Глава 3. БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ
Считают, что пункционную биопсию печени впервые выполнил в 1883 г. Эрлих в Германии (табл. 3-1) для изучения содержания гликогена в печени при сахарном диабете [14], а затем в 1895 г. Лукателло в Италии для диагностики амёбного абсцесса печени.
Результаты серийных биопсий с целью диагностики цирроза и опухолей печени впервые опубликованы в 1907 г. Шупфером во Франции [42]. Однако метод не получил распространения вплоть до 30-х годов, когда Хьюар и соавт, во Франции [22] и Барон в США [3] стали применять биопсию печени с общедиагностическими целями. Во время второй мировой войны количество биопсий печени резко возросло; биопсия печени широко использовалась для изучения вирусного гепатита с благоприятным течением, который поражал армии воюющих сторон [23, 43].
В настоящее время почти каждый молодой врач в течение учебного курса под наблюдением опытных специалистов осваивает технику пункционной биопсии печени. Претерпели изменения показания к биопсии, её техника, улучшилось распознавание осложнений и снизился связанный с нею риск. Интерпретация данных биопсии является важной составной частью обучения патологоанатома.
Отбор и подготовка больного
Для выполнения биопсии печени больных обычно госпитализируют. Биопсию в амбулаторных условиях про из водят толь ко при отсутствии желтухи или таких признаков декомпенсации, как асцит или энцефалопатия. Не следует производить биопсию амбулаторно больным с циррозом или опухолями печени [38]. Амбулаторную биопсию прежде всего назначают исходя из желания больного и для уменьшения её стоимости. Согласно рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации, врачам самим следует решать вопрос, производить биопсию в амбулаторных или стационарных условиях, и на это решение не должны влиять интересы страховых компаний [24].
Протромбиновое время после внутримышечного введения 10 мг витамина К не должно превышать контрольное время более чем на 3 с. Количество тромбоцитов должно быть выше 80•109/л.
При тромбоцитопении риск кровотечения зависит в большей степени от функционального состояния тромбоцитов, чем от их количества. У больного с гиперспленизмом и количеством тромбоцитов менее 60•109/л вероятность кровотечения меньше, чем у больного с лейкозом с тем же количеством тромбоцитов. Это обстоятельство особенно следует учитывать у больных с заболеваниями крови или после трансплантации органов при уточнении влияния на печень цитостатической терапии, вирусов, других инфекционных агентов, болезни «трансплантат против хозяина». У таких больных биопсия считается безопасной, если с помощью трансфузий тромбоцитов можно увеличить их количество более чем до 60•109/л. Повышенного внимания также требуют больные после алкогольного эксцесса, у которых могут наблюдаться уменьшение количества тромбоцитов, их
Таблица 3-1. Исторические сведения о биопсии печени [44]
Авторы
| Год
| Страна
| Цель
| Эрлих
|
| Германия
| Изучение гликогена печени
| Лукателло
|
| Италия
| Диагностика амсбного абсцесса печени
| Шупфср
|
| Франция
| Диагностика цирроза печени
| Хьюар и соавт.
|
| Франция
| Общсдиагностичсская
| Барон
|
| США
| Общсдиагностическая
| Ивсрссн и Рохолм
|
| Дания
| Диагностика гепатита
| Аксснфсльд и Брасс
|
| Германия
| Диагностика гепатита
| Дибль и соавт.
|
| Великобритания
| Диагностика гепатита
|
дисфункция, особенно при приёме ацетилсалициловой кислоты. Время кровотечения у них может достигать 25 мин при количестве тромбоцитов 100•109/л и увеличении протромбинового времени только на 3 с по сравнению с контрольным показателем.
Необходимо знать группу крови больного и всегда быть готовым к переливанию крови.
Биопсия печени не рекомендуется при напряжённом асците, так как получить образец ткани печени не удаётся.
Из 155 биопсий, выполненных у больных с гемофилией, 12,5% осложнились выраженным кровотечением [1]. Биопсию печени при гемофилии А не следует выполнять, если нет жизненных показаний и удаётся повысить уровень фактора VIII примерно до 50% и удержать его по крайней мере в течение 48 ч.
Часто наблюдаются вариации анатомического строения и размеров печени. При небольшой печени игла может не достигнуть органа, при нарушении анатомических соотношений возможна пункция жёлчного пузыря или крупных кровеносных сосудов в воротах печени. По возможности перед биопсией следует проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) для уточнения размеров печени, расположения жёлчного пузыря и анатомических отклонений [11].
Техника биопсии
Игла Менгини позволяет получить ткань печени путём аспирации (рис. 3-1) [33]. Используется также игла «Trucut», которая является модификацией устаревшей иглы Сильвермана. Её применение особенно ценно при циррозе печени [9]. При биопсии по Менгини фрагментация столбика ткани более выражена, однако процедура осуществляется легче и быстрее. Количество осложнений меньше, чем при биопсии иглой «Trucut» [38].
Рис. 3-1. Продольный срез иглы Менгини для биопсии печени. Внутри ствола иглы имеется стержень [33].
Биопсия иглой Менгини «за одну секунду» (см. рис. 3-1). Используют иглу диаметром 1,4 мм. В педиатрической практике применяют укороченную иглу. Игла имеет косой и слегка выпуклый кнаружи срез, снабжена стержнем, располагающимся внутри ствола, предотвращающим чрезмерно быструю аспирацию ткани печени в шприц, её фрагментацию или разрушение.
В шприц набирают стерильный раствор (3 мл), иглу после анестезии кожи вводят в межреберье, не проходя его полностью. Частью раствора (2 мл) очищают иглу от фрагментов кожи. Затем оттягивают поршень шприца, создавая постоянную аспирацию. Это медленный этап процедуры. При задержке дыхания больного на выдохе иглу, расположенную перпендикулярно поверхности кожи, быстрым движением вводят в печень и выводят. Это быстрый этап процедуры. Кончик иглы помещают на стерильную фильтровальную бумагу, оставшимся раствором осторожно вымывают на неё столбик ткани и переносят в фиксирующий раствор.
Премедикацию перед биопсией не проводят, так как она может повлиять на контакт с больным. Однако обезболивание после процедуры в некоторых случаях необходимо.
Межрёберный доступ используют наиболее часто [44]. Неудачи наблюдаются редко, необходима тщательная оценка размеров печени путём лёгкой перкуссии. Проводят предварительное УЗИ или компьютерную томографию (КТ). Фиброзно-изменённая печень малых размеров — противопоказание к биопсии. После местного обезболивания иглу вводят в восьмом или девятом межреберье по средней подмышечной линии при спокойном дыхании больного на выдохе. Иглу направляют слегка назад и краниально для того, чтобы избежать пункции жёлчного пузыря. При наличии пальпируемого образования в эпигастральной области или поражении левой доли печени (по данным инструментальных исследований) используют передний доступ.
Трансьюгулярная биопсия печени. Специальную иглу «Trucut» помещают в катетер, который проводят через ярёмную вену в печёночную вену. Затем иглу вводят в ткань печени, прокалывая стенку печёночной вены (рис. 3-2).
Данная техника биопсии показана при нарушениях свертывания крови, массивном асците, малых размерах печени или отсутствии контакта с больным, а также при фульминантной печёночной недостаточности для определения прогноза и необходимости трансплантации печени [12, 30]. Преимущество метода состоит в возможности одновременного измерения свободного венозного
Рис. 3-2. Трансъюгулярная биопсия печени. Катетер находится в печёночной вене, и контрастное вещество вводится для установления места нахождения катетера. Биопсия производится иглой «Trucut» (указана стрелкой).
давления и давления заклинивания в печёночных венах. Процедура может быть проведена, если попытки чрескожной биопсии оказались неудачными (табл. 3-2).
У больных с фиброзом или циррозом печени достаточный для исследования объём ткани получают в 81—97% случаев [28, 30]. Частота осложнений колеблется от 0 до 20%. Смертность крайне низка, однако перфорация капсулы печени может оказаться смертельной [28]. По сравнению с чрескожной биопсией Трансъюгулярная биопсия печени является более дорогим и технически сложным исследованием. Хотя обычно биопсия проходит успешно, иногда фрагменты ткани печени оказываются очень маленькими.
Прицельная биопсия. Очаг поражения распознают с помощью визуализационных методов исследования — УЗИ, КТ, ангиографии (рис. 3-3) — и пунктируют её иглой «Trucut» (после оценки свёртывания крови и при отсутствии противопоказаний). У больных с нарушениями свёртывания крови после извлечения из канюли иглы со столбиком ткани с целью пломбировки пункционного канала вводят желатиновую пену [50], что позволяет предотвратить значительное кровотечение. С помощью прицельной биопсии печени чаще удаётся получить более высокий процент положительных результатов, чем при слепой чрескожной биопсии. Точность диагностики хронических заболеваний печени по результатам этих двух видов биопсии составляет 95 и 81% соответственно..
Таблица 3-2. Показания к трансъюгулярной биопсии печени
Нарушения свёртывания крови
Фульминантная печёночная недостаточность перед трансплантацией печени
Массивный асцит Небольшие размеры печени
Измерение давления заклинивания в печёночных венах
Отсутствие контакта с больным
В устройстве для биопсии Biopty gun, управляемом одной рукой, используется модифицированная игла «Trucut» №14 или 18 (рис. 3-4 и 3-5). Устройство приводится в действие быстрым и мощным пружинным механизмом, позволяет точно установить иглу, процедура при этом менее болезненна, чем при биопсии обычной иглой. Особенно ценно применение этого устройства при очаговых поражениях [48].
Прицельная биопсия тонкой иглой. Использование иглы, соответствующей №22 swg (0,7 мм), повышает безопасность биопсии. Её применение особенно показано для диагностики очаговых поражений печени, хотя она не всегда информативна [5, 7|. Биопсия тонкой иглой неприменима для диагностики диффузных заболеваний печени, в частности хронического гепатита и цирроза.
Биопсию печени с помощью иглы Surecut (0,66 мм) выполняют при противопоказаниях к использованию иглы Менгини. Риск осложнений минимален даже при пункции гидатидной кисты или гемангиомы [27].
Цитологическое исследование аспирата выполняют для установления типа опухоли [17].
Наблюдение после биопсии. Кровотечение наиболее вероятно в первые 3—4 ч после биопсии [25]. Пульс и артериальное давление регистрируют каждые 15 мин в течение 1-го часа и каждые 30 мин в течение следующих 2 ч.
У госпитализированных больных продолжают контролировать пульс в течение 24 ч, врач осматривает больного через 4 и 8 ч после биопсии. Необходимо очень тщательное наблюдение за больным. Важно соблюдение постельного режима в течение 24 ч.
Амбулаторные больные поступают для биопсии в палату однодневного наблюдения в 9 ч утра. Биопсию выполняют не позднее 1 1 ч утра. Пульс и артериальное давление регистрируют таким же образом, как у госпитализированных больных. Пациент должен лежать до 16ч, его осматривают в
Рис. 3-3. Компьютерная томограмма 45-летнего мужчины с циррозом печени, обусловленным HBV. Чётко видны неровность контуров печени и спленомегалия. Прицельная биопсия подозреваемой опухоли в левой доле печени позволила диагностировать гепатоцеллюлярную карциному.
Рис. 3-4. Устройство Biopty gun.
Рис. 3-5. Игла «Trucut» имеет внешнюю канюлю и располагающуюся в ней режущую иглу. Вначале вводят в ткань иглу, а затем иссекают образец для исследования.
16 ч 30 мин и в 17 ч отпускают домой на машине с сопровождающим. При этом необходимо, чтобы больной жил недалеко от больницы (не более 30 мин езды), не оставался один дома и имел телефон. Обычно амбулаторную биопсию выполняют при подозрении на хронический гепатит, цирроз, алкогольное поражение печени.
Во время пункции больной может испытывать дискомфорт в эпигастральной области. После биопсии возможно возникновение слабой боли в правом боку, продолжающейся на протяжении примерно 24 ч; боли могут иррадиировать в правое плечо.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 795 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|