Тип I (болезнь Гирке)
При этом типе гликогеноза поражаются печень и почки; сердце и мышцы не страдают. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Возможно развитие заболевания у сибсов, но передача из поколения в поколение не описана.
Тип Iа развивается вследствие недостаточности в печени Г-6-Фазы. При типе Ib отмечается дефект транслоказы Г-6-Фазы, находящейся на мембране эндоплазматической сети [14]. Клинические проявления типов Iа и Ib в основном совпадают. Тип Ib может наблюдаться у взрослых.
При гликогенозе типа 1а описаны перицеллюлярный фиброз зоны 3 и появление телец Мэллори [12].
Таблица 23-4. Болезни печени, связанные с накоплением гликогена
Тип
| Недостаточность фермента
| Поражаемые ткани
|
| Гликогенсинтетаза
| Печень
| I
| Г-6-Фаза
| Печень, почки, кишечник
| II
| Лизосомальная a-1,4 глюкозидаза (кислая мальтаза)
| Генерализованное поражение
| III
| Амило-1,6-глюкозидаза (фермент, укорачивающий цепи)
| Печень, мышцы, лейкоциты
| IV
| Амило-1,4,1,6-трансглюкозидаза (гликогенветвящий фермент)
| Генерализованное поражение
| VI
| Фосфорилаза печени
| Печень, лейкоциты
| VIII
| Фосфофруктокиназа
| Печень
| IХа,
| IXb Киназа фосфорилазы
| Печень, лейкоциты, эритроциты
|
Рис. 23-12. Метаболические пути разрушения гликогена.
Тип Iс развивается в результате дефекта фосфат/пирофосфаттранслоказы Т2 в микросомах печени [5].
ИЗМЕНЕНИЯ В ПЕЧЕНИ
Печень увеличена, имеет коричневый цвет, край её гладкий. Гепатоциты и их ядра заполнены гликогеном, но эти изменения не имеют диагностического значения. При фиксировании ткани в формалине гликоген вымывается, вследствие чего клетки приобретают прозрачный вид, напоминая клетки растений. Как правило, выявляют избыточное накопление жира. Гликоген обычно стабилен и сохраняется даже несмотря на выраженный кетоз или длительную анестезию, а также в течение многих дней после смерти. Цирроз не развивается. На поздних стадиях могут обнаруживаться гепатоаденомы и редко карциномы [3].
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
В раннем грудном возрасте ребёнок беспокоен, плохо ест. Отмечаются бледность, цианоз, судорожные припадки, обычно связанные с гипогликемией, а также нередко понос и рвота.
Примерно к 2 годам развивается значительная гепатомегалия, селезёнка при этом не увеличивается, что позволяет дифференцировать заболевание от липидозов, циррозов и врождённого фиброза печени.
Ребёнок отстаёт в росте, отмечается ожирение, особенно на щеках. Умственное развитие обычно не нарушено.
Часто при голодании развиваются эпизоды гипогликемии и кетоза.
Нарушение функции тромбоцитов приводит к повышенной кровоточивости. При типе Ib возможны инфекционные осложнения вследствие нейтропении и дисфункции нейтрофилов, связанной с нарушением транспорта Г-6-Фазы [1].
У нелеченых детей отмечаются «кукольное» лицо и артериальная гипотензия с задержкой моторных реакций. В более старшем возрасте на фоне неэффективного лечения развивается хроническая почечная недостаточность [20].
У взрослых гликогеноз типа I может проявляться гипогликемией и гепатомегалией [5].
Повышена частота развития гепатоцеллюлярных аденом. Из 37 больных гликогенозом типа 1а в возрасте 18 лет и старше при УЗИ в 75% случаев была выявлена по крайней мере одна аденома [20]; у 41% аденомы были множественными. Опухоли могут вызывать боль. Описано кровоизлияние в ткань аденомы. Показана возможность злокачественного перерождения в ГЦК [3].
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Биохимические показатели функции печени обычно не нарушены. Иногда повышается активность сывороточных трансаминаз.
Уровень глюкозы натощак низкий. Вследствие нарушения обмена глюкозы развивается кетоз. Часто отмечаются гиперлипидемия, гиперхолестеринемия и жировая печень. Уровень мочевой кислоты в сыворотке повышен, после периода полового созревания развивается подагра. Заболеванию свойствен хронический лактацидоз.
Диагностика основана на отсутствии адекватного повышения уровня глюкозы в крови после стимуляции гликогенолиза в печени. После голодания в течение 10—12 ч либо 3—4 ч при тяжёлой гипогликемии внутримышечно вводят глюкагон (20 мкг на 1 кг массы тела). Результаты оценивают по изменению уровня глюкозы в крови. В норме отмечается повышение на 35 мг% (2 ммоль/л), субнормальной считают реакцию при повышении уровня глюкозы на 15—35 мг%, а минимальной реакцией или её отсутствием — повышение менее чем на 15 мг%. Повышение уровня молочной кислоты менее чем на 10 мг% считают нормальным, более чем на 10 мг% — патологическим.
При этом типе гликогеноза нарушено образование глюкозы из галактозы или фруктозы, поэтому диагностическое значение может иметь проба С внутривенным введением лактозы и фруктозы.
Содержание гликогена в эритроцитах повышено.
Если результат какой-либо из описанных проб положительный, прибегают к биопсии печени для гистологического и гистохимического исследования, ферментного анализа и определения содержания гликогена.
Далее можно попытаться отнести заболевание к какому-либо из известных типов. В настоящее время разрабатывается новый метод диагностики — анализ мутаций [16].
При УЗИ значительные изменения паренхимы, обусловленные отложением жира, выявляют в 40% случаев; при этом возможно также обнаружение опухоли, обычно аденомы [15].
ЛЕЧЕНИЕ
Для предупреждения гипогликемии назначают диету с частым приёмом глюкозы, во многих случаях глюкозу постоянно вливают в ночное время [17]. Возможен и другой метод — приём сырого зернового крахмала, источника медленного выделения глюкозы [7], который может назначаться при кормлении молоком каждые 4ч [21]. Эффективно парентеральное внутривенное питание [6]. При высоком уровне мочевой кислоты в сыворотке можно назначать аллопуринол.
При кровоизлиянии в аденому может потребоваться резекция печени [10].
Описаны случаи успешной трансплантации печени, показаниями к которой были как недостаточная эффективность лечения, направленного на устранение гипогликемии, так и наличие аденом печени [8]. По мере увеличения выживаемости благодаря диетотерапии всё большее клиническое значение приобретают осложнения, связанные с аденомами (кровотечение, злокачественная трансформация). Трансплантацию печени следует выполнить до злокачественного перерождения аденомы, однако вопрос об оптимальных сроках трансплантации печени требует дальнейших исследований.
ПРОГНОЗ
Больные во многих случаях погибают в раннем детском возрасте, в основном от инфекций. Тяжесть течения заболевания различна, в некоторых случаях отмечается полное выздоровление. После периода полового созревания заболевание обычно протекает мягче. Причиной смерти в более старшем возрасте обычно служат подагрическая нефропатия или гепатоцеллюлярные опухоли.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 556 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|