АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Симптоматическая терапия включает постельный режим, внутривенные инфузии жидкостей, щадя­щую диету, обезболивание петидином (демеролом) и введение

Прочитайте:
  1. D. Лечение субклинического гипотиреоза
  2. II. Медикаментозное лечение
  3. II.Лечение больных с многоузловым зобом
  4. IX. Лечение и его обоснование.
  5. V Лечение амебиаза
  6. V Лечение амебиаза
  7. V. Реабилитационное лечение.
  8. X. ЛЕЧЕНИЕ.
  9. XIV. ИНФОРМИРОВАНИЕ БОЛЬНОГО О ПРЕДСТОЯЩЕЙ ОПЕРАЦИИ И ПОЛУЧЕНИЕ СОГЛАСИЯ НА ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
  10. XIV. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ.

 

Симптоматическая терапия включает постельный режим, внутривенные инфузии жидкостей, щадя­щую диету, обезболивание петидином (демеролом) и введение скополамина.

 

Антибиотики

 

Антибиотики вводят с целью лечения септице­мии, профилактики перитонита и эмпиемы жёлч­ного пузыря. В первые 24 ч заболевания посев со­держимого жёлчного пузыря даёт рост микрофло­ры у 30% больных, после 72 ч — у 80%.

Чаще других высеваются Escherichia coli. Strepto­coccus faecalis и Klebsiella spp. или их сочетания. Мож­но обнаружить анаэробы, например Bacteroides spp. и Clostridia spp., которые обычно сосуществуют с аэробами.

Антибиотики должны быть эффективны в отно­шении кишечной микрофлоры, типичной для ин­фекций жёлчных путей. Выбор препарата зависит от клинической картины. При стабильном состоя­нии больного с болями и небольшими подъёмами температуры обычно достаточно ампициллина или цефалоспорина. При тяжёлой септицемии лучше комбинировать аминогликозиды (гентамицин или нетилмицин) и уреидопенициллин (азлоциллин или пиперациллин) и метронидазол. Эти препараты назначают в первую очередь при лечении септи­цемии. Они могут проникать в ткани жёлчных пу­тей, что, однако, не гарантирует стерильности жёлчного пузыря. Сепсис может рецидивировать.

 

Хирургическое лечение

 

При ранней холецистэктомии летальность, сто­имость лечения и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, отложенной на 6—8 нед для проведения консервативной терапии. При хо­лецистэктомии, выполненной в первые 3 сут забо­левания, летальность составляет 0,5%. В половине случаев приступ острого холецистита разрешается без операции, тем не менее 20% больных, пере­нёсших его, впоследствии будут госпитализирова­ны снова и некоторым из них потребуется сроч­ная операция. Риск экстренной холецистэктомии выше, чем плановой, особенно у больных старше 75 лет [28] и больных сахарным диабетом. В этих случаях предпочтительнее плановая операция при возникновении первых симптомов желчнокамен­ной болезни [66].

Приблизительно у 10% больных острый холеци­стит сочетается с холедохолитиазом, что проявля­ется желтухой, потемнением мочи и обесцвечива­нием кала, лихорадкой, повышением уровня би­лирубина в сыворотке и активности ЩФ. На операции находят расширение пузырного и обще­го жёлчного протоков, в которых иногда удаётся пропальпировать камни [59]. В таких случаях по­казана ревизия общего жёлчного протока, которая не всегда возможна, так как воспаление в области ворот печени не позволяет его идентифицировать и выделить.

 

Чрескожная холецистостомия

 

Чрескожная холецистостомия является безопас­ной и эффективной альтернативой традиционной операции при тяжёлом состоянии больного. Она особенно показана пожилым больным с осложне­ниями острого холецистита [188]. Операция про­изводится под контролем УЗИ или рентгеноско­пии после контрастирования жёлчного пузыря через тонкую иглу. Введённый катетер можно ис­пользовать для однократной эвакуации содержи­мого жёлчного пузыря (жёлчь или гной) или его длительного дренирования [189]. Жёлчь или гной отправляют на микробиологическое исследование и продолжают интенсивную терапию антибиоти­ками. Обычно наступает быстрое обратное разви­тие симптомов, что позволяет лучше подготовить больного к плановой операции. У неоперабельно­го больного катетер можно удалить по выздоров­лении, которое на фоне консервативной терапии часто бывает полным [188].

 

Эмпиема жёлчного пузыря

 

Присоединение инфекции на фоне сохраняю­щейся обтурации пузырного протока может при­вести к эмпиеме жёлчного пузыря. Иногда эмпие­мой осложняется эндоскопическая папиллосфинк­теротомия, особенно если в протоке остаются камни [34].

Симптомы соответствуют картине внутрибрюшно­го абсцесса (лихорадка, напряжение мышц передней брюшной стенки, боль), но у больных старческого возраста они могут быть смазанными [41].

Хирургическое лечение в сочетании с антибио­тиками сопровождается высоким процентом пос­леоперационных септических осложнений [180]. Эффективным альтернативным методом служит чрескожная холецистостомия.

 

Перфорация жёлчного пузыря

 

Острый калькулезный холецистит может приве­сти к трансмуральному некрозу стенки жёлчного пузыря и его перфорации. Перфорация происхо­дит за счёт давления камня на некротизирован­ную стенку либо разрыва дилатированных инфи­цированных синусов Рокитанского—Ашоффа.

Обычно разрыв происходит по дну — наименее васкуляризированной области жёлчного пузыря. Прорыв содержимого жёлчного пузыря в свобод­ную брюшную полость наблюдается редко, обычно формируются спайки с прилежащими органами и абсцессы. Прорыв в прилегающий к жёлчному пу­зырю полый орган заканчивается образованием внутренней жёлчной фистулы.

Симптомы перфорации включают тошноту, рвоту и боль в правом верхнем квадранте живота. В по­ловине случаев в этой области определяется паль­пируемое образование, с такой же частотой встре­чается лихорадка. Осложнение часто остаётся не­распознанным. КТ и УЗИ помогают выявить жидкость в брюшной полости, абсцессы и конк­ременты.

Выделяют три клинических варианта перфора­ции жёлчного пузыря [151].

1. Острая перфорация с жёлчным перитонитом. В большинстве случаев указания в анамнезе на желчнокаменную болезнь отсутствуют. Сопутству­ющие состояния — сосудистая недостаточность или иммунодефицит (атеросклероз, сахарный диа­бет, коллагенозы, использование кортикостерои­дов или декомпенсированный цирроз печени). Следует в первую очередь исключить этот диагноз у иммунокомпрометированных больных (например, у больных СПИДом) с острым животом. Прогноз плохой, смертность составляет около 30%. Лече­ние включает большие дозы антибиотиков, инфу­зионную терапию, традиционное или чрескожное удаление/дренирование гангренозного жёлчного пузыря, дренирование абсцессов.

2. Подострая перфорация с околопузырным абс­цессом. В анамнезе отмечается желчнокаменная болезнь, клиническая картина промежуточная меж­ду вариантами 1 и 3.

3. Хроническая перфорация с образованием пузырно-кишечного свища, например с ободочной кишкой.

 

Газовый холецистит

 

Термином «газовый холецистит» обозначают инфицирование жёлчного пузыря газообразующи­ми микроорганизмами Е. coli, Cl. welchii или анаэ­робными стрептококками после окклюзии пузыр­ного протока или пузырной артерии [115].

Газовый холецистит обычно встречается у муж­чин, страдающих сахарным диабетом, и проявля­ется картиной тяжёлого острого холецистита с ток­семией, иногда обнаруживается пальпируемое об­разование в брюшной полости.

Рентгенография. На обзорных рентгенограммах брюшной полости виден резко очерченный жёлч­ный пузырь грушевидной формы. В отдельных слу­чаях газ не только заполняет полость жёлчного пу­зыря, но и инфильтрирует его стенку и окружаю­щие ткани, не проникая в блокированный пузырный проток. В положении обследуемого стоя внутри жёлчного пузыря отмечается уровень жидкости, что нехарактерно для внутреннего жёлчного свища.

На КТ также можно определить наличие газа. УЗИ менее показательно [60].

Лечение. Большие дозы антибиотиков, традици­онная или чрескожная холецистостомия.

 

Хронический калькулезный холецистит

 

Хронический калькулезный холецистит являет­ся самым распространённым заболеванием жёлч­ного пузыря и характеризуется почти постоянным сочетанием хронического холецистита и камней.

Этим объясняется полное совпадение этиоло­гических факторов при хроническом калькулез­ном холецистите и образовании жёлчных камней. Хроническому воспалению может предшествовать острый холецистит, но обычно оно развивается исподволь.

 

Патоморфология

 

Обычно жёлчный пузырь уменьшен в размерах, его стенки утолщены, иногда кальцифицированы, в просвете содержится мутная жёлчь со сгустками, называемая жёлчной замазкой. Камни неплотно располагаются в стенке пузыря или ячейках из разросшейся фиброзной ткани, один из них обыч­но ущемлён в шейке. Слизистая оболочка изъязв­лена и рубцово изменена, гистологически отмеча­ются утолщение и застойное полнокровие стенки с лимфатической инфильтрацией. Иногда слизис­тая оболочка разрушена полностью.

 

Клинические проявления

 

Из-за отсутствия специфических симптомов за­болевание трудно диагностировать. В пользу хро­нического холецистита свидетельствуют семейный анамнез желчнокаменной болезни, перенесённые эпизоды желтухи, многократные роды и ожире­ние. Иногда на хронический холецистит указыва­ют эпизоды острого холецистита или приступы жёлчной колики.

Характерны вздутие живота и неприятные ощу­щения в эпигастральной области, которые часто связаны с приёмом жирной пищи и уменьшаются после отрыжки. Многие больные жалуются на тош­ноту, но при отсутствии холедохолитиаза рвота возникает редко. Помимо постоянных ноющих болей в правом подреберье, отмечается иррадиа­ция в область правой лопатки, за грудину и в пра­вое плечо. Щёлочи могут ослаблять боли, возни­кающие после еды.

Характерны болезненность при пальпации жёлч­ного пузыря и положительный симптом Мэрфи.

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 501 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)