АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 3. БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ

Прочитайте:
  1. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  2. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  3. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  4. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  5. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  6. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  7. E. образование в поврежденной печени эндогенных канцерогенов
  8. E. торможение глюконеогенеза и кетогенеза в печени
  9. II. Учебно-материальное обеспечение
  10. III. Обеспечение безопасности пациента при проведении иммунизации

 

 

Считают, что пункционную биопсию печени впер­вые выполнил в 1883 г. Эрлих в Германии (табл. 3-1) для изучения содержания гликогена в печени при сахарном диабете [14], а затем в 1895 г. Лукателло в Италии для диагностики амёбного абсцесса печени.

Результаты серийных биопсий с целью диагнос­тики цирроза и опухолей печени впервые опубли­кованы в 1907 г. Шупфером во Франции [42]. Од­нако метод не получил распространения вплоть до 30-х годов, когда Хьюар и соавт, во Франции [22] и Барон в США [3] стали применять биопсию пе­чени с общедиагностическими целями. Во время второй мировой войны количество биопсий пече­ни резко возросло; биопсия печени широко ис­пользовалась для изучения вирусного гепатита с благоприятным течением, который поражал армии воюющих сторон [23, 43].

В настоящее время почти каждый молодой врач в течение учебного курса под наблюдением опыт­ных специалистов осваивает технику пункционной биопсии печени. Претерпели изменения показания к биопсии, её техника, улучшилось распознавание осложнений и снизился связанный с нею риск. Ин­терпретация данных биопсии является важной со­ставной частью обучения патологоанатома.

 

Отбор и подготовка больного

 

Для выполнения биопсии печени больных обыч­но госпитализируют. Биопсию в амбулаторных ус­ловиях про из водят толь ко при отсутствии желтухи или таких признаков декомпенсации, как асцит или энцефалопатия. Не следует производить биопсию амбулаторно больным с циррозом или опухолями печени [38]. Амбулаторную биопсию прежде всего назначают исходя из желания больного и для уменьшения её стоимости. Согласно рекоменда­циям Американской гастроэнтерологической ас­социации, врачам самим следует решать вопрос, производить биопсию в амбулаторных или стаци­онарных условиях, и на это решение не должны влиять интересы страховых компаний [24].

Протромбиновое время после внутримышечного введения 10 мг витамина К не должно превышать контрольное время более чем на 3 с. Количество тромбоцитов должно быть выше 80•109/л.

При тромбоцитопении риск кровотечения зави­сит в большей степени от функционального со­стояния тромбоцитов, чем от их количества. У боль­ного с гиперспленизмом и количеством тромбо­цитов менее 60•109/л вероятность кровотечения меньше, чем у больного с лейкозом с тем же коли­чеством тромбоцитов. Это обстоятельство особен­но следует учитывать у больных с заболеваниями крови или после трансплантации органов при уточ­нении влияния на печень цитостатической тера­пии, вирусов, других инфекционных агентов, бо­лезни «трансплантат против хозяина». У таких больных биопсия считается безопасной, если с помощью трансфузий тромбоцитов можно увели­чить их количество более чем до 60•109/л. Повы­шенного внимания также требуют больные после алкогольного эксцесса, у которых могут наблюдать­ся уменьшение количества тромбоцитов, их

 

Таблица 3-1. Исторические сведения о биопсии печени [44]

 

Авторы Год Страна Цель
Эрлих   Германия Изучение гликогена печени
Лукателло   Италия Диагностика амсбного абсцесса печени
Шупфср   Франция Диагностика цирроза печени
Хьюар и соавт.   Франция Общсдиагностичсская
Барон   США Общсдиагностическая
Ивсрссн и Рохолм   Дания Диагностика гепатита
Аксснфсльд и Брасс   Германия Диагностика гепатита
Дибль и соавт.   Великобритания Диагностика гепатита

 

дисфункция, особенно при приёме ацетилсали­циловой кислоты. Время кровотечения у них мо­жет достигать 25 мин при количестве тромбоци­тов 100•109/л и увеличении протромбинового вре­мени только на 3 с по сравнению с контрольным показателем.

Необходимо знать группу крови больного и все­гда быть готовым к переливанию крови.

Биопсия печени не рекомендуется при напря­жённом асците, так как получить образец ткани печени не удаётся.

Из 155 биопсий, выполненных у больных с гемо­филией, 12,5% осложнились выраженным кровоте­чением [1]. Биопсию печени при гемофилии А не следует выполнять, если нет жизненных показа­ний и удаётся повысить уровень фактора VIII при­мерно до 50% и удержать его по крайней мере в течение 48 ч.

Часто наблюдаются вариации анатомического строения и размеров печени. При небольшой пе­чени игла может не достигнуть органа, при нару­шении анатомических соотношений возможна пункция жёлчного пузыря или крупных кровенос­ных сосудов в воротах печени. По возможности перед биопсией следует проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) для уточнения размеров пе­чени, расположения жёлчного пузыря и анатоми­ческих отклонений [11].

 

Техника биопсии

 

Игла Менгини позволяет получить ткань пече­ни путём аспирации (рис. 3-1) [33]. Используется также игла «Trucut», которая является модифика­цией устаревшей иглы Сильвермана. Её примене­ние особенно ценно при циррозе печени [9]. При биопсии по Менгини фрагментация столбика тка­ни более выражена, однако процедура осуществ­ляется легче и быстрее. Количество осложнений меньше, чем при биопсии иглой «Trucut» [38].

 

 

Рис. 3-1. Продольный срез иглы Менгини для биопсии пече­ни. Внутри ствола иглы имеется стержень [33].

 

 

Биопсия иглой Менгини «за одну секунду» (см. рис. 3-1). Используют иглу диаметром 1,4 мм. В педиатрической практике применяют укороченную иглу. Игла имеет косой и слегка выпуклый кнару­жи срез, снабжена стержнем, располагающимся внутри ствола, предотвращающим чрезмерно быс­трую аспирацию ткани печени в шприц, её фраг­ментацию или разрушение.

В шприц набирают стерильный раствор (3 мл), иглу после анестезии кожи вводят в межреберье, не проходя его полностью. Частью раствора (2 мл) очищают иглу от фрагментов кожи. Затем оття­гивают поршень шприца, создавая постоянную ас­пирацию. Это медленный этап процедуры. При задержке дыхания больного на выдохе иглу, рас­положенную перпендикулярно поверхности кожи, быстрым движением вводят в печень и выводят. Это быстрый этап процедуры. Кончик иглы по­мещают на стерильную фильтровальную бумагу, оставшимся раствором осторожно вымывают на неё столбик ткани и переносят в фиксирующий раствор.

Премедикацию перед биопсией не проводят, так как она может повлиять на контакт с больным. Однако обезболивание после процедуры в некото­рых случаях необходимо.

Межрёберный доступ используют наиболее час­то [44]. Неудачи наблюдаются редко, необходима тщательная оценка размеров печени путём лёгкой перкуссии. Проводят предварительное УЗИ или компьютерную томографию (КТ). Фиброзно-изменённая печень малых размеров — противопоказа­ние к биопсии. После местного обезболивания иглу вводят в восьмом или девятом межреберье по средней подмышечной линии при спокойном дыхании больного на выдохе. Иглу направляют слегка назад и краниально для того, чтобы избе­жать пункции жёлчного пузыря. При наличии пальпируемого образования в эпигастральной об­ласти или поражении левой доли печени (по дан­ным инструментальных исследований) использу­ют передний доступ.

Трансьюгулярная биопсия печени. Специальную иглу «Trucut» помещают в катетер, который про­водят через ярёмную вену в печёночную вену. За­тем иглу вводят в ткань печени, прокалывая стен­ку печёночной вены (рис. 3-2).

Данная техника биопсии показана при наруше­ниях свертывания крови, массивном асците, ма­лых размерах печени или отсутствии контакта с больным, а также при фульминантной печёноч­ной недостаточности для определения прогноза и необходимости трансплантации печени [12, 30]. Преимущество метода состоит в возможности од­новременного измерения свободного венозного

 

 

Рис. 3-2. Трансъюгулярная биопсия печени. Катетер нахо­дится в печёночной вене, и контрастное вещество вводится для установления места нахождения катетера. Биопсия про­изводится иглой «Trucut» (указана стрелкой).

 

давления и давления заклинивания в печёночных венах. Процедура может быть проведена, если по­пытки чрескожной биопсии оказались неудачны­ми (табл. 3-2).

У больных с фиброзом или циррозом печени достаточный для исследования объём ткани полу­чают в 81—97% случаев [28, 30]. Частота осложне­ний колеблется от 0 до 20%. Смертность крайне низка, однако перфорация капсулы печени может оказаться смертельной [28]. По сравнению с чрес­кожной биопсией Трансъюгулярная биопсия пече­ни является более дорогим и технически сложным исследованием. Хотя обычно биопсия проходит успешно, иногда фрагменты ткани печени оказы­ваются очень маленькими.

Прицельная биопсия. Очаг поражения распознают с помощью визуализационных методов исследования — УЗИ, КТ, ангиографии (рис. 3-3) — и пун­ктируют её иглой «Trucut» (после оценки свёрты­вания крови и при отсутствии противопоказаний). У больных с нарушениями свёртывания крови пос­ле извлечения из канюли иглы со столбиком тка­ни с целью пломбировки пункционного канала вводят желатиновую пену [50], что позволяет пред­отвратить значительное кровотечение. С помощью прицельной биопсии печени чаще удаётся полу­чить более высокий процент положительных ре­зультатов, чем при слепой чрескожной биопсии. Точность диагностики хронических заболеваний печени по результатам этих двух видов биопсии составляет 95 и 81% соответственно..

 

Таблица 3-2. Показания к трансъюгулярной био­псии печени

 

Нарушения свёртывания крови

Фульминантная печёночная недостаточность перед трансплантацией печени

Массивный асцит Небольшие размеры печени

Измерение давления заклинивания в печёночных ве­нах

Отсутствие контакта с больным

 

 

В устройстве для биопсии Biopty gun, управляе­мом одной рукой, используется модифицирован­ная игла «Trucut» №14 или 18 (рис. 3-4 и 3-5). Уст­ройство приводится в действие быстрым и мощ­ным пружинным механизмом, позволяет точно установить иглу, процедура при этом менее болез­ненна, чем при биопсии обычной иглой. Особен­но ценно применение этого устройства при очаго­вых поражениях [48].

Прицельная биопсия тонкой иглой. Использова­ние иглы, соответствующей №22 swg (0,7 мм), по­вышает безопасность биопсии. Её применение осо­бенно показано для диагностики очаговых пора­жений печени, хотя она не всегда информативна [5, 7|. Биопсия тонкой иглой неприменима для диагностики диффузных заболеваний печени, в частности хронического гепатита и цирроза.

Биопсию печени с помощью иглы Surecut (0,66 мм) выполняют при противопоказаниях к использова­нию иглы Менгини. Риск осложнений минимален даже при пункции гидатидной кисты или геман­гиомы [27].

Цитологическое исследование аспирата выпол­няют для установления типа опухоли [17].

Наблюдение после биопсии. Кровотечение наибо­лее вероятно в первые 3—4 ч после биопсии [25]. Пульс и артериальное давление регистрируют каж­дые 15 мин в течение 1-го часа и каждые 30 мин в течение следующих 2 ч.

У госпитализированных больных продолжают контролировать пульс в течение 24 ч, врач осмат­ривает больного через 4 и 8 ч после биопсии. Не­обходимо очень тщательное наблюдение за боль­ным. Важно соблюдение постельного режима в течение 24 ч.

Амбулаторные больные поступают для биопсии в палату однодневного наблюдения в 9 ч утра. Био­псию выполняют не позднее 1 1 ч утра. Пульс и артериальное давление регистрируют таким же об­разом, как у госпитализированных больных. Па­циент должен лежать до 16ч, его осматривают в

 

 

Рис. 3-3. Компьютерная томограмма 45-лет­него мужчины с циррозом печени, обуслов­ленным HBV. Чётко видны неровность контуров печени и спленомегалия. При­цельная биопсия подозреваемой опухоли в левой доле печени позволила диагнос­тировать гепатоцеллюлярную карциному.

 

 

 

Рис. 3-4. Устройство Biopty gun.

 

 

 

Рис. 3-5. Игла «Trucut» имеет внешнюю канюлю и располагающуюся в ней режу­щую иглу. Вначале вводят в ткань иглу, а затем иссекают образец для исследования.

 

 

16 ч 30 мин и в 17 ч отпускают домой на машине с сопровождающим. При этом необходимо, чтобы больной жил недалеко от больницы (не более 30 мин езды), не оставался один дома и имел теле­фон. Обычно амбулаторную биопсию выполняют при подозрении на хронический гепатит, цирроз, алкогольное поражение печени.

Во время пункции больной может испытывать дискомфорт в эпигастральной области. После био­псии возможно возникновение слабой боли в пра­вом боку, продолжающейся на протяжении пример­но 24 ч; боли могут иррадиировать в правое плечо.

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 795 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.008 сек.)