­ставляет 20—53 мкмоль/л. При варианте PiZZ она снижена до 2,5—7 мкмоль/л, а при Рi00 не выяв­ляется. В обоих последних случаях повышается риск развития эмфиземы. При генетических вари­антах PiSS и PiMZ активность а,-антитрипсина со­ставляет 50—60% от нормальной; риск развития за­болевания лёгких при этом не повышен. При ва­рианте PiSZ активность a1-антитрипсина снижена до 8—19 мкмоль/л, что сопровождается умеренным риском развития эмфиземы.

Возможны несколько механизмов, посредством которых мутация гена приводит к недостаточнос­ти циркулирующего а,-антитрипсина. Однако за­болевание печени развивается лишь в случае му­тации, при которой а,-антитрипсин накапливает­ся в гепатоцитах. Классическим примером может служить вариант PiZZ, однако аналогичная карти­на возможна при Мmalton и Мduarte.

 

ПАТОГЕНЕЗ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ [18]

 

Только фенотип PiZZ достоверно связан с забо­леванием печени. Оно не обусловлено низкой ак­тивностью циркулирующего a1-антитрипсина, по­ступающего в печень, поскольку при других фено­типах с низкой активностью циркулирующего a1-антитрипсина повреждение печени не развива­ется. По-видимому, поражение печени обусловле­но внутрипеченочным накоплением a1-антитрип­сина. Исследования молекулярной структуры

 

 

Рис. 23-16. Предполагаемый механизм полимеризации ZZ-a1-антитрипсина.

 

показали, что при ZZ-мутации происходит поли­меризация белковых единиц. В норме активная пет­ля (рис. 23-16) заходит между b-завитками так на­зываемой А-складки белка и он взаимодействует с эластазой и другими ферментами. В случае мутан­тного ZZ-белка проникновение петли с активным центром невозможно. Она остаётся снаружи и по­этому приобретает способность включаться в А-складку соседней ZZ-молекулы [14]. Из-за поли­меризации большая часть a1-антитрипсина оста­ётся в гепатоците.

Предполагают, что поражение печени обуслов­лено накоплением белка, однако механизм оконча­тельно не выяснен. Полимеризация ZZ-белка про­исходит спонтанно или под влиянием провоциру­ющих факторов, например при повышении температуры. Однако мутация a1-антитрипсина — не единственная причина его накопления. В клет­ках, полученных от больного с недостаточностью а, -антитрипсина и поражением печени, было вы­явлено также угнетение разрушения ZZ-белка в эн­доплазматической сети [18]. Таким образом, вари­ант клинического течения зависит не только от ано­мального белка, вырабатываемого у больных с PiZZ, но также и от других клеточных механизмов, пока ещё мало изученных. Трансгенные мыши с челове­ческим ZZ-типом белка — адекватный объект для изучения патогенеза этого заболевания [2].

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Недостаточность a1-антитрипсина сопровожда­ется широким спектром клинических проявлений. Число больных с распознанным печёночным или лёгочным поражением значительно меньше того, которое можно было бы ожидать, учитывая часто­ту встречаемости гена. Клинические проявления поражения печени разнообразны: от печёночной недостаточности и необходимости трансплантации в детском возрасте до исчезновения признаков за­болевания печени к 18 годам — наиболее частого исхода заболевания [17]. Объяснением этому мо­жет служить влияние факторов окружающей сре­ды и ещё неизвестных генетических факторов.

Наиболее частым проявлением недостаточности a1-антитрипсина является эмфизема, однако её клинические признаки наблюдаются только через десятки лет от начала заболевания [6, 17]. Суще­ствует пороговый уровень активности a1-антитрип­сина, ниже которого риск заболевания увеличива­ется. Курение ускоряет развитие эмфиземы лёгких и уменьшает продолжительность жизни больных. Симптомы a1-антитрипсинзависимой эмфиземы лёгких обычно не появляются до третьего десяти­летия жизни. Однако частота и тяжесть заболева­ния могут значительно варьировать; у некоторых курильщиков заболевание протекает бессимптомно либо симптомы его развиваются в седьмом или восьмом десятилетии жизни. Продолжительность жизни больных с недостаточностью а,-антитрип­сина по сравнению с показателем в популяции снижена на 10—15 лет [6].

У большинства больных с вариантом PiZZ на определённом этапе жизни развивается заболева­ние печени. В первый год жизни активность АлАТ в сыворотке повышена у 75% детей [17]. В первые месяцы жизни у ряда больных развивается тяжё­лая паренхиматозная желтуха, которая может при­вести к смерти или потребовать трансплантации печени. Однако большинство больных выздорав­ливают. Из 127 шведских детей, у которых при скрининговом обследовании выявлен PiZZ, у 22 заболевание печени клинически проявилось в груд­ном возрасте (неонатальный холестаз или гепатос­пленомегалия). От цирроза в раннем возрасте по­гибли 2 больных; у 2 больных, умерших от других причин, при гистологическом исследовании выявлен цирроз или фиброз. Это согласуется с рас­чётными данными, согласно которым трансплан­тация печени требуется 3% детей с недостаточнос­тью a1-антитрипсина [16]. Динамическое наблю­дение за остальными детьми до 18-летнего возраста показало, что состояние их было удовлетворитель­ным. Нарушение показателей функции печени было выявлено только у 2 из них [17].

Цирроз может оставаться компенсированным на протяжении многих лет, но может и неуклонно про­грессировать, приводя к смерти в детском возрасте в 25% случаев |1|. Частота поражения печени к 50-летнему возрасту составляет около 15%, среди муж­чин она выше [4|. Первыми признаками заболева­ния могут быть портальная гипертензия или асцит.

В гепатологической клинике для взрослых сре­ди 469 больных хроническими заболеваниями пе­чени было выявлено только 5 гомозигот с недо­статочностью a1-антитрипсина (фенотип ZZ), и у всех 5 в анамнезе была неонатальная желтуха [9|.

У одного и того же больного с недостаточнос­тью a1-антитрипсина лёгкие и печень редко быва­ют поражены одновременно [10].

Заболевание, особенно у мужчин, может ослож­ниться развитием ГЦК |8].

У больных с наследственным гемохроматозом чаще выявляют ген a1-антитрипсина, однако при­чина этой взаимосвязи не выяснена [7].

Гетерозиготы (MZ) чаще встречаются среди боль­ных с криптогенным циррозом и хроническим ге­патитом |3]. Значение этого факта неизвестно. У гетерозигот по недостаточности a1-антитрипсина, страдающих циррозом печени, возможно развитие ГЦК, однако скорее всего это связано с другими факторами, такими как вирусный гепатит С или алкоголизм, чем непосредственно с недостаточно­стью a1-антитрипсина [15].

Причиной поражения печени может быть также частичная недостаточность другого ингибитора протеаз — a1-антихимотрипсина [13].

 

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ

 

Заболевание при остром начале напоминает нео­натальный гепатит, с тем лишь отличием, что не оп­ределяются гигантские клетки. Через 12 нед в пери­портальных гепатоцитах обнаруживаются резистент­ные к действию диастазы и окрашивающиеся отчётливо в ШИК-реакции внутриклеточные глобулы (рис. 23-17), которые также специфически окра­шиваются в реакции с a1-антитрипсиниммунопероксидазой. В печени повышено содержание меди.

При электронной микроскопии в расширенной шероховатой эндоплазматической сети видны скоп­ления белка, флюоресцирующие при обработке антителами против a1-антитрипсина.

 

 

Рис. 23-17. Недостаточность a1-антитрипсина. В биопта­те печени после обработки диастазой в ШИК-реакции выявляются ярко-красные депозиты в перипортальных гепатоцитах. См. также цветную иллюстрацию на с. 784.

 

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 584 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)