Лечение. Симптоматическая терапия включает постельный режим, внутривенные инфузии жидкостей, щадящую диету, обезболивание петидином (демеролом) и введение
Симптоматическая терапия включает постельный режим, внутривенные инфузии жидкостей, щадящую диету, обезболивание петидином (демеролом) и введение скополамина.
Антибиотики
Антибиотики вводят с целью лечения септицемии, профилактики перитонита и эмпиемы жёлчного пузыря. В первые 24 ч заболевания посев содержимого жёлчного пузыря даёт рост микрофлоры у 30% больных, после 72 ч — у 80%.
Чаще других высеваются Escherichia coli. Streptococcus faecalis и Klebsiella spp. или их сочетания. Можно обнаружить анаэробы, например Bacteroides spp. и Clostridia spp., которые обычно сосуществуют с аэробами.
Антибиотики должны быть эффективны в отношении кишечной микрофлоры, типичной для инфекций жёлчных путей. Выбор препарата зависит от клинической картины. При стабильном состоянии больного с болями и небольшими подъёмами температуры обычно достаточно ампициллина или цефалоспорина. При тяжёлой септицемии лучше комбинировать аминогликозиды (гентамицин или нетилмицин) и уреидопенициллин (азлоциллин или пиперациллин) и метронидазол. Эти препараты назначают в первую очередь при лечении септицемии. Они могут проникать в ткани жёлчных путей, что, однако, не гарантирует стерильности жёлчного пузыря. Сепсис может рецидивировать.
Хирургическое лечение
При ранней холецистэктомии летальность, стоимость лечения и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, отложенной на 6—8 нед для проведения консервативной терапии. При холецистэктомии, выполненной в первые 3 сут заболевания, летальность составляет 0,5%. В половине случаев приступ острого холецистита разрешается без операции, тем не менее 20% больных, перенёсших его, впоследствии будут госпитализированы снова и некоторым из них потребуется срочная операция. Риск экстренной холецистэктомии выше, чем плановой, особенно у больных старше 75 лет [28] и больных сахарным диабетом. В этих случаях предпочтительнее плановая операция при возникновении первых симптомов желчнокаменной болезни [66].
Приблизительно у 10% больных острый холецистит сочетается с холедохолитиазом, что проявляется желтухой, потемнением мочи и обесцвечиванием кала, лихорадкой, повышением уровня билирубина в сыворотке и активности ЩФ. На операции находят расширение пузырного и общего жёлчного протоков, в которых иногда удаётся пропальпировать камни [59]. В таких случаях показана ревизия общего жёлчного протока, которая не всегда возможна, так как воспаление в области ворот печени не позволяет его идентифицировать и выделить.
Чрескожная холецистостомия
Чрескожная холецистостомия является безопасной и эффективной альтернативой традиционной операции при тяжёлом состоянии больного. Она особенно показана пожилым больным с осложнениями острого холецистита [188]. Операция производится под контролем УЗИ или рентгеноскопии после контрастирования жёлчного пузыря через тонкую иглу. Введённый катетер можно использовать для однократной эвакуации содержимого жёлчного пузыря (жёлчь или гной) или его длительного дренирования [189]. Жёлчь или гной отправляют на микробиологическое исследование и продолжают интенсивную терапию антибиотиками. Обычно наступает быстрое обратное развитие симптомов, что позволяет лучше подготовить больного к плановой операции. У неоперабельного больного катетер можно удалить по выздоровлении, которое на фоне консервативной терапии часто бывает полным [188].
Эмпиема жёлчного пузыря
Присоединение инфекции на фоне сохраняющейся обтурации пузырного протока может привести к эмпиеме жёлчного пузыря. Иногда эмпиемой осложняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия, особенно если в протоке остаются камни [34].
Симптомы соответствуют картине внутрибрюшного абсцесса (лихорадка, напряжение мышц передней брюшной стенки, боль), но у больных старческого возраста они могут быть смазанными [41].
Хирургическое лечение в сочетании с антибиотиками сопровождается высоким процентом послеоперационных септических осложнений [180]. Эффективным альтернативным методом служит чрескожная холецистостомия.
Перфорация жёлчного пузыря
Острый калькулезный холецистит может привести к трансмуральному некрозу стенки жёлчного пузыря и его перфорации. Перфорация происходит за счёт давления камня на некротизированную стенку либо разрыва дилатированных инфицированных синусов Рокитанского—Ашоффа.
Обычно разрыв происходит по дну — наименее васкуляризированной области жёлчного пузыря. Прорыв содержимого жёлчного пузыря в свободную брюшную полость наблюдается редко, обычно формируются спайки с прилежащими органами и абсцессы. Прорыв в прилегающий к жёлчному пузырю полый орган заканчивается образованием внутренней жёлчной фистулы.
Симптомы перфорации включают тошноту, рвоту и боль в правом верхнем квадранте живота. В половине случаев в этой области определяется пальпируемое образование, с такой же частотой встречается лихорадка. Осложнение часто остаётся нераспознанным. КТ и УЗИ помогают выявить жидкость в брюшной полости, абсцессы и конкременты.
Выделяют три клинических варианта перфорации жёлчного пузыря [151].
1. Острая перфорация с жёлчным перитонитом. В большинстве случаев указания в анамнезе на желчнокаменную болезнь отсутствуют. Сопутствующие состояния — сосудистая недостаточность или иммунодефицит (атеросклероз, сахарный диабет, коллагенозы, использование кортикостероидов или декомпенсированный цирроз печени). Следует в первую очередь исключить этот диагноз у иммунокомпрометированных больных (например, у больных СПИДом) с острым животом. Прогноз плохой, смертность составляет около 30%. Лечение включает большие дозы антибиотиков, инфузионную терапию, традиционное или чрескожное удаление/дренирование гангренозного жёлчного пузыря, дренирование абсцессов.
2. Подострая перфорация с околопузырным абсцессом. В анамнезе отмечается желчнокаменная болезнь, клиническая картина промежуточная между вариантами 1 и 3.
3. Хроническая перфорация с образованием пузырно-кишечного свища, например с ободочной кишкой.
Газовый холецистит
Термином «газовый холецистит» обозначают инфицирование жёлчного пузыря газообразующими микроорганизмами Е. coli, Cl. welchii или анаэробными стрептококками после окклюзии пузырного протока или пузырной артерии [115].
Газовый холецистит обычно встречается у мужчин, страдающих сахарным диабетом, и проявляется картиной тяжёлого острого холецистита с токсемией, иногда обнаруживается пальпируемое образование в брюшной полости.
Рентгенография. На обзорных рентгенограммах брюшной полости виден резко очерченный жёлчный пузырь грушевидной формы. В отдельных случаях газ не только заполняет полость жёлчного пузыря, но и инфильтрирует его стенку и окружающие ткани, не проникая в блокированный пузырный проток. В положении обследуемого стоя внутри жёлчного пузыря отмечается уровень жидкости, что нехарактерно для внутреннего жёлчного свища.
На КТ также можно определить наличие газа. УЗИ менее показательно [60].
Лечение. Большие дозы антибиотиков, традиционная или чрескожная холецистостомия.
Хронический калькулезный холецистит
Хронический калькулезный холецистит является самым распространённым заболеванием жёлчного пузыря и характеризуется почти постоянным сочетанием хронического холецистита и камней.
Этим объясняется полное совпадение этиологических факторов при хроническом калькулезном холецистите и образовании жёлчных камней. Хроническому воспалению может предшествовать острый холецистит, но обычно оно развивается исподволь.
Патоморфология
Обычно жёлчный пузырь уменьшен в размерах, его стенки утолщены, иногда кальцифицированы, в просвете содержится мутная жёлчь со сгустками, называемая жёлчной замазкой. Камни неплотно располагаются в стенке пузыря или ячейках из разросшейся фиброзной ткани, один из них обычно ущемлён в шейке. Слизистая оболочка изъязвлена и рубцово изменена, гистологически отмечаются утолщение и застойное полнокровие стенки с лимфатической инфильтрацией. Иногда слизистая оболочка разрушена полностью.
Клинические проявления
Из-за отсутствия специфических симптомов заболевание трудно диагностировать. В пользу хронического холецистита свидетельствуют семейный анамнез желчнокаменной болезни, перенесённые эпизоды желтухи, многократные роды и ожирение. Иногда на хронический холецистит указывают эпизоды острого холецистита или приступы жёлчной колики.
Характерны вздутие живота и неприятные ощущения в эпигастральной области, которые часто связаны с приёмом жирной пищи и уменьшаются после отрыжки. Многие больные жалуются на тошноту, но при отсутствии холедохолитиаза рвота возникает редко. Помимо постоянных ноющих болей в правом подреберье, отмечается иррадиация в область правой лопатки, за грудину и в правое плечо. Щёлочи могут ослаблять боли, возникающие после еды.
Характерны болезненность при пальпации жёлчного пузыря и положительный симптом Мэрфи.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 501 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|